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BOL PEDIATR 2006; 46: 286-293
Protocolos de Enfermedades Infecciosas
Neumonía adquirida en la comunidad
A. FERNÁNDEZ CASTRO
Centro de Salud Laviada. Gijón
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se defi- ETIOLOGÍA
ne como aquella que afecta a personas que conviven en la En la infancia la identificación del agente causal resulta
comunidad y no han sido hospitalizadas en los últimos siete difícil y limitada, alcanzándose el diagnóstico etiológico sólo
días, o bien la que se presenta en un paciente en las prime- en el 40-60% de los casos. Cuando se consigue, 1/3 están
ras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario. La NAC provocadas por virus, 1/3 son de origen bacteriano y otro
es una infección común y potencialmente grave que cons- 1/3 corresponden a infecciones mixtas.
tituye una de las principales causas de morbi-mortalidad Los agentes causales varían con la edad (Tabla I). Duran-
en la infancia. En países en vías de desarrollo este proceso te los dos primeros años de vida los virus son los agentes
es tradicionalmente responsable de la mayoría de las muer- más frecuentemente implicados. Merece atención especial
tes en la infancia. Su atención consume importantes recur- Chlamydia trachomatis por producir en los primeros meses
sos sanitarios, tanto en el medio hospitalario, como en el de vida un número significativo de neumonías. La vacuna-
extrahospitalario. ción para Haemophilus influenzae serotipo b disminuye la
incidencia de neumonía por este microorganismo, aunque
EPIDEMIOLOGÍA no hay que olvidar que la vacuna no protege frente a otros
Su incidencia es difícil de conocer puesto que, en la mayo- H. influenzae no serotipables. Streptococcus pneumoniae es el
ría de los casos, se trata de un proceso benigno que puede ser patógeno bacteriano más común, sobre todo en menores de
tratado ambulatoriamente y no es de declaración obligatoria. dos años pero, al contrario que los virus, mantiene estable
La máxima incidencia se produce en niños de 1 a 5 años (34- su prevalencia a lo largo de los años. En la actualidad la apli-
40 casos por 1000 niños y año en Europa y Estados Unidos), cación sistemática de la vacuna neumocócica conjugada hep-
siendo especialmente frecuente durante el invierno. tavalente se ha utilizado con éxito para prevenir la enfer-
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de neumo- medad neumocócica invasiva pediátrica. Otras bacterias
nía en la infancia se incluyen: prematuridad, no recibir lac- como Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae,
tancia materna, malnutrición, bajo nivel socioeconómico, expo- comienzan a adquirir importancia a partir de los 18 meses
sición pasiva al humo del tabaco, asistencia a guardería, exis- de edad, incrementándose desde entonces.
tencia de infecciones respiratorias recurrentes en el año ante- Otros microorganismos (Legionella pneumophila, Coxiella
rior y antecedentes de episodios de sibilancias o de otitis media. burnetii, Staphylococcus aureus, Chlamydia psittaci, Moraxella
Correspondencia: Ana Isabel Fernández Castro. Pediatra. Centro de Salud Laviada. C/ Juanín de Mieres s/n. 33207 Gijón. Asturias
Correo electrónico: anaisabel.fernandez@sespa.princast.es
© 2006 Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León
Éste es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.1/es/), la cual permite su uso, distribución y reproducción por cualquier medio para fines no comerciales,
siempre que se cite el trabajo original.
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TABLA I. ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE.
Neonato 1-3 meses 4 meses a 4 años > 5 años
Estreptococo grupo B Virus respiratorios* Virus respiratorios S. pneumoniae
Citomegalovirus Estreptococo grupo B S. pneumoniae M. pneumoniae
L. monocytogenes C. trachomatis H. influenzae b C. pneumoniae
E. coli Enterobacterias H. influenzae NT Virus
Bordetella pertussis S. aureus M. pneumoniae H. influenzae NT
C. trachomatis Bordetella pertussis C. pneumoniae Coxiella burnetii
S. aureus M. tuberculosis
Varicela-herpes S. aureus
* Virus sincitial respiratorio (VSR), parainfluenza; NT: no tipables
catarrhalis) tan sólo van a ser responsables de un pequeño productiva) referida principalmente a la etiología neumo-
porcentaje de neumonías. cócica y la atípica (comienzo gradual, tos no productiva,
cefalea, malestar general, etc.) causada preferentemente por
DIAGNÓSTICO virus o agentes intracelulares. Esta distinción es aplicable
El diagnóstico de NAC viene marcado por la clínica, los a niños mayores y adolescentes, pero en neonatos y lac-
hallazgos exploratorios y la confirmación radiológica. En tantes se hace más difícil la diferenciación, y en la prácti-
1994 se publicó la primera guía de NAC validada en niños, ca estos patrones pueden ser originados por distintos micro-
propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS), organismos.
