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Aménagement du territoire et établissement de santé

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Malgré un système de soins sans cesse amélioré, la France ne parvient pas à réduire les disparités devant la santé qui existent sur son territoire.
Le Conseil économique et social suggère des pistes pour mieux répondre aux besoins : développement des réseaux et des alternatives à l'hospitalisation, redéfinition du partage des tâches entre professions médicales et paramédicales, présence minimum des médecins dans certaines zones. Enfin, pour un meilleur pilotage du système, il recommande une gestion unifiée au niveau régional par des structures associant mieux l'ensemble des intervenants. Source : Conseil économique et social

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Publié le 01 juin 2005
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Langue Français
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RÉPUBLIQUEFRANÇAISE AVIS ETRAPPORTS DU CONSEILECONOMIQUE ETSOCIAL
MÉNAGEMENT DU TERRITOIRE ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
2004 Rapport présenté par M. Michel Picard
Année 2004. - N°14
NOR : C.E.S. X000030414V
MANDATURE 1999-2004
Séance des 25 et 26 mai 2004
Jeudi 3 juin 2004
AMÉNAGEMENT DU TERRITOIRE ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
Avis du Conseil économique et social sur le rapport présenté par M. Michel Picard au nom de la section des économies régionales et de l'aménagement du territoire
(Question dont le Conseil économique et social a été saisi par décision de son bureau en date du 29 avril 2003 en application de l'article 3 de l'ordonnance n° 58-1360 du 29 décembre 1958 modifié portant loi organique relative au Conseil économique et social)
III
SOMMAIRE
Pages
AVIS adopté par le Conseil économique et social au cours de sa séance du mercredi 26 mai 2004 .......... I - 1
Première partie - Texte adopté le 26 mai 2004 ............ 3
I - LES ENJEUX DE L’AMÉNAGEMENT DU TERRITOIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ ......................................................................6
A - DES ENJEUX AVANT TOUT SANITAIRES ...................................6 1. Les établissements et le système de santé.........................................6 2. Mieux prendre en compte les besoins réels de santé ........................8 3. Réduire les fortes inégalités épidémiologiques qui persistent ..........9 4. Mieux répartir l’offre de soins sur le territoire ...............................11
B - DES ENJEUX ECONOMIQUES, SOCIAUX ET POLITIQUES TOUT AUSSI IMPORTANTS ..........................................................15 1. Les enjeux locaux ...........................................................................15 2. Les enjeux en termes de régionalisation des politiques de santé ....17 3. Les enjeux en termes de démocratisation des politiques de santé ..17
II - LES PROPOSITIONS ..........................................................................18
A - DES TERRITOIRES DE SANTÉ ADAPTÉS AUX BESOINS DE LA POPULATION.............................................................................18 1. Faire correspondre à chaque niveau de territoire un niveau de soins et améliorer l’efficacité des réseaux de soins........................19 2. Poursuivre la revalorisation du rôle de l’hôpital local et développer les alternatives à l’ hospitalisation complète ................21 3. Développer la télémédecine par étapes...........................................23 4. Aménager la tarification à l’activité afin de tenir compte des inégalités interrégionales en matière de santé ................................24 5. Transformer les observatoires régionaux de santé en agences indépendantes.................................................................................24 6. Renforcer le rôle de l’Observatoire national de la démographie et de l’évolution des métiers ..........................................................25
B - UNE MEILLEURE RÉPARTITION ET COLLABORATION DES ACTEURS DE SANTÉ .............................................................26 1. Favoriser la collaboration entre médecins d’une part et entre médecins et professions paramédicales d’autre part ......................26 2. Favoriser la création de maisons de santé communales ou intercommunales ............................................................................27
IV
3. Mieux réguler l’installation des praticiens hospitaliers ..................28 4. Mettre à disposition des professionnels de santé des moyens différenciés selon les zones géographiques....................................29 5. Favoriser une présence minimum de médecins dans une zone géographique donnée en concertation avec les professionnels de santé ...............................................................................................30 6. Lier le conventionnement à une condition de localisation géographique..................................................................................30
C - LA CRÉATION D’AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ : VERS UN MEILLEUR PILOTAGE DU SYSTÈME DE SANTÉ ? ............................................................................................31 1. Une décentralisation complète de la politique de la santé difficile à mettre en œuvre .............................................................31 2. L évolution des ARH vers des ARS est davantage souhaitable .....32
