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GRIPE PANDÉMICA H1N1 (2009). EXPERIENCIA DE LA RED DE LABORATORIOS DE GRIPE DEL SISTEMA DE VIGILANCIA DE LA GRIPE EN ESPAÑA (SVGE) (Pandemic Influenza A(H1N1). The experience of the SpanishLaboratories of Influenza Network (ReLEG))

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15 pages
Resumen
Existen tres tipos de virus de la gripe: A, B y C. Estos virus evolucionan constantemente debido a que presentan dos características principales, la primera es la falta de capacidad correctora de la polimerasa viral que hace que se acumulen mutaciones puntuales en sus genes (deriva antigénica), y la segunda la naturaleza de su genoma formando por ocho segmentos lo que le permite el intercambio de genes entre distintos virus (salto antigénico). Esta plasticidad viral ha permitido que los virus de la gripe A sean capaces de adaptarse a
diferentes hospedadores y adquirir capacidades pandémicas. El sistema de vigilancia de la gripe en España (SVGE) surgió como respuesta a la preocupación de que se produjera una pandemia, máxime después de los casos de gripe aviar detectados en el ser humano. Este sistema de vigilancia esta formado por dieciséis redes
de médicos generales y pediatras centinela y diecinueve servicios de epidemiología, coordinados por el Centro Nacional de Epidemiología (CNE) y una red de dieciocho laboratorios, la red de laboratorios de Españoles de Gripe (ReLEG), coordinados por el Centro Nacional de Microbiología (CNM). El objetivo de este artículo es presentar la actuación de la ReLEG durante la pandemia producida por el virus de la gripe (H1N1)2009, durante la temporada 2009-2010. La función principal de la red es la vigilancia de los virus circulantes mediante su detección y posterior
caracterización genética y antigénica, incluyendo la detección de las mutaciones de resistencia que afectan a los fármacos en uso, principalmente el Oseltamivir.
Abstract
There are three types of influenza viruses: A, B, C. These viruses evolves constantly due to two main characteristics: the first one is the lack of the correction ability of the viral polymerase which causes the accumulation of single nucleotide mutations in the viral genes introduced by an error-prone viral RNA polymerase, (antigenic shift). The second one is the nature of their genome, formed by eight segments,
which allows the interchange of genes between two different viral strains (antigenic drift). This viral plasticity, has allowed to the influenza Aviruses to infect new host species and to cause infections with a pandemic characteristics. The Spanish influenza surveillance system, SVGE (its Spanish acronym), arises as a response to the possibility of facing a pandemic situation, especially after the transmission of avian influenza viruses
to humans. This surveillance system is formed by sixteen physician and paediatrics network, nineteen epidemiological services coordinated by the National Epidemiological Centre (CNE) and eighteen laboratories , the Spanish Laboratories of Influenza network (ReLEG), coordinated by the National Centre of Microbiology.
The aim of this article is to show the action of the ReLEG, in the pandemic caused by the influenza virus A(H1N1) during the season 2009-2010. The main objective of this network is the surveillance of the circulating viruses by means of their detection and their subsequent antigenic and genetic characterization, including the detection
of resistance mutations against the main drugs, such as Oseltamivir.
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Rev Esp Salud Pública 2010; 84: 481-495 N.º 5 - Septiembre-Octubre 2010
COLABORACIÓN ESPECIAL
GRIPE PANDÉMICA H1N1 (2009). EXPERIENCIA DE LA RED
DE LABORATORIOS DE GRIPE DEL SISTEMA DE VIGILANCIA
DE LA GRIPE EN ESPAÑA (SVGE)
María Teresa Cuevas González-Nicolás, Juan Ledesma Moreno, Francisco Pozo Sánchez, Inmaculada
Casas Flecha y Pilar Pérez-Breña.
