Présence d'air dans la cavité pleurale d'origine spontanée traumatique ou iatrogène due une brèche des espaces alvéolaires ou de la paroi thoracique

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Niveau: Secondaire, Lycée, Terminale
PNEUMOTHORAX Présence d'air dans la cavité pleurale, d'origine spontanée, traumatique ou iatrogène, due à une brèche des espaces alvéolaires ou de la paroi thoracique. DOULEUR THORACIQUE (80%) Point de côté brutal, se renforçant à la toux DYSPNEE Surtout au début, avec blocage de l'inspiration profonde par la douleur. SYNDROME D'EPANCHEMENT GAZEUX PLEURAL Immobilité et distension relative de l'hémithorax atteint Hypersonorité ; abolition des vibrations vocales ; abolition du murmure vésiculaire. 1. DEFINITION 2. DIAGNOSTIC POSITIF 2.1. Diagnostic clinique 2.1.1. Signes d'appel 2.1.2. Examen clinique 2.1.3. Signes de gravité Page 1 sur 8PNEUMOTHORAX

• hyperclarté entre la paroi


• brèche des espaces alvéolaires


• tdm thoracique


• éventuel épanchement pleural


• blocage de l'inspiration profonde par la douleur


• abolition du murmure vésiculaire


• pneumothorax


• ponction biopsie hépatique


• biopsie pleurale

Sujets

• Première
• Pneumothorax

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• Publié par: profil-shuwyag-2012
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Extrait

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1. DEFINITION Présence d’air dans la cavité pleurale, d’origine spontanée, traumatique ou iatrogène, due à une brèche desespaces alvéolairesou de la paroi thoracique.

2. DIAGNOSTIC POSITIF 2.1. Diagnostic clinique 2.1.1. Signes d’appel DOULEUR THORACIQUE(80%) Point de côté brutal, se renforçant à la toux DYSPNEE Surtout au début, avec blocage de l’inspiration profonde par la douleur.

2.1.2. Examen clinique SYNDROME D’EPANCHEMENT GAZEUX PLEURAL Immobilité et distension relative de l’hémithorax atteint Hypersonorité ; abolition des vibrations vocales ; abolition du murmure vésiculaire.

2.1.3. Signes de gravité

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2.2. Examens complémentaires en cas de penumothorax En urgence : cliché thoracique (figure 1)  Parfois à distance : TDM thorax, EFR, thoracoscopie. Figure 1 :

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2.2.1. Radiographie du thorax = DIAGNOSTIC En inspiration de face et debout. SIGNES RADIOLOGIQUES DU PNEUMOTHORAX Pneumothorax complet : hyperclarté entre la paroi et le parenchyme rétracté au hile ; élargissement des espaces intercostaux ; Pneumothorax partiel : hyperclarté prédominant au sommet. Si non détectable lors du

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premier cliché, faire un cliché en expiration forcée. Sont également à préciser : -éventuelle bride - éventuel épanchement pleural - refoulement du médiastin : pneumothorax compressif - état du parenchyme sous-jacent homo et controlatéral : bulles, emphysème, fibrose … - parfois associés : emphysème sous-cutané, pneumomédiastin Estimation grossière : 1, 2, 3, 4, 5 cm de décollement = 15, 20, 30, 40, 50 % de rétraction. Faux positif : pli cutané, bulle d’emphysème.

2.2.2. EFR à distance Pas de modification liée au pneumothorax habituellement Recherche d’une BPCO sous-jacente.

2.2.3. TDM thoracique Bilan lésionnel homo et controlatéral : visualisation des bulles et desblebsde la et morphologie dupoumon sous-jacent

3. EVOLUTION DES PNEUMOTHORAX 3 .1. Favorable Favorable dans 9O% des cas (repos ou drainage)

3 .2. Complications des pneumothorax - Décompensation respiratoire - OAP a vacuo - Fistule broncho-pleurale persistante - Récidive +++ Risque plus important de récidive dans les deux ans en fonction du nombre de pneumothorax 1 PNO, 30%. 2 PNO, 60%. 3 PNO, 80% risque identique si abstention, exsufflation ou drainage.

4. ETIOLOGIE DES PNEUMOTHORAX 4.1. PNO iatrogéniques

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- intentionnel au cours de la thoracoscopie - accidentel lors de geste diagnostique : ponction pleurale, biopsie pleurale, biopsie transbronchique, ponction transpariétale,ponction biopsie hépatique - accidentel lors de gestes thérapeutiques :cathéter sous-clavier - au cours de la ventilation mécanique par hyperpression.