destinada a países con alta tasa de mortalidad por neumo-
nía especialmente de etiología bacteriana, nivel socioeco- Diagnóstico radiológico
nómico bajo, difícil acceso a centros hospitalarios y a medi- Ningún hallazgo clínico aislado, o en combinación con
camentos. Esta guía basó su diagnóstico en cinco paráme- otros, garantiza con seguridad la existencia de neumonía
tros clínicos: frecuencia respiratoria (más de 50 respiracio- sin un examen radiológico que lo refuerce.
nes por minuto en niños menores de un año de edad y más No existen datos radiológicos patognomónicos de una
de 40 en niños mayores), retracción del tórax, cianosis, difi- etiología concreta pero algunos signos parecen útiles para,
cultad para alimentarse y ausencia de sibilancias al menos, poder plantearnos un diagnóstico orientativo sobre
La taquipnea es el signo clínico más fiable para dife- el agente causal.
renciar las infecciones de las vías respiratorias altas o bajas Se establecen los siguientes patrones radiológicos:
en los niños con fiebre, cuando ésta es medida en reposo a. Patrón alveolar. Atribuible generalmente a neumonía
durante al menos 60 segundos. Por eso algunos autores acon- bacteriana, se caracteriza por consolidación lobar, bron-
sejan obviar el estudio radiológico en niños febriles, meno- cograma aéreo y, a veces, efusión pleural. El agente más
res de dos años, sin taquipnea. frecuente identificado corresponde a S. pneumoniae, S.
No obstante, en los países desarrollados está aceptada pyogenes y H. influenzae. El S. aureus cursa con afectación
la conveniencia y utilidad de la confirmación diagnóstica pleural, sobre todo en niños pequeños y son imágenes
radiológica, con lo cual se determinará la extensión, se des- cambiantes en pocas horas de evolución. La especifici-
cribirá el patrón radiológico (alveolar o intersticial) y podrán dad del patrón alveolar en la predicción de una neu-
detectarse posibles complicaciones (atelectasia, derrame, monía bacteriana es elevada y puede ser suficiente para
neumatoceles, etc.). indicar o descartar el tratamiento antibiótico.
b. Patrón intersticial. Presenta hiperinsuflación, infiltrados
Diagnóstico clínico peribronquiales, atelectasias y adenopatías hiliares.
Clásicamente, se han descrito dos formas clínicas de Corresponde con mayor frecuencia a una etiología víri-
neumonía: la típica (fiebre, escalofríos, dolor costal y tos ca, aunque también lo podemos encontrar en los casos
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Neumonía adquirida en la comunidad
producidos por Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneu- práctica de pruebas invasivas como el lavado broncoalveo-
mophila y Chlamydias. lar o el cepillado bronquial protegido y en casos excepciona-
En aquellos pacientes que hayan presentado una evo- les la biopsia pulmonar broncoscópica o toracoscópica.
lución favorable con el tratamiento no estaría indicada una
radiografía de control tras el primer episodio de neumo- Serología
nía no complicada. En los demás casos se recomienda un Los estudios serológicos, útiles en epidemiología, tie-
control a partir de las 4 semanas del primer estudio, si la nen escasa utilidad clínica para el tratamiento inicial de la
evolución no obliga a realizarlo antes, puesto que los con- NAC, con la única excepción de la determinación de IgM
troles antes de esta fecha pueden mostrarnos una imagen específica frente a M. pneumoniae. Las pruebas rápidas de
residual del proceso. detección de antígenos en secreciones nasofaringeas
mediante inmunofluorescencia directa o enzimoinmunoa-
Diagnóstico microbiológico nálisis resultan muy útiles para la identificación de virus
Una vez establecido el diagnóstico clínico-radiológico respiratorios.