Laboratorio de Gripe y Virus Respiratorios. Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
RESUMEN ABSTRACT
Existen tres tipos de virus de la gripe: A, B y C. Estos virus evo- Pandemic Influenza A(H1N1).
lucionan constantemente debido a que presentan dos características
principales, la primera es la falta de capacidad correctora de la poli- The experience of the Spanish
merasa viral que hace que se acumulen mutaciones puntuales en sus Laboratories of Influenza Network
genes (deriva antigénica), y la segunda la naturaleza de su genoma
(ReLEG)formando por ocho segmentos lo que le permite el intercambio de
genes entre distintos virus (salto antigénico). Esta plasticidad viral
ha permitido que los virus de la gripe A sean capaces de adaptarse a There are three types of influenza viruses: A, B, C. These viruses
diferentes hospedadores y adquirir capacidades pandémicas. evolves constantly due to two main characteristics: the first one is the
lack of the correction ability of the viral polymerase which causes theEl sistema de vigilancia de la gripe en España (SVGE) surgió
accumulation of single nucleotide mutations in the viral genes intro-como respuesta a la preocupación de que se produjera una pandemia,
duced by an error-prone viral RNA polymerase, (antigenic shift).máxime después de los casos de gripe aviar detectados en el ser
The second one is the nature of their genome, formed by eight seg-humano. Este sistema de vigilancia esta formado por dieciséis redes
ments, which allows the interchange of genes between two differentde médicos generales y pediatras centinela y diecinueve servicios de
viral strains (antigenic drift). This viral plasticity, has allowed to theepidemiología, coordinados por el Centro Nacional de Epidemiolo-
influenza A viruses to infect new host species and to cause infectionsgía (CNE) y una red de dieciocho laboratorios, la red de laboratorios
with a pandemic characteristics.de Españoles de Gripe (ReLEG), coordinados por el Centro Nacio-
nal de Microbiología (CNM).
The Spanish influenza surveillance system, SVGE (its Spanish
El objetivo de este artículo es presentar la actuación de la ReLEG acronym), arises as a response to the possibility of facing a pandemic
durante la pandemia producida por el virus de la gripe (H1N1)2009, situation, especially after the transmission of avian influenza viruses
durante la temporada 2009-2010. La función principal de la red es la to humans. This surveillance system is formed by sixteen physician
vigilancia de los virus circulantes mediante su detección y posterior and paediatrics network, nineteen epidemiological services coordi-
caracterización genética y antigénica, incluyendo la detección de las nated by the National Epidemiological Centre (CNE) and eighteen
mutaciones de resistencia que afectan a los fármacos en uso, princi- laboratories , the Spanish Laboratories of Influenza network
palmente el Oseltamivir. (ReLEG), coordinated by the National Centre of Microbiology.
Palabras clave: Virología. Pandemia. Subtipo H1N1 del Virus
The aim of this article is to show the action of the ReLEG, in thede la Influenza A. Gripe humana. España.
pandemic caused by the influenza virus A(H1N1) during the season
2009-2010. The main objective of this network is the surveillance of
the circulating viruses by means of their detection and their subse-
quent antigenic and genetic characterization, including the detection
of resistance mutations against the main drugs, such as Oseltamivir.
Key words: Virology. Sentinel surveillance. Disease Outbreaks.
Influenza A virus, H1N1 subtype. Grippe. Influenza, human. Spain.
Correspondencia:
Pilar Pérez-Breña
Carretera Majadahonda-Pozuelo km 2
Majadahonda 28220 (Madrid)
pperez@isciii.esMaría Teresa Cuevas González-Nicolás et al.
EL VIRUS PANDÉMICO (H1N1) 2009 Los virus de la gripe evolucionan constan-
temente utilizando diferentes mecanismos.
Los virus de la gripe, o virus influenza, se La falta de capacidad correctora de la poli-
clasifican en tres tipos diferentes, A, B y C. merasa viral ocasiona gran número de muta-
Los del tipo A afectan a gran variedad de aves ciones puntuales durante la replicación del
y mamíferos, entre ellos el ser humano. genoma, lo que da lugar al fenómeno de
Estructuralmente (figura 1) el virus presenta deriva antigénica (antigenic drift). La alta
una envuelta lipídica de donde sobresalen las tasa de mutación a la que están sometidas las
glicoproteínas hemaglutinina (HA) y neura- proteínas HA y NA obliga cada año a revisar
1minidasa (NA) que contienen los principales los virus que forman parte de las vacunas .