Deuxième partie - Déclaration des groupes ............... 37
ANNEXE A L’AVIS..........................................................................................61 SCRUTIN............................................................................................................61
RAPPORT présenté au nom de la section des économies régionales et de l’aménagement du territoire par M. Michel Picard, rapporteur ......... II - 1
INTRODUCTION ...............................................................................................5
CHAPITRE I - LE BILAN DE LA MODERNISATION DES OUTILS DE PLANIFICATION ET DE PILOTAGE DE L’OFFRE DE SOINS DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ...................11
I - LA PLANIFICATION SANITAIRE, INTRODUITE EN 1970, S’EST PROGRESSIVEMENT MODERNISÉE ...........................11
A - LA CRÉATION DES INSTRUMENTS DE PLANIFICATION ......12 1. La carte sanitaire : une description quantitative du paysage hospitalier.......................................................................................12 2. Le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) : une dimension prospective et qualitative ..............................................13 3. Le régime des autorisations : un instrument de régulation administrative.................................................................................14
B - LA MISE EN ŒUVRE DES INSTRUMENTS DE PLANIFICATION SANITAIRE ET LEUR ÉVOLUTION...............15 1. Les insuffisances de la carte sanitaire.............................................15 2. L’évolution des schémas régionaux d’organisation sanitaire .........15
V
C - LES PERSPECTIVES ACTUELLES DE MODERNISATION DES DISPOSITIFS DE PLANIFICATION SANITAIRE.................19 1. Suppression de la carte sanitaire et modernisation du régime des autorisations ...................................................................................19 2. Les SROS de troisième génération .................................................19
II - LES INSTANCES DE PILOTAGE DU SYSTÈME DE SANTÉ......20
A - UN MOUVEMENT DE DÉCONCENTRATION AMORCÉ DEPUIS UNE DIZAINE D’ANNÉES...............................................20 1. Les grandes orientations de la politique de santé demeurent définies au niveau national.............................................................20 2. Les DDASS et les DRASS : l’amorce de la déconcentration sanitaire ..........................................................................................21
B - LES ARH : DES ADMINISTRATIONS DE MISSION CHARGÉES DE METTRE EN ŒUVRE LA POLITIQUE RÉGIONALE DE SOINS HOSPITALIERS......................................22 1. Les ARH, une structure administrative innovante ..........................22 2. Les ARH n’ont que partiellement rempli leurs objectifs ................24 3. Le chevauchement des compétences et la complexité de la répartition des tâches nuisent à l’efficacité du pilotage au niveau régional ..........................................................................................26
CHAPITRE II - LES ENJEUX DE L’AMÉNAGEMENT DU TERRITOIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ .........................29
I - SANTÉ ET TERRITOIRES : CLOISONNEMENT DE L’OFFRE DE SOINS ET INÉGALITÉS DEVANT LA SANTÉ ...................29
A - DES DIFFÉRENCES RÉGIONALES SOUVENT RÉVÉLATRICES DE FORTES INÉGALITÉS DE SANTÉ ............30 1. Des différences géographiques d’espérance de vie en augmentation..................................................................................30 2. La mortalité : de fortes inégalités territoriales ................................31 3. Des spécificités régionales et locales par pathologie très marquées ........................................................................................33 4. L’importance des facteurs socio-économiques...............................33 5. Les spécificités des DOM...............................................................34
B - UNE OFFRE DE SOINS INÉGALEMENT RÉPARTIE..................34 1. Une faible prise en compte des besoins de santé dans la planification de l’offre de soins .....................................................35 2. Une mauvaise répartition géographique des médecins ...................44 3. Une mauvaise coopération entre acteurs de soins. .........................55
II - L’ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ EST AU CŒUR DE MULTIPLES ENJEUX LOCAUX .................................................58
VI
A - L’HÔPITAL EST UN ÉLÉMENT DE SÉCURITÉ SANITAIRE ....58  1. Au dilemme proximité/sécurité… ..................................................58 2. … répond le souci de concilier accessibilité et qualité ...................59 3. Des études empiriques pour éclairer le débat .................................61
B - LOIN D’ÊTRE SEULEMENT UN ENJEU SANITAIRE, L’HÔPITAL EST UN ACTEUR MAJEUR DE LA VIE LOCALE..62 1. L’hôpital est source de richesses pour l’économie nationale et locale..............................................................................................62 2. L’hôpital joue un rôle social de premier plan .................................63 3. L’hôpital, fruit d’une histoire et symbole de prestige, est au cœur des stratégies politiques locales ............................................65