de NAC, es recomendable intentar identificar el agente etio-
lógico. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de las Detección de antígenos específicos
investigaciones microbiológicas son bajas y éstas, a menu- La detección del antígeno del neumococo en orina tiene
do, no contribuyen al manejo inicial del paciente con NAC. escaso valor, sobre todo, si el niño es pequeño, ya que el
Por ello, se recomienda reservar los test microbiológicos antígeno urinario también se detecta en portadores; si bien
para aquellas situaciones en las que sea importante identi- su sensibilidad se acerca al 100% -en orina concentrada-
ficar el agente causal: su especificidad no supera el 12%, lo cual hace el test poco
- Pacientes hospitalizados con formas moderadas o gra- útil para el diagnóstico de la neumonía neumocócica en
ves de enfermedad, o con mala evolución. niños.
- Niños inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos
inmunosupresores. Pruebas analíticas
- En brotes epidémicos, en domicilio o instituciones. Otros exámenes de laboratorio, como el hemograma
Además, la realización del estudio etiológico por ningún (recuento y fórmula leucocitaria) y los reactantes de fase
motivo debe retrasar el inicio del tratamiento antibiótico. aguda, proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedi-
mentación globular (VSG), no aportan mucho al diagnósti-
Cultivos de muestras biológicas co etiológico.
El diagnóstico etiológico de seguridad sólo se puede
establecer mediante el aislamiento de un microorganismo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
patógeno en un líquido estéril (sangre y líquido pleural). Fundamentalmente, se debe realizar entre las distintas
Los hemocultivos tienen un escaso rendimiento en las neu- etiologías genéricas de neumonía, bacterias “típicas”, bac-
monías, su positividad no suele sobrepasar el 10% en las terias “atípicas” y virus, ya que el tratamiento es distinto.
NAC, pero es obligatorio en pacientes hospitalizados ya que También se deben considerar:
su positividad se considera el patrón de oro para establecer - Atelectasias por tapones de moco (bronquitis aguda, cri-
un diagnóstico bacteriológico definitivo y de gran ayuda sis asmática), en el contexto de un cuadro febril: sospe-
como factor pronóstico. cha por antecedentes y semiología respiratoria.
El cultivo de secreciones de la vía aérea superior no es útil - Tuberculosis pulmonar o de ganglios mediastínicos.
dado que la flora normal en esta zona incluye las bacterias - Condensaciones debidas a la aspiración de un cuerpo
comúnmente responsables del proceso neumónico. En los extraño: sospecha por anamnesis y la posible presen-
niños que precisan ingreso en la Unidad de Cuidados Inten- cia de un enfisema obstructivo.
sivos Pediátrica (UCIP) y ventilación mecánica o en neumo- - Malformaciones congénitas broncopulmonares.
nías graves que no evolucionan bien, puede estar indicada la - Neoplasias con afectación pulmonar o mediastínica.
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VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD podrá evitarse como propone McCracken y la guía de la
Una vez establecida la hipótesis diagnóstica de neumo- Sociedad Torácica Británica (BTS) en pacientes ambulato-
nía, debe considerarse si el niño necesita, o no, hospitali- rios, con infección leve del tracto respiratorio inferior, en
zación. Existen recomendaciones que pueden servir de guía, los que la infección vírica es lo más probable. Otra excep-
aunque la decisión última de ingresar, o no, al niño debe ción sería la neumonía del lactante ingresado con un cua-
realizarse de forma individualizada. Se valoran las cir- dro claramente vírico (sintomatología respiratoria de vías
cunstancias siguientes: altas y dificultad respiratoria) en el que la posibilidad
- Edad inferior a 6 meses, aunque algunos autores inclu- de su vigilancia hospitalaria permite no utilizar antibió-
yen hasta los 12 meses. ticos.