4.2. PNO traumatiques - Pénétrants : 10 à 20% des cas - Non pénétrants : par lésion de la plèvre, lacérée par une côte fracturée Par augmentation brutale de la pression intrathoracique ++ Associés à une hémoptysie penser à une rupture trachéale ou bronchique.

4.3. PNO spontanés idiopathiques ou secondaires 4.3.1. Pneumothorax spontané idiopathique bénin

4.3.2. PNO spontané secondaire Le pronostic dépend de la pathologie sous-jacente

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5. TRAITEMENT DES PNEUMOTHORAX 5.1. Bases du traitement - Physiologie pleurale Cavité pleurale Non virtuelle Pression négative permanente, résultante des forces de rétraction du poumon et d’expansion de la cage thoracique, -3 à - 5 cm H2O à la CRF Pression variable : plus négative à l’inspiration, positive à l’expiration - Conséquences du pneumothorax Egalisation des pressions; parfoisPNO compressifavec système de soupape Baisse de la CV : rétraction du poumon au hile Baisse de la paO2 : rapport ventilation/perfusion ou par décompensation de la maladie respiratoire sous-jacente. - Evolution : résorption spontanée des pneumothorax Elle estprogressive et lente Parfois PNO chronique si brèche importante, si compliance pulmonaire basse ou atélectasie secondaire au PNO. - Blebs et bulles Blebs : entre la limitante élastique interne et externe de la plèvre viscérale Localisée à l’apex car la tension mécanique y est plus élevée et/ou la vascularisation moins importante. Facteurs favorisants des blebs : Anomalie congénitale du tissuélastique pulmonaire Inflammation des bronchioles Tabagisme +++ Bulles : entre la LEI et le parenchyme

5.2. Moyens thérapeutiques

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Le simple repos Uniquement pour les petits décollements asymptomatiques (résorption spontanée de l’air pleural très lente) et l’arrêt du tabac L’administration d’oxygène L’exsufflation Aspiration à l’aiguille ou au petit cathéter Le drainage A l’aveugle ou sous thoracoscopie, le drain (Pleurocath* ou Monaldi* ) dirigé vers le haut et laissé en place plus de 24 H. Une réexpansion trop rapide peut entrainer un œdème à vacuo Guérison dans 96 % des cas. La pleurodèse ou symphyse pleurale talcage, abrasion pleurale, pleurectomie ; éventuellement associé autraitement des blebs efficacité supérieur à 95% le plus souvent sous thoracoscopie chirurgicale sous AG ; parfois thoracotomie en particulier en cas d’hémopneumothorax

5.3. Indications thérapeutiques 5.3.1. Aux urgences - Signes de gravité Réanimation O2 nasal Remplissage vasculaire si nécessaire DRAINAGE Parfois décompression à l’aiguille en urgence avant le drainage si très compressif Si hemo-pneumothorax : DRAINAGE, transfusions si nécessaire, thoracotomie d’hémostase si échec - Pas de signes de gravité PNO minime: repos et surveillance clinique et radiologique pf à domicile PNO partiel ou complet : évacuation sousanesthésie locale Exsufflation à l’aiguille 2EIC ligne médioclaviculaire Si complet ou compressif drainage par pleurocath ou gros drain 2EIC ligne médioclaviculaire ou4EIC axillaire + traitement antalgique, +/- antitussif Surveillance du bullage rythmé par la respiration ; traire le drain pour éviter qu’il se bouche Surveillance de : température ; douleur ; fréquence respiratoire, état local ; radio quotidienne Si arrêt du bullage : épreuve de clampage pendant 24 heures et radio thoracique : si absence de décollement à 24 h ablation du drain et nouveau contrôle radio thoracique.

5.3.2. Particularités du traitement des pneumothorax non idiopatiques

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PNO iatrogène : idem PNO idiopathique Drainage en urgence si ventilation mécanique PNO spontané secondaire :gros drain

5.3.3. Indications de la pluerodèse = symphyse pleurale

5.3.4. Prévention secondaire : éviter les récidives  Contreindiquer les hyperpressions thoraciques - Plongée sous-marine en bouteille : CImédico-légale - Le parachutisme - LES EFFORTS VIOLENTS AGLOTTE FERMEE - Les instruments à vents…  Arrêt du tabac

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