determinantes antigénicos virales. Una terce- Otros mecanismos de evolución de los virus
ra proteína de membrana, la proteína matriz influenza se deben al hecho de poseer un
M2, forma el canal iónico transmembrana. genoma segmentado que facilita el inter-
Este conjunto o envuelta viral está recubierto cambio genético o la recombinación genéti-
por dentro por una capa formada por la prote- ca, originando el llamado salto antigénico
ína matriz M1, que encierra las «ribonucleo- (antigenic shift). Hasta ahora se han descrito
proteínas» que contienen el genoma viral y el 16 subtipos de HA (H1-H16) y 9 subtipos de
complejo de la polimerasa (PB1, PB2 y PA) y NA (N1-N9). La plasticidad de estos virus,
que están estructuradas por la nucleoproteína que les permite incorporar pequeños y gran-
(NP). El genoma está formado por ocho seg- des cambios, es la base de su evolución
mentos de ARN de cadena sencilla y polari- constante y de su naturaleza de agente zoo-
dad negativa, con un tamaño de 13.600 nótico con capacidad para adaptarse a nue-
nucleótidos y codifica 11 proteínas. vos hospedadores y llegar a adquirir capaci-
Figura 1
482 Rev Esp Salud Pública 2010, Vol. 84, N.º 5GRIPE PANDÉMICA H1N1 (2009). EXPERIENCIA DE LA RED DE LABORATORIOS DE GRIPE DEL SISTEMA DE VIGILANCIA...
Figura 2
Segmentos genéticos, hospedador y año de introducción (Fuente: Garten RJ et al. Science 2009;325:197-201)
dades pandémicas para el ser humano. Este genes del virus con triple agrupamiento,
tema siempre ha preocupado a los expertos y mientras los genes NA y M corresponden al
a las autoridades sanitarias, máxime a raíz de linaje porcino Euroasiático, que fue origina-
los casos humanos por gripe aviar detecta- do también por virus aviares que hacia 1979
dos en los últimos años. infectaron las piaras de Europa.
La estructura del nuevo virus pandémico Un estudio de evolución del nuevo virus
2(H1N1) 2009 se describe en según el esque- (H1N1) 2009 basado en el análisis del geno-
ma reproducido en la figura 2. Todos los seg- ma viral completo de 290 aislados obtenidos
4mentos del genoma tienen su origen en las por secuenciación masiva , indica que el
aves desde las que durante diferentes años virus se ha diversificado en al menos 7 cla-
pasaron a los cerdos, excepto en el caso del dos o grupos en los 4 primeros meses de cir-
segmento PB1 que tuvo un paso intermedio culación. Se corresponden con modelos
por el ser humano. Hacia 1918 se produjeron definidos que, excepto en el clado 4, estarían
infecciones de cerdos por virus aviares que dispersos en distintos países y continentes,
poseían los genes HA, NP y NS, que desde pudiendo co-circular en tiempo y espacio
entonces se han mantenido en los virus del con aparente buena transmisibilidad en el
linaje porcino clásico o americano. Hacia hombre. En los distintos genes, en cada cla-
finales de la década de los 90 se hizo enzoó- do se identifica una serie de cambios de ami-
tico en la cabaña americana un virus en el no-ácidos, aunque ninguno de estos cambios
que se identificó un triple reagrupamiento se localiza en los sitios antigénicos de la
génico (triple reassortant) y que produjo subunidad HA1 de la HA, ni en posiciones
3algunos casos humanos . Los nuevos virus asociadas con funciones importantes, como
detectados en California incorporan seis podrían ser el sitio de unión al receptor celu-
Rev Esp Salud Pública 2010, Vol. 84, N.º 5 483María Teresa Cuevas González-Nicolás et al.
lar (que define el tropismo del virus por dife- comunitario. En la Fase 5 los virus ya se han
rentes tejidos u hospedadores), o también las propagado al menos en dos países de una
regiones dianas de los distintos antivirales. misma región de la OMS. En la Fase 6 se
considera que existe una situación de pande-
La secuenciación total o parcial de HA y mia cuando se detectan brotes en un tercer
de NA de numerosos virus (H1N1) 2009 en país perteneciente a una región diferente de
todo el mundo está permitiendo seguir la la OMS. La fase 6 se prolonga en 2 períodos,
aparición de mutaciones que pueden tener el posterior al pico máximo, reconoce la acti-
importancia biológica por su situación en los vidad decreciente, pero todavía no puede
tipos de zonas antes mencionadas Se especu- descartar que suceda otra onda pandémica.