- Intolerancia oral/digestiva que obligue al tratamiento Idealmente, el tratamiento antibiótico de las neumoní-
parenteral. as debería ser etiológico. Sin embargo, dado que el agente
- Enfermedades subyacentes (displasia broncopulmonar, causal sólo puede conocerse en escasas ocasiones y casi
fibrosis quística, malnutrición, inmunodeficiencia, sín- nunca antes de las 48-72 horas del comienzo de la enfer-
drome de Down...). medad, la antibioterapia inicial será habitualmente empíri-
- Sospecha de sepsis o deshidratación. ca, en base a los datos clínicos y analíticos, la radiología, el
- Disfunción pulmonar significativa (requerimiento de patrón epidemiológico local, las resistencias bacterianas, la
oxígeno, distrés respiratorio). situación vacunal y, sobre todo, la edad del niño, que es el
- Signos de gravedad (inestabilidad hemodinámica, afec- mejor factor predictor de la etiología de estos procesos.
tación de la conciencia, convulsiones). La situación de la sensibilidad de los patógenos respi-
- Complicaciones pulmonares (derrame pleural, neuma- ratorios en España se conoce gracias a los estudios SAUCE
tocele, absceso, neumotórax). (Sensibilidad de los Antimicrobianos Utilizados en la Comu-
- Falta de respuesta al tratamiento empírico (48 horas). nidad de España) y en él nos basamos para hacer las siguien-
- Problema social familiar (drogadicción, incapacidad para tes propuestas.
el cuidado del niño...). La amoxicilina oral a dosis de 80-100 mg/kg/día es la
- Falta de seguridad en el cumplimiento del tratamien- opción preferida actualmente para el tratamiento ambula-
to. torio de la NAC típica en cualquier edad, con efectividad
Si se considera la posibilidad de ingreso en UCIP, ha de igual a la de la penicilina parenteral, incluso en niños peque-
valorarse la presencia de dificultad respiratoria grave o ago- ños por encima del tercer mes de vida.
tamiento a pesar del oxígeno suplementario, hipoxemia Aquellos niños con neumonía neumocócica sospecha-
(saturación de O <90%) a pesar de oxigenoterapia, afecta- da o confirmada que precisen ingreso hospitalario, serán2
ción radiológica rápidamente progresiva, derrame pleural subsidiarios de antibioterapia parenteral. El antibiótico de
paraneumónico que precise drenaje y provoque distrés, neu- primera línea, dado que la amoxicilina no está comerciali-
motórax, descompensación de enfermedades crónicas (car- zada para la administración por vía parenteral, debería ser
diopatías, diabetes, etc.), alteraciones metabólicas acompa- la ampicilina por vía intravenosa (iv), a dosis altas (200
ñantes y/o disminución del nivel de conciencia. mg/kg/día). Otra opción a considerar sería amoxicilina-
clavulánico iv, aunque las resistencias no son por beta lac-
TRATAMIENTO tamasas y, además, tiene un mayor coste. Las cefalospori-
A pesar de que la causa más frecuente de neumonía en nas de tercera generación (como cefotaxima y ceftriaxo-
la infancia es la infección vírica, la dificultad que existe en na) se reservarán para los fallos terapéuticos con ampici-
la edad pediátrica de llegar al diagnóstico etiológico de la lina o ante la presencia de neumonías complicadas con
NAC y la ausencia de ensayos clínicos válidos que per- derrame.
mitan determinar con seguridad que grupo de niños no Dado que el mejor predictor de la etiología de la NAC
precisan tratamiento antibiótico, nos obliga a su utiliza- en la infancia es la edad, se suelen plantear las pautas tera-
ción en muchos casos. La administración de antibióticos péuticas en función de ésta.
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Neumonía adquirida en la comunidad
Primeras 3 semanas de vida enfermedad que puede ser muy grave. Por este motivo, en
Durante el primer mes de vida no suele ser frecuente los niños que presentan un cuadro clínico característico con
que se presenten las neumonías de forma aislada. En la ausencia de fiebre y presencia de tos, taquipnea, dificultad
mayoría de los casos se sitúa en el contexto de un cuadro respiratoria progresiva e infiltrados pulmonares bilaterales
séptico. En consecuencia, el tratamiento diferirá muy poco difusos, cuadro denominado “síndrome de neumonitis afe-
del que se utiliza para tratar la sepsis neonatal y deberá bril” se recomienda la administración de eritromicina o cla-
cubrir las bacterias más frecuentes del canal del parto: Strep- ritromicina.
