Algunas consideraciones clínicas sobre los lactantes con síntomas respiratorios recurrentes

J.M.

Description

Resumen
Las diversas Guías de tratamiento del asma, más habitualmente utilizadas, no reconocen de modo adecuado la especificidad y heterogeneidad del asma del lactante. Muchos lactantes presentan episodios recurrentes de dificultad respiratoria, con distintos síntomas entremezclados, entre ellos sibilantes, pero sólo algunos continúan con manifestaciones clínicas de asma una vez superados los primeros años. Las Guías acostumbran a establecer recomendaciones de tratamiento comunes para lactantes y preescolares. Esto no es correcto. La realidad clínica apunta a que los lactantes deben ser contemplados de forma independiente. El tratamiento del asma del lactante conforme aconsejan las Guías no se ha traducido en un descenso de los ingresos hospitalarios por asma en este grupo de edad. Existen indicios de que el sustrato patogénico predominante en el asma del lactante no consiste, al contrario de lo que sucede a edades superiores, en una inflamación eosinofílica. En consecuencia, es muy cuestionable que los glucocorticoides inhalados deban ser el tratamiento de elección en el asma del lactante.
Abstract
The different Guidelines on asthma treatment most commonly used do not adequately recognize the specificity and heterogeneity of infant asthma. Many infants have recurrent episodes of respiratory difficulty, with different mixed symptoms, among them whistling rales, but only some continue to have clinical manifestations of asthma after the first years of life. The Guidelines usually establish common treatment recommendations for infants and pre-school children. This is not correct. The clinical reality indicates that infants should be contemplated independently. Treatment of infant asthma in accordance with that advised in the Guidelines has not led to a decrease in hospital admissions for asthma in this age group. There are signs that the predominant pathogenic substrate in infant asthma does not consist, on the contrary to that which occurs in older ages, in an eosinophilic inflammation. Consequently, it is very questionable that inhaled glucocorticoids should be the treatment of choice in infant asthma.

Sujets

• Asma
• Asthma

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• Publié par: erevistas
• Publié le: 01 janvier 2006
• Nombre de lectures: 8
• Langue: Español

