Assurance maladie

Centre De Loisirs Des Franchises

Informations

• Publié par: Thowying
• Nombre de lectures: 40
• Langue: Slovak

Extrait

Assurance maladie :...............................................
Assurance accident :..............................................

Date du dernier vaccin tétanos : ........./ ........./ .........

L’adolescent-e souffre-t-il-elle d’une allergie ou d’un handicap particulier ?
Oui / Non
Si oui laquelle / lequel ? ....................................................................

Quelles sont les précautions à prendre ? ..............


Remarques et informations diverses : ...................................................

.. ......................................................................................................



Je soussigné-e déclare inscrire mon enfant avec son accord au camp de luge
à Château d’Oex du 25 & 26 février 2011; je lui ai rappelé qu’il-elle doit
respecter les consignes données par l'équipe d'animation, ainsi que les
règles de prudence habituelles.

En cas d’urgence, j’autorise les responsables de la sortie à prendre toutes
les mesures nécessaires à la santé de mon enfant, y compris celles
préconisées par le médecin consulté. Je me déclare prêt-e à m’acquitter
envers le Centre de loisirs des Franchises des sommes qu’il aurait à
débourser pour les soins donnés à mon enfant, y compris les frais de
transport.

Réservé aux 12-16 ans

Lieu : ........................................ Date : .............. ...........

INFOS : Centre de loisirs des Franchises ~ Rte des Franchises 54 ~ Signature du père, de la mère ou du représentant légal :
1203 Genève : 022 340 42 40 ~ Fax : [phone]





Merci de découper cette fiche d’inscription et de la retourner
au Centre de loisirs des Franchises accompagnée de votre versement. RENSEIGNEMENTS PRATIQUES
FICHE D'INSCRIPTION Départ
Rendez-vous à 9h LE VENDREDI 25 FEVRIER devant le Centre
de loisirs des Franchises.
SORTIE LUGE
Retour
Aux environs de 19h LE SAMEDI 26 FEVRIER au Centre de
loisirs des Franchises.

Equipement
Habits d’hiver, vêtements de sport d’hiver, lunettes, gants, bottes
de neige. Serviette de bain, pyjama, affaires de toilette, sac de
couchage, rechange. Carte d’identité, argent de poche. Prévoir
pique-nique et boissons pour le vendredi midi, jour du départ.

Nom : ......................................................................................... Transport
Prénom : ..................... Le trajet s'effectuera en minibus.
Date de naissance : .......... /........... / .. ...... Sexe : F M
Prix Adresse : ....................
Le prix par participant est de chf 90.– et comprend le
NP / Localité : ..............................................................................
transport, l’hébergement, 2 repas, le pique-nique du samedi
Téléphone privé : ......... midi, la location d’une luge.
Nom du représentant légal : ..........................
Délai d’inscription : SAM. 12 FEVRIER 2011 Adresse : ......................................................................................
Les fiches d'inscriptions doivent être retournées remplies et NP / Localité : ................
signées par le représentant légal, accompagnées du
Tél. privé : .. prof. : ..................................
versement, au Centre de loisirs des Franchises jusqu'au
VENDREDI 12 FEVRIER 2011. L’inscription sera considérée
comme définitive à la réception du paiement.
POUR DES RAISONS DE SECURITE, MERCI DE REPONDRE
Participants AUX QUESTIONS SUIVANTES:
Sortie réservée aux 12-16 ans. Minimum 8 participants et
Quelles sont les personnes à contacter en cas d’urgence ? maximum 10 participants. Un animateur et une monitrice
accompagneront les jeunes durant le camp. Nom et prénom : ..........................................................................

Lien de parenté : .......... Renseignements annexes
 privé : ..... prof. : .... Pour tout renseignement complémentaire, prière de vous
adresser du mardi au vendredi de 14h à 18h au Centre de
loisirs des Franchises (tél. : [phone]).