tococcus agalactiae, Escherichia coli y otros Gram (-), ente-
rococos, Listeria monocytogenes y Chlamydia trachomatis. No Pacientes entre 4 meses y 5 años de edad
se ha establecido el régimen terapéutico óptimo. La elec- S. pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía
ción más recomendada es la doble asociación de un ami- bacteriana en este grupo de edad, dado que casi todos los
noglucósido y ampicilina, o bien cefotaxima y ampicilina. niños han sido vacunados frente a H. influenzae. En los
La utilización de ampicilina junto a un aminoglucósido es pacientes ambulatorios, el tratamiento de elección es amo-
más eficaz que la utilización de ampicilina sola en caso de xicilina oral a dosis elevadas (80-100 mg/kg/día). La utili-
infección por L. monocytogenes, por lo que se recomienda zación sistemática de la vacuna neumocócica conjugada hep-
en pacientes graves en los que se sospecha esta infección, tavalente ha logrado, parece ser, un beneficio adicional de
cubriendo así también los bacilos Gram (-). En los menos disminución de la resistencia a la penicilina en las cepas neu-
graves, inmunocompetentes, la ampicilina sola es eficaz mocócicas invasivas. Las posibles alternativas son amoxi-
frente a L. monocytogenes. Las cefalosporinas no son acti- cilina-ácido clavulánico o una cefalosporina oral de segun-
vas frente a este microorganismo, pero la combinación da o tercera generación. Si las características clínicas sugie-
de cefotaxima y ampicilina ofrece cobertura frente a él y ren una neumonía atípica, a partir de los 3 años de edad
amplía la de otros Gram (-). Si se sospecha por la clínica cabe utilizar también un macrólido.
Chlamydia trachomatis el tratamiento debe incluir un macró- Cuando la afección adquiere una mayor gravedad en
lido. En el momento actual no existen datos sobre la segu- niños hospitalizados podemos utilizar los mismos fárma-
ridad de los nuevos macrólidos (claritromicina y azitro- cos, pero por vía intravenosa (ampicilina, 200 mg/kg/día;
micina) en niños menores de 6 meses, por lo que no se reco- amoxicilina-ácido clavulánico, 100 mg/kg/día; cefuroxima,
mienda su uso. 150 mg/kg/día) o una cefalosporina de tercera generación
(ceftriaxona, 100 mg/kg/día; cefotaxima, 200 mg/kg/día).
Pacientes entre 4 semanas y 3 meses de edad Se debe asociar eritromicina o claritromicina intravenosa a
Dada su corta edad, son susceptibles de ingreso hospi- partir de los 3 años de edad en caso de sospecha de una neu-
talario en todas las ocasiones. Todavía hay que considerar, monía atípica.
aunque con menor frecuencia, los mismos microorganismos
causales que en el grupo anterior (excepto Listeria monocy- Pacientes mayores de 5 años
togenes), cobrando mayor importancia los virus, Virus Sin- En estos niños, si no precisan hospitalización, los macró-
citial Respiratorio (VSR), adenovirus, parainfluenzae, y otras lidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina) son el tra-
bacterias como Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. tamiento de elección dada la elevada frecuencia de Myco-
El tratamiento debe iniciarse con ampicilina más cefotaxi- plasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae en este grupo de
ma iv a 150 mg/kg/día para ambas, y en los casos de sos- edad, y la teórica efectividad de estos antibióticos para el S.
pecha de Staphylococcus aureus se utilizará cloxacilina como pneumoniae. Sin embargo, en España el 30-60% de los neu-
primera elección o vancomicina. mococos son altamente resistentes a los macrólidos y esta
Otros agentes implicados en la neumonía a esta edad resistencia no se evita incrementando su dosis; por ello,
son la Chlamydia trachomatis y debe incluirse en el diagnós- no están indicados cuando se sospecha una etiología neu-
tico diferencial también el Ureaplasma urealyticum y Bordete- mocócica. Así, podríamos establecer las siguientes reco-
lla pertussis que, aunque no es muy común, provoca una mendaciones:
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TABLA II. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL DE LA NAC.
