Les politiques de lutte contre le tabagisme

Cour Des Comptes

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COMMUNICATION AU PRESIDENT DE L’ASSEMBLEE NATIONALE POUR LE COMITE D’EVALUATION ET DE CONTROLE DES POLITIQUES PUBLIQUES ARTICLE L 132-5 DU CODE DES JURIDICTIONS FINANCIERES Rapport d’évaluation Les politiques de lutte contre le tabagisme Décembre 2012 Cour des comptes Les politiques de lutte contre le tabagisme - décembre 2012 13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : [phone] - www.ccomptes.fr SOMMAIRE Avertissement ................................................................................... 7 Résumé .............................................................................................. 9 Principales recommandations ......................................................... 13 Introduction ...................................................................................... 19 Chapitre I Un enjeu majeur de santé publique inscrit dans un cadre d’action international ............................................................ 27 I - Un enjeu médico-économique de première grandeur ............................... 27 A – La première des causes de mortalité évitable ...........................................27 B – Un coût élevé pour la collectivité .............................................................34 II - Un cadre d’action international ............................................................... 40 A – L’action de l’OMS .....

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COMMUNICATION AU PRESIDENT DE L’ASSEMBLEE NATIONALE POUR LE COMITE D’EVALUATION ET DE CONTROLE DES POLITIQUES PUBLIQUES

ARTICLE L 132-5 DU CODE DES JURIDICTIONS FINANCIERES

Rapport d’évaluation Les politiques de lutte contre le tabagisme Décembre2012

S OMMAIRE Avertissement................................................................................... 7 Résumé.............................................................................................. 9 Principales recommandations......................................................... 13 Introduction...................................................................................... 19 Chapitre I Un enjeu majeur de santé publique inscrit dans un cadre d’action international............................................................ 27 I - Un enjeu médico-économique de première grandeur ...............................27 A – La première des causes de mortalité évitable ...........................................27 B – Un coût élevé pour la collectivité .............................................................34 II - Un cadre d’action international ...............................................................40 A – L’action de l’OMS ...................................................................................41 B – L’Union européenne.................................................................................44 Chapitre II D’importants intérêts économiques et financiers en jeu .................................................................................................... 49 I - Des intérêts économiques puissants..........................................................49 A – Une production agricole, désormais limitée, aidée dans sa restructuration ....................................................................................................49 B – Un secteur industriel internationalisé .......................................................51 C – Le réseau des buralistes ............................................................................54 II - Une contribution importante au financement des comptes sociaux ........66 III - La nécessaire indépendance de la décision publique .............................71 Chapitre III Un pilotage marqué par de nombreuses faiblesses.75 I - Un manque de clarté et de constance dans la volonté politique................75 A – Une absence de plan d’action spécifique .................................................75 B – Des discontinuités préjudiciables .............................................................79 C – Un fléchissement au cours des années récentes........................................80 D – Un exercice incertain du rôle de coordination..........................................81 II - Des objectifs peu lisibles et mal suivis....................................................84 A – Des objectifs fluctuants ............................................................................84 B – Un dispositif d’observation partiel ...........................................................85 C – L’abandon de tout indicateur de performance ..........................................88 III - Une déclinaison régionale tardive et limitée ..........................................90 IV - Des crédits de lutte contre le tabagisme modestes .................................93

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V - Un effort de recherche dispersé et insuffisant .........................................96 Chapitre IV Des résultats récents décevants................................. 101 I - Une interruption de la baisse des ventes depuis 2005.............................101 II - Des achats hors réseau des buralistes estimés à 20 % depuis 2004.......103 A – Une estimation nécessaire ........................................................................104 B – Des évaluations convergentes...................................................................105 C – Une lutte contre les achats hors réseau à amplifier...................................109 III - Une remontée récente de la prévalence tabagique quotidienne............114 A – Des résultats contrastés en termes de prévalence au cours des dix dernières années .................................................................................................115 B – Une position internationale médiocre.......................................................117 IV - Des populations plus touchées que d’autres.........................................120 A – Les femmes ..............................................................................................120 B – Les jeunes.................................................................................................121 C – Les personnes en situation de précarité ....................................................124 Chapitre V La fiscalité du tabac : entre objectif de rendement et dissuasion sanitaire...................................................................... 127 I - Une fiscalité prépondérante dans le prix à la consommation..................127 A – Un système complexe et hétérogène ........................................................127 B – Une réglementation européenne peu contraignante..................................129 C – L’incidence sur les prix ............................................................................133 II - Deux phases contrastées en matière de politique fiscale et de prix au cours de la dernière décennie ......................................................................135 A – Les mesures volontaristes de 2003-2004..................................................136 B – Un « moratoire fiscal » prolongé de fait pendant plusieurs années ..........137 III - Une stratégie d’optimisation financière pour les fabricants, les buralistes et l’Etat........................................................................................139 Chapitre VI Des obligations ou interdictions inégalement respectées .......................................................................................... 145 I - De nombreuses obligations ou prohibitions, un pouvoir de contrôle dispersé........................................................................................................146 A – Le contrôle des obligations des buralistes ................................................146 B – Amendes pénales et corps de contrôle......................................................148 C – Le rôle des organismes antitabac..............................................................150 II - Les produits interdits : une application défaillante................................153 III - La réglementation du conditionnement et ses détournements..............155