la con que la mutación D222G, detectada en En el periodo post-pandémico la actividad
5primer lugar en Noruega , podría contribuir gripal ha vuelto ya a los niveles estacionales
a un mayor neumotropismo del virus, habituales. Durante las fases 1 a 3 es necesa-
aumentando por tanto la gravedad de la rio desarrollar la capacidad y planificación
infección. Hacia finales de 2009 una evalua- para la prepararse ante las fases siguientes.
ción de la OMS de los datos obtenidos en En las fases 4 a 6 habrá que llevar a cabo las6gran parte del mundo no pudo llegar a
medidas de respuesta y mitigación. En losdemostrar esta hipótesis.
períodos posteriores a la fase 6 es importan-
te mantener la vigilancia y realizar una fasePor otra parte, el estudio de la aparición y
de recuperación y de evaluación de la pande-de la evolución de las resistencias a agentes
mia.antivirales presenta el máximo interés en los
inicios de una pandemia ya que, en ausencia
En España El Plan Nacional de Prepara-de nuevas vacunas, constituyen el único ins-
ción y Respuesta ante una Pandemia de Gri-trumento de control específico. En esta oca-
pe se fue desarrollando a lo largo de variassión, se determinó desde el principio que el
9versiones y años . El 18/09/2003 se celebróvirus (H1N1) 2009 era resistente a los ada-
la primera reunión del Comité Ejecutivomantanos, por lo que solo podrían emplearse
Nacional encargado de hacer una evaluacióndrogas inhibidoras de la NA, como el Osel-
del riesgo para la población española y detamivir o el Zanamivir. La OMS pudo valo-
7 aprobar protocolos de actuación. Así mismo,rar hacia el final de 2009 los primeros 109
se designaron 4 grupos de trabajo específi-casos encontrados, lo que influyó en las
cos llamados Subcomité de Vigilancia derecomendaciones para la utilización de anti-
Gripe, Subcomité de Vacunas y Fármacosgripales.
antivirales, Subcomité de Respuesta a la
Emergencia y Subcomité de Comunicacio-
nesPREPARACIÓN PANDÉMICA
Las relaciones de los virus gripales con el
SISTEMA DE VIGILANCIA DE GRIPEser humano han sido esquematizadas por la
OMS en una serie de Fases que abarcan des- EN ESPAÑA (SVGE)
de los brotes estacionales hasta las pande-
8mias . Las Fases 1-3 recogen los estadios en Según se muestra en la figura 3 está for-
los que no se han detectado en el hombre mado por:
infecciones por virus animales o solo se han
– 19 Servicios de Epidemiología de lasdetectado esporádicamente, o bien los virus
17 CCAAs y las ciudades de Ceuta yno han alcanzado la transmisión eficaz al ser
Melilla, coordinados por el Centrohumano. En la Fase 4 se detecta transmisión
persona-persona dando lugar a brotes a nivel Nacional de Epidemiología (CNE).
484 Rev Esp Salud Pública 2010, Vol. 84, N.º 5GRIPE PANDÉMICA H1N1 (2009). EXPERIENCIA DE LA RED DE LABORATORIOS DE GRIPE DEL SISTEMA DE VIGILANCIA...
Figura 3
Sistema de Vigilancia de la Gripe en España: SVGE
– 16 Redes de médicos y pediatras centi- epidemiológicos, lo que permite al SVGE
nela, en la mayoría de las Comunida- tener la visión detallada de la evolución de la
des Autonomas (CCAA). actividad gripal en España y en cada una de
sus CCAA. La explotación y análisis de los
– Una red nacional, ReLEG (Red de datos a nivel nacional la realiza el CNE.
Laboratorios Españoles de Gripe) for- Semanalmente se publica un boletín de vigi-
mada por 18 laboratorios con capaci- lancia de la gripe disponible en http://vgri-
dad de detección de virus gripales, pe.isciii.es/gripe/inicio.do. La difusión de la
coordinados por el Centro Nacional de información generada se integra en la vigi-
Microbiología (CNM), que es el cen- lancia internacional de la enfermedad
tro de referencia a nivel nacional. Tres mediante el envío de la información semanal
de los laboratorios de ReLEG son a la al ECDC.
vez internacionales National Influen-
El otro objetivo del diagnóstico virológi-za Centres de la OMS [NIC]: CNM
co de la gripe es el de contribuir a la toma dedel ISCIII, Facultad de Medicina de
decisiones clínicas en determinados pacien-Valladolid y Hospital Clinic de Barce-
tes. Se realiza fundamentalmente en los hos-lona.