Grupo de edad Pacientes ambulatorios Pacientes ingresados Ingreso en UCI
Durante las 3 primeras Afebril: eritromicina iv
semanas de vida Otra clínica: ampicilina iv +
aminoglucósidos o ampicilina +
cefotaxima iv
Sospecha de S. aureus añadir:
vancomicina o teicoplanina.
Niños de 4 semanas Afebril: eritromicina, claritromicina, Afebril: eritromicina,
a 3 meses azitromicina oral. claritromicina iv
Febril: ampicilina iv + cefotaxima iv Febril: ampicilina iv +
cefotaxima iv
(a,b)4 meses a 4 años Amoxicilina oral Cefalosporinas de 2ª o 3ª generación Cefalosporinas de 3ª
(b) (b)Alternativas: amoxicilina-ácido o Penicilina G iv o Ampicilina iv generación iv
clavulánico, cefalosporinas de o amoxicilina- clavulánico
2ª-3ª generación oral (concentración 10:1)
Niños de 5 años Neumonía típica: Cefalosporina de 2ª o 3ª generación Cefalosporinas de 3ª
(b)en adelante Amoxicilina oral. Alternativas: o betalactámico iv + claritromicina generación + eritromicina o
Amoxicilina-ácido clavulánico o azitromicina oral claritromicina iv
Cefalosporina oral de 2ª-3ª
generación
Neumonía atípica:
Claritromicina o azitromicina oral
Neumonía no clasificada
Amoxicilina oral + claritromicina
o azitromicina oral
(a) En niño no vacunado de H. influenzae la elección sería amoxicilina-ácido clavulánico
(b) Si se sospecha neumonía atípica, a partir de los 3 años utilizar también un macrólido
- Pacientes con criterios de neumonía típica (fiebre ele- clínica producida por los diferentes microorganismos y
vada, escalofríos, dolor pleurítico, tos productiva, con- no es posible diferenciar la neumonía producida por M.
densación): amoxicilina oral (80-100 mg/kg/día, hasta pneumoniae de la causada por otros microorganismos.
un máximo de 1g/8h). Como segunda elección, en lugar En esta situación puede ser adecuada la asociación de
de amoxicilina podemos utilizar amoxicilina-ácido cla- amoxicilina y azitromicina o claritromicina por vía oral.
vulánico a las mismas dosis o una cefalosporina de Cuando la gravedad indique la necesidad de hospitali-
segunda o tercera generación (cefpodoxima a 10 zación, podemos utilizar betalactámicos o una combinación
mg/kg/día). de un betalactámico y un macrólido por vía iv. En pacien-
- Criterios de neumonía atípica (inicio gradual, síntomas tes con mala evolución o críticamente enfermos esta com-
de cefalea y malestar general, tos no productiva, febrí- binación es obligatoria, y se emplearán cefotaxima o cef-
cula, ausencia de consolidación lobar, ausencia de leu- triaxona asociados a eritromicina o claritromicina intrave-
cocitosis y neutrofilia): eritromicina, claritromicina o azi- nosas. En niños hospitalizados y con buena evolución puede
tromicina por vía oral. Los nuevos macrólidos, son tan ser aceptada la combinación de cefotaxima, ceftriaxona o
eficaces como la eritromicina, tienen una dosificación amoxicilina-clavulánico intravenosas asociadas a azitromi-
más cómoda, menos efectos adversos y alcanzan mayo- cina o claritromicina oral si el paciente presenta una buena
res concentraciones en el parénquima pulmonar. tolerancia. En las Tablas II y III se resumen las pautas y dosi-
- Neumonía no bien clasificada: en muchas ocasiones, en ficación de los antibióticos indicados en el tratamiento empí-
la clínica existe una superposición entre la presentación rico de la NAC.
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Neumonía adquirida en la comunidad
TABLA III. DOSIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS INDICADOS EN EL te tres días fue tan efectivo como el mantenido durante cinco,
TRATAMIENTO DE LAS NAC.
con tasas de curación del 89,5% y del 89,9% respectivamente.