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IV - L’interdiction de la publicité, du parrainage ou de la propagande : des frontières incertaines .............................................................................159 A – La promotion interne aux bureaux de tabac .............................................159 B – Les œuvres culturelles et artistiques.........................................................160 C – Le cas des diffuseurs audiovisuels ...........................................................162 D – La distribution de cendriers......................................................................163 V - L’interdiction de fumer dans les lieux publics : une mutation encore incomplète ...................................................................................................164 VI - L’interdiction de ventes aux mineurs : une application très incomplète ...................................................................................................171 Chapitre VII Une attention insuffisante à la prévention et au sevrage .............................................................................................. 177 I - Une action éducative et de prévention trop restreinte.............................177 A – Le rôle de l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé (INPES)..............................................................................................................177 B – La médecine scolaire ................................................................................180 C – Les services de santé au travail ................................................................183 II - Une organisation de l’aide à l’arrêt du tabac à la fois mal identifiée et dispersée ......................................................................................................185 III - Une expérience hésitante de soutien financier au sevrage ...................194 Conclusion générale......................................................................... 201 Liste des annexes : .......................................................................... 207

Avertissement

Sur le fondement de l’article 47-2 de la Constitution et de l’article L. 132-5 du code des juridictions financières, la Cour des comptes a été saisie par le président de l’Assemblée nationale, sur proposition du comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques (CEC), par lettre du 18 juillet 2011, d’une demande d’évaluation sur « les politiques de lutte contre le tabagisme ». Par un courrier du 3 février 2012, le premier Président lui a fait part, à la suite d’une réunion de travail tenue le 11 janvier avec M. Mallot, vice-président du comité, du champ, des modalités et du calendrier qui pourraient être retenus pour 1 cette évaluation . Par lettre du 22 février 2012, le président de l’Assemblée nationale a approuvé les propositions qui lui avaient été ainsi adressées.

Précédée par l’élaboration d’une note de cadrage, les travaux d’évaluation engagés par la Cour se sont appuyés sur un état des lieux communiqué aux administrations concernées le 10 février 2012. Ils ont été conduits à partir de l’exploitation des documents existants, des réponses reçues à des questionnaires, d’entretiens auprès des administrations et organismes concernés, d’auditions des différentes parties prenantes, de déplacements en région comme à l’étranger (Grande-Bretagne, services de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à Genève et de la Commission européenne à Bruxelles). Ils ont donné lieu à des travaux spécifiques, en particulier un sondage d’opinion réalisé à sa demande par les services de l’Assemblée nationale, une revue de jurisprudence et une revue de la littérature scientifique internationale sur ce sujet. Elle a intégré, en outre, des éléments issus de rapports consacrés antérieurement par la Cour des comptes à différents sujets relatifs à la politique de la santé et de la protection sociale.

Résultant d’une demande formulée à la fin de la précédente législature, l’évaluation n’a pu faire l’objet de points d’étape avec les rapporteurs parlementaires qui n’ont été désignés par le CEC qu’après la réunion de la nouvelle Assemblée. Des relations étroites ont cependant été maintenues avec les administrateurs du CEC pour les tenir informés du déroulement des travaux. Une réunion tenue le 7 octobre avec les deux parlementaires, MM. Touraine et Jacquat, désignés comme rapporteurs sur ce sujet lors de la première réunion du nouveau CEC, a permis au

1 Cf. annexe 1.

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président de la chambre et à l’équipe de rapporteurs de la Cour de leur donner une large information sur les analyses de la Juridiction.