pitales, como soporte a la asistencia que lle-
La misión de la RELEG es vigilar los va a cabo el sistema sanitario. A través de
virus circulantes mediante su detección y ReLEG se incorpora al SVGE esta informa-
caracterización genética y antigénica, lo que ción virológica procedente de fuentes no
se lleva a cabo en colaboración con las centinela. Durante la pandemia estos datos
Redes de Médicos Centinelas, que cubren a han resultado de gran utilidad, para caracte-
un 2% de la población española. La vigilan- rizar el patrón de los virus responsables de
cia de la gripe se basa en el análisis semanal las infecciones respiratorias de los pacientes
conjunto de los datos virológicos y clínico- hospitalizados.
Rev Esp Salud Pública 2010, Vol. 84, N.º 5 485María Teresa Cuevas González-Nicolás et al.
DESCRIPCIÓN DE LA VIGILANCIA no se contaba todavía con laboratorio de
VIROLÓGICA REALIZADA referencia, en las que el CNM continuó asu-
miendo esta función. De esta forma el CNMEN ESPAÑA EN LAS DISTINTAS
se centró entonces en la confirmación de losETAPAS DE LA PANDEMIA
POR EL NUEVO VIRUS A(H1N1) casos positivos, en el apoyo a otros laborato-
rios en casos de diagnóstico problemático, y
El 17 de Abril de 2009 los Center for Dise- en la caracterización de los diferentes virus
10ase Control and Prevention (CDC) infor- identificados. La ReLEG misma sirvió de
maron de los primeros casos de infección por apoyo a nuevos laboratorios hospitalarios
gripe A de origen porcino (H1N1) en dos que se iban sumando al diagnóstico virológi-
niños que vivían en el sur de California. En co de los casos graves.
ambos casos los virus estaban muy relaciona-
A continuación se describen sucintamentedos genéticamente, eran resistentes a los ada-
varias etapas diferenciadas en el transcursomantanos y contenían una combinación úni-
de la pandemia, según los cometidos de laca de segmentos genéticos que no se había
ReLEG y en las que sus laboratorios resulta-descrito hasta ese momento ni en seres huma-
ron claves. Las características de estas eta-nos ni en cerdos. Tras identificarse también
pas pueden identificarse en la figura 4.otros casos humanos en México y sur de
EEUU, los datos epidemiológicos disponi-
bles hicieron sospechar que la enfermedad
11 Etapa 1. 25/04/2009-8/05/2009: (Semanaspudiera transmitirse de persona a persona .
17 y18, incluidas)
El 27 de abril la OMS pasó de la fase 3 de
Esta etapa corresponde a la fase de con-alerta pandémica a la 4 y dos días después la
tención del virus y el objetivo virológico eselevó a la fase 5, al comprobarse la existen-
caracterizar la transmisión existente en elcia de casos en más de dos países de una mis-
país (identificación de casos importados yma Región de la OMS.
posible transmisión autóctona). Los datos
En España el 26 de abril se inició el estu- virológicos deben servir de soporte a cual-
dio de tres pacientes que habían vuelto de quier cambio observado en la epidemiología
México, confirmándose dos de ellos el día o en la presentación clínica de la infección,
27 en el CNM, como infección debida al para instaurar las medidas oportunas de con-
12nuevo virus de la gripe A . De este modo, trol a nivel comunitario. En los primeros
España, fue el primer país europeo que llevó días en que no existía un método de diagnós-
a cabo el diagnóstico específico del virus tico molecular específico de la gripe
A(H1N1)pdm, el CNM puso en marcha téc-A(H1N1)pdm.
