Indicaciones de la adeno-amigdalectomia

J.I.

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Resumen
Apesar de que la amigdalectomía cuenta con al menos 3000 años de historia, como atestiguan ciertas descripciones hindúes
sus indicaciones siguen siendo controvertidas. En la primera mitad del s XX hubo tal entusiasmo por esta intervención, que fue considerada por algunos como una ?medida de salud pública?, realizándose con mínima sintomatología y llegando a alcanzar en 1959 sus cotas más altas. A partir de entonces comienza a declinar su frecuencia, en parte por el desarrollo de antibióticos efectivos en el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior y en parte por la publicación de algunos estudios que discuten la eficacia de algunos supuestos.Si bien el número de adeno-amigdalectomías es actualmente inferior al 50% de las realizadas hace 40 años, sigue siendo el procedimiento de cirugía mayor más frecuente en niños, aunque sus indicaciones continúan discutiéndose entre las distintas Academias y Asociaciones Científicas...

Sujets

• Tonsillectomy
• Adenoidectomy
• Amigdalectomía
• Pharyngitis
• Faringitis

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• Publié le: 01 janvier 2003
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• Langue: Español

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01-06;97-214 13/5/03 11:56 Página 140
BOL PEDIATR 2003; 43: 140-146
Mesa Redonda: La cirugía infantil y la pediatría general.
El mismo camino, un único objetivo.
In memoriam Profesor Dr. Manuel Moreno de Orbe
Indicaciones de la adeno-amigdalitis
J.I. BENITO OREJAS
Adjunto ORL del Hospital Clínico Universitario de Valladolid
INTRODUCCIÓN cidas, parece que serían ejercidas fundamentalmente duran-
(7)A pesar de que la amigdalectomía cuenta con al menos te los primeros años de vida . No se han evidenciado efec-
3000 años de historia, como atestiguan ciertas descripcio- tos adversos en el sistema inmunológico de niños o adultos
(1) (8-9)nes hindúes ; sus indicaciones siguen siendo controverti- tras su extirpación . La creencia de que la adeno-amigda-
das. En la primera mitad del s XX hubo tal entusiasmo por lectomía precipitaría el desarrollo de asma, no ha sido pro-
esta intervención, que fue considerada por algunos como bada clínicamente y el temor de que la amigdalectomía
(2)una “medida de salud pública” , realizándose con mínima pueda predisponer al desarrollo de la enfermedad de Hodg-
sintomatología y llegando a alcanzar en 1959 sus cotas más kin, parece quedar disipado tras las últimas investigaciones
(2)altas . A partir de entonces comienza a declinar su fre- epidemiológicas. Siendo el papel de las anginas y vegeta-
cuencia, en parte por el desarrollo de antibióticos efectivos ciones de carácter protector, tal protección sólo existe mien-
(6)en el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio tras los tejidos no enfermen .
superior y en parte por la publicación de algunos estudios La patología adeno-amigdalar es fundamentalmente de
(3)que discuten la eficacia de algunos supuestos .Si bien el tres tipos: infeccioso-inflamatoria, obstructiva y neoplási-
número de adeno-amigdalectomías es actualmente inferior ca. Para comprender mejor las indicaciones quirúrgicas
(10-11)al 50% de las realizadas hace 40 años, sigue siendo el pro- vamos inicialmente a definir los diferentes procesos .
(4)cedimiento de cirugía mayor más frecuente en niños , aun-
que sus indicaciones continúan discutiéndose entre las dis- Procesos infeccioso-inflamatorios
tintas Academias y Asociaciones Científicas. En 1997 un - Adenoiditis aguda: se manifiesta con obstrucción nasal,
grupo de expertos propuestos por la Sociedad Española de rinorrea purulenta, fiebre y en ocasiones otitis media.
(5)ORL y por la Sociedad Española de Pediatría elaboraron Aunque puede ser difícil de diferenciar de un proceso
en nuestro país un documento de consenso, que se encuen- catarral vírico agudo, su curso es más prolongado y febril.
tra actualmente en estado de renovación.Las anginas y vege- - Adenoiditis recurrente: denominamos así a la concurren-
taciones son las formaciones linfoides más destacadas del cia de 4 o más episodios de adenoiditis aguda en 6 meses,
anillo linfático de Waldeyer, que rodea la faringe. Forman separados por intervalos asintomáticos. Su presentación
parte del llamado “sistema inmune secundario”, expuesto es similar a la de la rinosinusitis aguda recurrente.
directamente a los antígenos que penetran por las vías diges- - Adenoiditis crónica: se manifiesta por rinorrea persis-
tiva o respiratoria. La respuesta a este contacto va a ser la tente, drenaje postnasal (“la calle del moco”, al ver la
secreción de anticuerpos IgA, involucrados en la inmuni- faringe), respiración maloliente, a veces acompañada de
(6)dad local . Aunque sus funciones no son plenamente cono- otitis media, con una duración de al menos 3 meses.