III - LES POLITIQUES DE SANTÉ : VERS UNE RÉGIONALISATION ET UNE DÉMOCRATISATION ACCRUES.........................................................................................69
A - LA RÉGION COMME CADRE TERRITORIAL DES POLITIQUES DE SANTÉ.................................................................69 1. La régionalisation : un mouvement entamé, reposant principalement sur la déconcentration… .......................................69 2. … qui est insuffisamment évalué ...................................................71 3. Les enseignements de la régionalisation de la santé en Europe......71
B - LA RECHERCHE D’UNE DÉMOCRATISATION DES POLITIQUES DE SANTÉ.................................................................81 1. De la démocratie sanitaire ..............................................................81 2. La région, laboratoire de la démocratie sanitaire ? .........................82
CHAPITRE III - L’AMÉNAGEMENT DU TERRITOIRE ET LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ : LES DÉFIS À RELEVER ..............................................................................87
I - DES OUTILS GÉOGRAPHIQUES AU SERVICE DE L’AMÉNAGEMENT DU TERRITOIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ...............................................................................................87
A - LA DÉFINITION DES TERRITOIRES ET LES OUTILS GÉOGRAPHIQUES D’AIDE À LA DÉCISION ..............................87 1. Le territoire de santé : définition ....................................................88 2. L’utilisation des bassins de santé doit donc être couplée avec celle d’autres outils géographiques ................................................90
B - LES RÉGIONS ONT CRÉÉ DES TERRITOIRES SPÉCIFIQUES POUR RÉPONDRE À LEURS BESOINS PARTICULIERS ...........92 1. Six régions ont utilisé les bassins de santé .....................................92 2. Les zonages infra-sectoriels et supra-sectoriels permettent d’avoir une approche territoriale originale.....................................93
VII
C - VERS UNE MEILLEURE UTILISATION DE CES OUTILS .........94
II VERS UNE MEILLEURE ADAPTATION DE L’OFFRE DE -SOINS AUX BESOINS DE SANTÉ ...............................................95
A - AMÉLIORER LA DISTRIBUTION TERRITORIALE DE L’OFFRE DE SOINS .........................................................................95 1. Une planification en cours de rénovation .......................................96 2. Gradation des soins et réhabilitation de l’hôpital local...................97 3. Mettre l’offre de soins libérale au service de l’aménagement du territoire .......................................................................................106
B - LE DÉVELOPPEMENT DE LA COLLABORATION ENTRE LES ACTEURS DE SANTÉ............................................................116 1. Une redéfinition souhaitable du partage des tâches ......................116 2. Favoriser la collaboration au sein du secteur libéral.....................119 3. Décloisonner les secteurs..............................................................122 4. Les réseaux : un rôle essentiel dans le cadre d’une nouvelle organisation des soins réticulée et graduée. .................................126 5. La télémédecine : une voie à développer ? ...................................130
III - UN PILOTAGE PLUS EFFICACE DU SYSTÈME DE SANTÉ..131
A - UNE PLUS GRANDE RÉGIONALISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ VIA LA CONSTITUTION D’AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ (ARS) ...........................................................................131 1. L’attrait d’une plus grande régionalisation du système de santé ..131 2. Une décentralisation complète de la politique de la santé difficile à mettre en œuvre ...........................................................133 3. La création d’agences régionales de santé (ARS) favorisera un pilotage unifié des politiques de santé .........................................137
B - RENFORCER LA DÉMOCRATIE SANITAIRE ...........................141 1. Les limites de la démocratie régionale participative.....................141 2. La démocratie sanitaire s’inscrit dans un cadre général d’évolution de la décentralisation politique et de la démocratie locale............................................................................................142
CONCLUSION................................................................................................145
ANNEXES........................................................................................................147 Annexe 1 : les cinq types de prise en charge à l’hôpital....................................149 Annexe 2 : rapport de mission en Finlande .......................................................151
TABLE DES SIGLES .....................................................................................163
LISTE DES ILLUSTRATIONS.....................................................................165
LISTE DES RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQ
UES.................................167