nicas que había desarrollado antes. Resultó
A partir de ese momento la función del muy útil una PCR genérica y múltiple capaz
CNM fue diagnosticar los casos sospecho- de identificar cualquier virus gripal de los
sos importados y a sus contactos, mediante tipos A, B y C, la cual se basaba en la ampli-
la utilización de técnicas de desarrollo pro- ficación del gen de la NP, una de las proteí-
pio, que por el momento eran las únicas dis- nas virales más conservadas. También se
ponibles. Inmediatamente se llevó a cabo la habían desarrollado PCRs en otras proteínas
transferencia y puesta a punto de estas técni- virales, en las que se utilizaban primers con
cas en el resto de laboratorios de la ReLEG. bases degeneradas que son más versátiles. A
Por tanto, en los momentos iniciales el CNM aquellos pacientes sospechosos de padecer
se hizo cargo del diagnóstico de todos los la nueva gripe (por cumplir la definición de
casos, aunque después se fue asumiendo por caso) se les tomaba preferentemente exuda-
la ReLEG, excepto en aquellas CCAA donde do nasal o faríngeo (siguiendo las directrices
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Rev Esp Salud Pública 2010, Vol. 84, N.º 5 487
Figura 4
Sistema de Vigilancia de la Gripe en España. Actividad durante la Temporada 2009-2010María Teresa Cuevas González-Nicolás et al.
recogidas en el Plan Pandémico para sis y caracterización de los brotes que van
AH5N1) y se enviaban al CNM para su diag- apareciendo.
nóstico. Este se basaba en dos tipos de ensa-
El CDC puso a disposición de los labora-yos independientes que se realizaban en
torios de la OMS una PCR a tiempo real,paralelo. El primero consistía en la RT-PCR
14anidada en el gen de la NP, explicada antes, específica para la detección de los nuevos
seguida por la caracterización mediante virus A(H1N1)pdm, que se recibió inmedia-
secuenciación. El segundo ensayo era seme- tamente en el CNM, dado el elevado número
jante a este pero dirigido a amplificar la HA. de casos que se estaban diagnosticando en
En caso de obtenerse resultados contradicto- España. Se trataba de un método que permi-
rios se realizaban otras PCR alternativas a tía realizar cuatro PCRs de forma simultá-
fin de poder resolver el diagnóstico. La nea, conteniendo los primers para detectar:
secuenciación y análisis de los productos a) Gripe A genérica, mediante la amplifica-
amplificados mostró que en todos los casos ción del gen M; b) Gripe A porcina basada en
se trataba de virus similares a los aislados en el gen NP;. c) Nueva gripe A(H1N1)pdm por
California (A/California/04/2009). amplificación específica de HA; d) Control
interno endógeno que amplificaba los genes
Previamente, en noviembre de 2008, la de Ribonucleoproteasa P humana, a fin de
ReLEG había conseguido detectar un caso controlar la presencia de inhibidores de la
de gripe porcina en una mujer de Teruel con reacción en la muestra, sirviendo a la vez de
síntomas gripales, que trabajaba en una control del proceso de extracción de ácidos
granja de cerdos. La muestra se identificó nucleicos. La primera función del CNM fue
como virus gripe A en el Hospital Miguel probar el kit del CDC y realizar una evalua-
Servet y la caracterización se llevó a cabo en ción comparativa de las técnicas del labora-
el CNM demostrándose que los genes de la torio frente al mismo. Se comprobó también
HA, NA, M y NP correspondían al linaje que la PCR de gripe A era más sensible que
porcino euroasiático. No se pudieron demos- la específica del virus pandémico, pudiendo
13trar infecciones secundarias . Una vez ini- ser origen de confusión con infecciones por
ciado el brote de México y EEUU, por indi- virus de gripe estacional. Estas y otras obser-
cación de la OMS se realizó otro análisis vaciones se avisaron oportunamente a los
filogenético incluyendo los nuevos virus, laboratorios ReLEG y a la OMS. De hecho
demostrándose que el virus de Teruel se el CDC tiene ya disponible una segunda ver-
15separaba claramente de ellos (figura 5). sión mejorada de este kit .
A lo largo de esta etapa se confirmaron 88 Durante esta etapa, España seguía siendo
casos de 640 sospechosos analizados. La el país europeo con más casos, excepto Gran
mayoría de ellos (78%) correspondían a per- Bretaña, donde aumentaron de forma verti-
sonas que habían viajado a México y el resto ginosa. Las necesidad de disponer de un
a contactos con los casos confirmados. La diagnóstico reproducible en todos los labo-
distribución de estas infecciones afectaba a ratorios ReLEG se fue resolviendo a través
toda España a excepción de Asturias, Cana- de las frecuentes teleconferencias convoca-
rias, Cantabria, Castilla y León, Navarra y das por el laboratorio coordinador, que per-
La Rioja. mitían la discusión y toma de decisiones
comunes. A la vez, representantes de la
ReLEG asistían también a las teleconferen-Etapa 2. 8/05/2009 – 10/06/2009:
cias del Subcomité de Vigilancia, lo que ayu-(Semanas 19-21, incluidas)
daba a alcanzar criterios y pautas comunes
Continúa la fase de contención, centrán- entre epidemiólogos y virólogos, traducién-
dose en el diagnóstico como apoyo al análi- dose en una mayor eficacia a la hora de
488 Rev Esp Salud Pública 2010, Vol. 84, N.º 5GRIPE PANDÉMICA H1N1 (2009). EXPERIENCIA DE LA RED DE LABORATORIOS DE GRIPE DEL SISTEMA DE VIGILANCIA...