Antibiótico Vía mg/kg/día Intervalo/
dosis* MEDIDAS GENERALES
En los niños con neumonía se debe asegurar una correc-Penicilina G im o iv 400 U/kg/día 4-6
Ampicilina 100-200 6 ta oxigenación e hidratación y se recomienda reposo relati-
Amoxicilina Oral 80-100 6-8 vo, tratamiento sintomático de la fiebre y fraccionamiento
Amoxi-clavulánico Oral 80-100 (8:1) 8
de las tomas o dieta absoluta, en función de la gravedad delim o iv 100-200 (10:1) 6
caso. La fisioterapia respiratoria no es beneficiosa y no estáCloxacilina 100-150 6
Gentamicina im iv 5-7,5 8-12 indicada en las neumonías no complicadas e incluso puede
Amikacina im iv 15-30 8-12 condicionar una duración mayor de fiebre. La tos no se debe
Cefprozil oral 15-30 12
tratar, salvo en aquellos casos de tos irritativa que interfie-Cefpodoxima proxetilo oral 10 12
ra con el sueño.Cefotaxima im o iv 100-200 6-8
Ceftriaxona 50-100 12-24
Cefuroxima im o iv 150 8 CONTROL EVOLUTIVO
Cefuroxima-axetil Oral 30 12
Tras el diagnóstico de neumonía debe efectuarse una nueva
Eritromicina Oral 40 6
valoración clínica a las 48-72 horas: si la valoración no es favo-iv 40 6
Azitromicina Oral 10 24 rable (persistencia de la fiebre, empeoramiento del estado
Claritr Oral 15 12 general, presencia de disnea, etc.), consideraremos fallo tera-
iv 15 12
péutico y debería realizarse una nueva radiografía de tórax yVancomicina iv 40-60 6
otros estudios complementarios (hemograma, VSG, PCR,Clindamicina im o iv 25-40 6-8
hemocultivo, detección de antígenos virales, serología, test de
im: intramuscular; iv: intravenoso; * horas tuberculina, fibrobroncoscopia, lavado broncoalveolar, Tomo-
grafía Computarizada (TC), etc.) con el fin de conocer la etio-
logía del proceso, valorar la existencia de complicaciones
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO (derrame pleural paraneumónico -con características o no de
Ante una NAC típica suelen ser suficientes 7-10 días de empiema- o de forma más rara, un absceso pulmonar) y
antibiótico oral, mientras que para las formas graves la evo- replantear el tratamiento, ya que podemos estar ante una anti-
lución clínica marcará la pauta. Por lo general, se recomienda bioterapia no adecuada (tipo, dosis, patología previa no valo-
mantener la antibioterapia parenteral al menos 3 días des- rada adecuadamente, etc.) sustituyendo o añadiendo un nuevo
pués de haber apreciado mejoría clínica (24-48 después de antibiótico. Si, por el contrario, el niño mejora, se puede plan-
remitir la fiebre). Después se mantendrá por vía oral hasta tear el alta hospitalaria si existe buena tolerancia oral, posi-
completar unos 7-10 días. Actualmente se propugna la deno- bilidad de completar el tratamiento antibiótico en su domi-
minada terapia secuencial, es decir, el paso precoz de la vía cilio y aceptación y comprensión por parte de la familia, del
parenteral a la oral, ya que reduce la estancia hospitalaria, tratamiento prescrito y de los planes de seguimiento.
las complicaciones y el gasto de la enfermedad con la misma
eficacia terapéutica. INFORMACIÓN A LOS PADRES
Para las NAC por Mycoplasma o Chlamydia prolongare- Se les deben dar explicaciones claras referentes a la enfer-
mos el tratamiento hasta los 10-14 días, y 21 días en las infec- medad de su hijo y a las normas de administración del anti-
ciones por Staphylococcus aureus. biótico, si se emplea, así como las indicaciones pertinentes
Probablemente, la duración del tratamiento está sobre- acerca de la evolución previsible, los signos de alarma de
valorada, como lo ponen de manifiesto estudios realizados una mala evolución clínica y la actuación que deben seguir
en áreas del tercer mundo y en neumonías no graves, en los en caso de que el niño presente intolerancia al antibiótico o
que se concluye que, el tratamiento con amoxicilina duran- un empeoramiento clínico.
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A. FERNÁNDEZ CASTRO
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