Extrait

BOL PEDIATR 2006; 46: 221-234
Artículo Especial
Algunas consideraciones clínicas sobre los lactantes
con síntomas respiratorios recurrentes
J.M. FERNÁNDEZ MENÉNDEZ
Servicio de Pediatría. Hospital de Cabuñes. Gijón
Algunas consideraciones clínicas sobre los lactantes con hospitalarios por asma en este grupo de edad. Existen indi-
síntomas respiratorios recurrentes cios de que el sustrato patogénico predominante en el asma
del lactante no consiste, al contrario de lo que sucede a eda-
XLIX. La Medicina, según Voltaire des superiores, en una inflamación eosinofílica. En conse-
Voltaire, una vez, preguntó a un joven: cuencia, es muy cuestionable que los glucocorticoides inha-
–Y usted,¿qué piensa hacer? ¿Qué profesión piensa seguir? lados deban ser el tratamiento de elección en el asma del
–Yo pienso hacerme médico. lactante.
–Es decir, que va usted a dar unas drogas que no se sabe lo que son Palabras clave: asma; glucocorticoides inhalados; lac-
a una persona que no sabe lo que tiene. Es demasiada audacia. tantes; obstrucción bronquial; sibilancias.
–El satírico tenía razón entonces; y ahora, en gran parte, la tendría
también.
ABSTRACTPío Baroja
RESUMEN The different Guidelines on asthma treatment most com-
monly used do not adequately recognize the specificity and
Las diversas Guías de tratamiento del asma, más habi- heterogeneity of infant asthma. Many infants have recurrent
tualmente utilizadas, no reconocen de modo adecuado la episodes of respiratory difficulty, with different mixed symp-
especificidad y heterogeneidad del asma del lactante. toms, among them whistling rales, but only some continue
Muchos lactantes presentan episodios recurrentes de difi- to have clinical manifestations of asthma after the first years
cultad respiratoria, con distintos síntomas entremezclados, of life. The Guidelines usually establish common treatment
entre ellos sibilantes, pero sólo algunos continúan con mani- recommendations for infants and pre-school children. This
festaciones clínicas de asma una vez superados los prime- is not correct. The clinical reality indicates that infants should
ros años. Las Guías acostumbran a establecer recomenda- be contemplated independently. Treatment of infant asth-
ciones de tratamiento comunes para lactantes y preescola- ma in accordance with that advised in the Guidelines has
res. Esto no es correcto. La realidad clínica apunta a que los not led to a decrease in hospital admissions for asthma in
lactantes deben ser contemplados de forma independiente. this age group. There are signs that the predominant pat-
El tratamiento del asma del lactante conforme aconsejan las hogenic substrate in infant asthma does not consist, on the
Guías no se ha traducido en un descenso de los ingresos contrary to that which occurs in older ages, in an eosinop-
Correspondencia: J.M. Fernández Menéndez. Servicio de Pediatría. Hospital de Cabueñes s/n 33394. Gijón
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 221
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hilic inflammation. Consequently, it is very questionable van a ir mejorando a lo largo de los primeros años de vida,
that inhaled glucocorticoids should be the treatment of choi- hasta que a partir de cierta edad nunca más vuelven a pre-
(2)ce in infant asthma. sentarlas .
Keywords: asthma; inhaled glucocorticoids; infants; Algunos pediatras consideran que todo lactante que
bronchial obstruction; whistling rales. padezca más de cierto número de episodios de sibilancias
en determinado intervalo de tiempo debe ser llamado
asmático (p. ej., 3 episodios de sibilancias entre los 0 y 23
INTRODUCCIÓN meses sería un criterio con validez suficiente para diag-
(3)nosticar asma) , con independencia de cuál sea su evolu-
Según la vigésima primera edición del Diccionario de la ción a medio o largo plazo y defienden esta causa con entu-
Lengua de la Real Academia Española, lactante es, en su pri- siasmo. Piensan que sólo así se garantiza que esos lactan-
mera acepción, simplemente, el que mama. El pediatra atien- tes reciban el tratamiento que realmente necesitan. Otros,
de, de continuo, lactantes que no maman, por lo que debe- al contrario, opinan que no es correcto establecer un diag-
remos buscar la definición pediátrica de lactante en algún nóstico precoz de asma mientras el pronóstico de si van
otro lugar. Así, el Tratado de Pediatría de M. Cruz Hernán- a seguir produciéndose sucesivas reagudizaciones sea
dez en su séptima edición afirma: “el término lactante en sen- incierto. Creen que, aparte de agobiar innecesariamente
tido estricto se aplica al período de vida comprendido entre a los padres, ese diagnóstico es erróneo y además conlle-
los 30 días de edad y el final del primer año”. La traducción va el riesgo de sobretratar a lactantes que no van a bene-
castellana de la 17ª edición original del libro de texto Pedia- ficiarse con ello.
tría de Abraham M. Rudolph distingue entre recién nacido y También hay unos terceros que, eclécticamente, esti-
lactante pequeño (menores de 6 meses) y lactantes mayorci- man poco importante desde un punto de vista clínico el
tos (6 a 18 meses). En cambio, por poner otro ejemplo, en la nombre que se use y adaptan el mismo en función de las
quinta edición del Forfar & Arneil’s Textbook of Pediatrics se circunstancias. A muchos padres sólo les hablarán de asma
habla de early infancy (1-6 meses) y later infancy (6 meses-1 si el lactante tiene claros factores de riesgo predictivos de
(4)año). Para no aburrir, tampoco es infrecuente denominar lac- asma . Intuyen cuándo a algunos padres convendrá men-
tante al niño con una edad comprendida entre 1 mes y 2 años. cionarles la palabra “mágica” asma, pues ello redundará
De hecho, éste es el grupo de edad que suele ingresar en las en una mejor adherencia al tratamiento prescrito, aunque,
áreas de lactantes de nuestros hospitales. luego, ese asma del lactante desaparezca. Su experiencia
Menciono estas divergencias para intentar justificar el les ha enseñado que, inversamente, con algunos padres es
por qué de un título tan elusivo. En realidad, el objeto de mejor dejar pasar algún tiempo hasta que la evidencia de
las líneas que siguen es comentar y actualizar de un modo que el niño tiene asma se imponga por sí misma; si emi-
práctico y desde una perspectiva a pie de cuna, algunos tiesen antes el diagnóstico la consecuencia podría ser el
aspectos, sobre todo en relación con la posibilidad de ins- infratratamiento, ya sea por parte de la medicina conven-
taurar una terapéutica farmacológica preventiva, del Asma cional (mucolíticos, antitusígenos, etc.) o de las mal lla-
del Lactante. Pero, si no existe acuerdo en lo más sencillo ¿a madas medicinas alternativas (homeopatía, etc.). Son cons-
qué llamamos lactante? difícilmente va a haberlo en lo más cientes de que en los últimos años la relación clínica ha
(1)complejo ¿a qué llamamos asma? experimentado unos cambios más profundos que en los 25
En efecto, si ni siquiera en el niño el concepto de asma siglos precedentes y están preparados –y habitualmente
está bien establecido y lo único que se hacen son intentos así actúan– para pasar del antiguo planteamiento pater-
de aproximación operativa, pero sin llegar a realizarse una nalista a uno basado en la autonomía de las decisiones
definición inequívoca, todavía más nebulosa es la idea de tomadas por el paciente una vez que ha sido verazmente
(5)asma del lactante. informado . Ahora bien, este cambio de modelo es un pro-
Sucede que las sibilancias son muy frecuentes durante ceso complejo aún no culminado; implica a ambos actores,
la primera infancia, y muchos de los niños con sibilancias pacientes y médicos, y el médico no siempre, en todas las
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46/19780pP?gina11/10/0613:12Bol222SCCALPJ.M. FERNÁNDEZ MENÉNDEZ
situaciones, debe imponerlo de modo unilateral. Sienten estas líneas efectuar, ni siquiera sucintamente, un listado de
que ésta, es una de esas situaciones. los posibles diagnósticos diferenciales de las sibilancias del
(2)Tampoco conviene perder de vista que el lactante que lactante .
acude a nuestras consultas, con síntomas respiratorios recu- De otro lado, no siempre hay sibilancias. Lo que preo-
rrentes, no presenta siempre, en todos sus procesos de res- cupa a los padres y lo que ocasiona múltiples consultas al
piración ruidosa y difícil, sibilantes. En estos lactantes, pediatra es una combinación variable de síntomas más o
muchas veces, la auscultación respiratoria no permite per- menos persistentes. La rinorrea (acuosa, mucosa, muco-
cibir sib