Figura 5
Árbol filogenético de la Nucleoproteína (NP), incluyendo virus porcinos y humanos
Rev Esp Salud Pública 2010, Vol. 84, N.º 5 489María Teresa Cuevas González-Nicolás et al.
tomar decisiones. A lo largo de esta etapa se siguieron en los laboratorios de la
acordaron los siguientes puntos en el seno de ReLEG desde el inicio del brote de
16la ReLEG: (H1N1) 2009 .
– La responsabilidad de la confirmación El SVGE propuso, y así se aceptó por las
de los casos pasaba gradualmente des- autoridades sanitarias, que siguiendo las
de el CNM a los laboratorios autonó- directrices de la OMS, la vigilancia centine-
micos integrantes de ReLEG. la de gripe se prolongara entre las semanas
20 y 39 (última de septiembre) para el segui-
– Se llevó a cabo una puesta en común miento del desarrollo de la pandemia duran-
de las técnicas para el tipado y subtipa- te el verano.
do de las muestras. Se alcanzó la unifi-
cación de criterios para realizar un
diagnóstico homogéneo en todo el Etapa 3. 11/06/2009 – 26/07/2009.
país. (Semanas 22-29, incluidas)
– Se acordó la restricción del uso de test El 11 de junio la OMS declaró la Fase 6 de
rápidos para la detección de gripe para la pandemia y, por tanto, se pasó de un perio-
casos muy puntuales, ya que presenta- do de contención de la transmisión del virus
ban menos sensibilidad y un alto coste. a una fase de mitigación del impacto sanita-
rio y social de la enfermedad.
– Se impulsó la introducción de la PCR a
tiempo real (CDC) y su uso como téc- Dado el gran número de diagnósticos que
nica base para el diagnóstico. se requerían en aquel momento y el buen
nivel tecnológico de los laboratorios
– El CNM analizó una selección de los
ReLEG, se decidió que no era necesario quecasos confirmados para evaluar com-
el CNM confirmara los resultados obtenidosparativamente varios kits disponibles
en estos laboratorios, aunque debía mante-en el mercado. Varios laboratorios
ner su labor de apoyo a los mismos. DuranteReLEG aportaron también sus datos
esta etapa se analizaron 939 casos, resultan-
do positivos 660 (70%) y en su mayoría– Se adoptaron medidas de bioseguridad
(631) correspondientes a gripe A (H1N1)y normas comunes en los laboratorios,
pdm (tabla 1). En la Comunidad de Madridespecialmente en relación al aisla-
se observó un elevado número de casos debi-miento del virus.
do a los brotes en el cuartel militar de Hoyo
de Manzanares (iniciado en mayo), así como– Se acordó llevar a cabo en el seno de la
a los detectados en centros educativos yReLEG la búsqueda activa de virus
guarderías.con mutaciones de resistencia a antivi-
rales.
El objetivo principal de la ReLEG en la
fase 6 fue identificar el número máximo– El CNM continuó encargado de reco-
posible de brotes mediante el diagnóstico deger datos de otras técnicas comerciales
un pequeño porcentaje de casos de cada unoutilizadas en otros laboratorios o de la
de ellos, para ayudar a interpretar los cam-bibliografía para el caso de que se con-
bios epidemiológicos o clínicos que se fue-siderase necesaria su utilización.
ran produciendo. En los casos individuales
– Se comenzó la preparación de una guía se decidió también una limitación del diag-
que recogiera las pautas y criterios que nóstico a casos seleccionados. Durante esta
sobre el diagnóstico virológico se fase se potenció la identificación de muta-
490 Rev Esp Salud Pública 2010, Vol. 84, N.º 5

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