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- Amigdalitis aguda: para comprender posteriormente las cos...) se debe evaluar el posible SAOS mediante polisom-
(13)indicaciones, consideramos de acuerdo con Paradise et nografía .
(12)al , que existe un brote agudo de faringo-amigdalitis
si el paciente presenta dolor de garganta y alguno de los Procesos neoplásicos
siguientes hallazgos clínicos: Tª oral de al menos 38,3ºC, - Entre las tumoraciones amigdalares congénitas desta-
adenopatía cervical dolorosa >2 cm, exudado amigda- can el teratoma, hemangioma, linfangioma e higroma
(10)lino o cultivo positivo a estreptococo Beta-hemolítico del quístico .
grupo A. La neoplasia amigdalar maligna más frecuente es el lin-
- Amigdalitis recurrente: contemplamos de nuevo los pre- foma, generalmente no Hodgkin. Se manifiesta como un cre-
(12)supuestos de Paradise et al , siendo la amigdalitis recu- cimiento rápido de una amígdala palatina, que suele aso-
rrente: en caso de 7 episodios como el descrito en 1 año, ciarse con adenopatías cervicales y síntomas sistémicos, faci-
o 5 en dos años, o 3 en 3 años consecutivos. litando el diagnóstico de sospecha. La hiperplasia linfoide
- Amigdalitis crónica: es una entidad pobremente definida, en un adolescente también debe hacernos pensar en un lin-
(10)basada en la clínica, que asociaría: dolor de garganta, foma .
halitosis, tonsilolitos, eritema peri tonsilar y/o linfade-
nopatía cervical dolorosa, que no cede con tratamiento
médico durante al menos 3 meses consecutivos (habien- TRATAMIENTO MÉDICO
do previamente descartado otras fuentes de infección, Con el fin de evitar el uso indiscriminado de antibióti-
(1)como amigdalitis lingual o patología sinusal) . cos, directamente relacionado con las altas tasas de resis-
tencia bacteriana que actualmente existen en España, el diag-
Procesos obstructivos nóstico debería realizarse por cultivo o con un “test rápido”
(14)- Hiperplasia adenoidea obstructiva: se manifiesta por obs- de estreptococo Beta-hemolítico del grupo A .
trucción nasal crónica, con rinorrea, respiración por la El tratamiento de elección en la faringoamigdalitis por
boca que permanece abierta, ronquido nocturno y rino- S. pyógenes es la penicilina, siendo la amoxicilina una alter-
lalia cerrada (“hablan por o de nariz”). nativa razonable y utilizando la penicilina benzatina vía
- Hiperplasia amigdalar obstructiva: se caracteriza porque el intramuscular en sospechas de incumplimiento terapéuti-
ronquido y la respiración forzada aparecen en el niño co o intolerancia oral. En caso de alergia a la penicilina se
tanto dormido (sobre todo en decúbito supino) como utilizará un macrólido, especialmente de 16 átomos, o clin-
(14)despierto, pudiéndose asociar con disfagia para sólidos, damicina .
enuresis nocturna, disminución del rendimiento escolar Si el tratamiento ha sido ineficaz, encontrándonos por
y cambios de voz (faringolalia de “patata caliente en la tanto en el supuesto de una amigdalitis recurrente, pode-
boca”). mos usar antibióticos de amplio espectro, del tipo de amo-
En estos casos el paciente puede presentar un “Síndro- xicilina/ácido clavulánico, cefalosporinas orales, clindami-
(15)me de apnea/hipopnea obstructiva del sueño” (SAOS). Los cina o cloxa/dicloxacilina, siempre durante 10 días .
criterios que se aplican al adulto no sirven para el En casos de hiperplasia adenoidea o amigdalar se puede
niño y la clínica de obstrucción parcial de las vías aéreas administrar durante 10 días un antibiótico activo frente a
superiores (manifestada por una disminución del flujo aéreo organismos productores de Beta-lactamasa, del tipo de clin-
con aumento del esfuerzo respiratorio) es más frecuente en damicina o amoxicilina/ácido clavulánico. Los beneficios
niños, pudiendo provocar hipoxemia e hipercapnia, con de este tratamiento son inciertos. Algunos pacientes con
todas las consecuencias que se derivan. Aunque la mayor hiperplasia adenoidea obstructiva podrían responder a un
(1,10)parte de casos con SAOS en niños se deben a hiperplasia tratamiento prolongado con esteroides nasales .
adeno-amigdalar; en otros dudosos (clínica y exploración Si el tratamiento médico fracasa, estaría indicado el tra-
no compatibles) o en < de 2 años o si se asocian otras pato- tamiento quirúrgico, cuyas indicaciones describimos a con-
logías (neurológicas, cardíacas, síndromes craneoencefáli- tinuación.
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 14101-06;97-214 13/5/03 11:56 Página 142
Indicaciones de la adeno-amigdalectomía
INDICACIONES DE LA ADENO-AMIGDALECTOMÍA aunque las consecuencias de crear un excesivo espacio farín-
(17)geo tras el procedimiento deben considerarse .
Obstrucción de la vía aérea superior
Actualmente la principal indicación de adeno-amigda- Halitosis
lectomía es consecuencia de un exceso de tejido linfoide en Aparece cuando restos de comida y bacterias se retienen
la faringe, que se hiperplasia (no hipertrofia) y ocupa un en las criptas de las anginas y vegetaciones.