Un relevé d’observations provisoires a été adressé aux administrations et aux différents acteurs concernés le 12 octobre 2012. Le directeur général des douanes et des droits indirects, le directeur de la sécurité sociale, le directeur général de la santé, le directeur général de l’offre de soins, la directrice générale de l’institut national de prévention et d’éducation à la santé (INPES) et le directeur de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) y ont répondu en novembre 2012. D’autres organismes et parties prenantes ont répondu aux extraits les mentionnant. Le directeur général des douanes et des droits indirects, le directeur de la sécurité sociale, le directeur général de la santé, le directeur général de l’offre de soins, ainsi que le directeur de la CNAMTS et les représentants des fabricants, des buralistes, des hôteliers et restaurateurs et des associations anti-tabac ont été ensuite auditionnés les 9 et 14 novembre 2012

Le présent rapport, qui constitue la synthèse définitive des travaux effectués, a été délibéré, le 14 novembre 2012, par la sixième chambre, présidée par M. Durrleman, président de chambre, et composée de M. Picq, président de chambre maintenu, Mme Lévy-Rosenwald, MM. Gillette, Braunstein, Bonin, Charpy, conseillers maîtres, les rapporteurs étant M. Christian Phéline, conseiller maître, Mme Delphine Champetier de Ribes, auditrice, Mme Esmeralda Luciolli, rapporteur, M. Picq, président de chambre maintenu, étant contre-rapporteur.

Il a ensuite été examiné et approuvé le 27 novembre 2012 par le comité du rapport public et des programmes de la Cour des comptes, composé de MM. Migaud, premier président, Johanet, procureur général, Descheemaeker, Bayle, Bertrand, rapporteur général du comité, Mme Froment-Meurice, MM. Durrleman, Lévy, Lefas et Briet, présidents de chambre.

Résumé

Le tabac demeure la première des causes de mortalité évitable avec plus de 70 000 morts par an, soit près de dix-huit fois plus que les accidents de la route. Pour autant les coûts sanitaires directs du tabagisme pour l’assurance maladie sont très insuffisamment connus. Une étude réalisée par la CNAMTS à la demande de la Cour estime, dans une évaluation qui reste très partielle, à 12 Md€ par an la charge pour la seule branche maladie du régime de sécurité sociale, mais ses effets indirects et différés ne font pas l’objet d’analyse fine. De la même manière, les incidences négatives pour la collectivité en prenant en compte notamment les pertes liées aux décès prématurés des fumeurs, estimées à plus de 45 Md€, devraient être plus méthodiquement évaluées. Ces imprécisions ne peuvent en effet que fragiliser la politique de lutte contre le tabagisme.

 Malgré une dangerosité désormais reconnue, une grave méconnaissance des risques liés au tabagisme persiste néanmoins au sein de la population, et les résultats des politiques de lutte contre le tabagisme ne sont pas à la hauteur d’un tel enjeu de santé publique.

Notre pays a été le premier en Europe à ratifier la convention- cadre de lutte contre le tabac de l’Organisation mondiale de la santé en octobre 2004, Ce texte et ses directives d’application recommandent l’utilisation de différents outils pour lutter contre le tabagisme dans le cadre d’une politique globale et les invitent en particulier à prendre des dispositions nouvelles visant à limiter l’attractivité des produits du tabac, telles que l’instauration d’un paquetage neutre ou l’interdiction de les exposer sur les lieux de vente. Malgré les obligations internationales ainsi souscrites, la lutte contre le tabagisme a eu tendance à s’essouffler dans la période récente.

La prévalence tabagique dans la population française a connu de fait depuis cinq ans une remontée qui contraste avec sa baisse tendancielle de long terme comme avec les résultats de la politique plus vigoureuse conduite en 2003-2004. Actuellement, un français sur trois fume, contre un anglais sur cinq. La diminution des ventes de tabac s’est interrompue depuis 2005. Par ailleurs les résultats récents sont particulièrement préoccupants pour certaines catégories de population, les femmes, les jeunes, chez qui se note depuis 2011 une nette remontée de la prévalence du tabac contrastant avec les évolutions antérieures à la baisse et les personnes en situation de précarité. Par rapport aux objectifs de diminution de la prévalence fixés par la loi de santé publique d’août 2004, l’écart est de plus de 7 points pour les hommes et de 6 points pour les

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femmes. Notre pays se trouve ainsi dans une position médiocre sur le plan international.

Il est vrai que le tabac met également en jeu d’importants intérêts économiques et financiers. La tabaculture française est aujourd’hui résiduelle, et la fabrication de produits du tabac n’est plus assurée en France que par quatre usines comptant environ 700 salariés, ce secteur industriel étant désormais complètement internationalisé. L’industrie du tabac , dont le chiffre d’affaires hors taxes était de 2,2 Md€ en 2011, est pour autant un acteur présent et critique à l’égard des modalités de la lutte contre le tabagisme, notamment sur l’efficacité de fortes hausses de prix dont ils considèrent qu’elles ont pour principal effet l’augmentation des achats hors réseau des buralistes. Ces derniers ont en tant que préposés de l’administration le monopole de la distribution du tabac. Ils ont bénéficié de près de 2,6 Md€ d’aides publiques entre 2004 et 2011, notamment par le biais de trois « contrats d’avenir » successifs destinés à l’origine à compenser l’impact sur leur chiffre d’affaires de la diminution attendue de la consommation du tabac. La hausse de prix de ce dernier, conjuguée à l ’arrêt de la baisse des ventes depuis 2005, s’est cependant traduite par une hausse de la rémunération moyenne des débitants, hors aides publiques, de près de 54 % de 2002 à 2011, dès lors que celle-ci est demeurée proportionnelle aux prix. Aides publiques comprises, la progression a été de 70 %, à comparer a une inflation de l’ordre de 20 % sur la période. Il en est résulté pour la plupart d’entre eux un effet d’aubaine massif. Même si les débitants situés à proximité des frontières ont effectivement souffert de la progression des achats transfrontaliers qui représentent environ 15 % de la consommation (le trafic illicite étant pour sa part évalué à 5 %), les aides n’ont pas été ciblées sur eux.

Le tabac par ailleurs apporte une contribution importante au financement des comptes sociaux. Les ressources tirées de la fiscalité du tabac atteignent près de 15 Md€ par an, désormais pour l’essentiel affectées au financement de l’assurance maladie, laquelle supporte la charge la plus directe du tabagisme.

Dans ce contexte, les politiques de lutte contre le tabagisme ont souffert d’un pilotage marqué par de nombreuses faiblesses et des discontinuités préjudiciables. Depuis la loi « Veil » de 1974, la lutte contre le tabagisme n’a plus jamais fait l’objet d’un plan de santé publique spécifique. Le plan cancer 2009-2013 reste actuellement le seul plan de santé publique à traiter de la lutte contre le tabagisme, mais contrairement au précédent qui avait témoigné d’une très forte volonté politique, il a été considéré, en particulier par le Haut conseil de santé publique, comme témoignant d’un fléchissement préjudiciable de l’action publique en ce domaine. La coordination des politiques mises en œuvre

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est restée incertaine en raison de l’absence persistante d’une instance de décision clairement identifiée. Les crédits de lutte contre le tabagisme sont demeurés modestes - de l’ordre de 100M€ par an -, à comparer aux aides publiques consacrées aux tabaculteurs et aux débitants - de l’ordre de 150 M€ - et aux 15 Md€ apportés à la protection sociale par la fiscalité sur le tabac.

Après les hausses importantes des taxes sur le tabac de 2003- 2004, un moratoire fiscal s’est par ailleurs prolongé, et les hausses de prix pratiquées depuis lors, si elles ont été fiscalement et commercialement rémunératrices, sont restées en deçà du rythme propre à modérer durablement le volume de consommation, selon une stratégie d’optimisation financière à la fois pour les fabricants, les buralistes et l’Etat qui est entrée en contradiction avec les objectifs de santé publique. La réorientation amorcée à cet égard fin 2012 devra être renforcée et poursuivie, afin d’en revenir à un usage actif du levier fiscal propre à assurer une hausse des prix suffisamment soutenue et à réduire les écarts entre les différents produits du tabac.

Les multiples réglementations à visée sanitaire font l’objet d’une application souvent défaillante. Il en est ainsi tout particulièrement de l’interdiction de la vente aux mineurs et de l’interdiction de fumer dans les lieux publics. Les contrôles sont particulièrement déficients : un buraliste ne risque d’être contrôlé sur place qu’une fois par siècle par l’administration des douanes ; à trois exceptions près, les préfets n’ont pas fait remonter au ministère de l’intérieur de bilan de l’application de l’interdiction de fumer dans les lieux publics. Dans ces conditions, ce sont les associations anti-tabac qui, par leurs actions judiciaires, veillent, dans la mesure de leurs moyens limités, à l’application de la règlementation. La revue de jurisprudence à laquelle la Cour a fait procéder dans le cadre de cette évaluation est à cet égard particulièrement instructive sur les manquements qu’elles ont pu relever et faire condamner.

Alors que la communication est un outil indispensable à la lutte contre le tabagisme, la modestie des moyens qui lui sont consacrés à cette action en limite la portée : ils sont près de dix fois moins importants que ceux consacrés à la communication sur la sécurité routière, alors même que le tabac provoque un nombre de décès sans commune mesure avec les accidents de la route. Plus généralement, une attention très insuffisante est portée à la prévention de l’entrée dans le tabagisme, en particulier chez les jeunes : les services de santé scolaire sont dépourvus d’outils et en demeurent à des initiatives isolées, faute d’une politique globale s’intégrant comme le montrent les exemples étrangers évalués favorablement aux actions conduites en dehors de l’école pour promouvoir des habitudes de vie et l’estime de soi en lien avec les