Problemas Prácticos y Éticos de la Prevención Secundaria. A Propósito de dos Ejemplos en Pediatría (Ethical and practical problems of secondary prevention. Two paediatrics examples

Juan

Description

Resumen
La prevención tiene un aura positiva que a veces confunde, pues no se corresponde con los hechos. Decimos que ?más vale prevenir que curar? y en muchos casos no es cierto. Además, las actividades preventivas deberían tener mucho mayor fundamento científico que las curativas, pues aquellas las solemos ofrecer y éstas nos son requeridas. En este texto revisamos dos ejemplos pediátricos de cribado, el del neuroblastoma y el de la displasia de cadera, que sirven para valorar los problemas prácticos de la prevención secundaria. Con ellos se examinan algunas cuestiones generales e importantes en el cribado, como la necesidad de conocer la historia natural de la enfermedad, y el ?punto crítico de irreversabilidad? (el tiempo en que es oportuno hacer el diagnóstico precoz de forma que permita un mejor curso de la enfermedad por la pronta intervención). En síntesis, sólo a veces ?más vale curar que prevenir?, y en todo caso las actividades preventivas deberían ser vistas por el clínico con la misma exigencia de fundamento científico que las actividades curativas.
Abstract
The concept of prevention is surrounded by a halo of optimism that can sometimes confuse, since it is not always borne out by the facts. The saying, ?An ounce of prevention is worth a pound of cure?, is not always true. Moreover, preventive activities should be based on a much more solid scientific basis than curative activities, since we offer the former as an option, whereas we are required to provide the latter. This article reviews two examples of paediatric screening instruments-one for neuroblastoma, and the other for hip dysplasia-which provide an opportunity to evaluate the practical problems of secondary prevention. These two instruments are used to examine a few general but important issues in screening, such as the need to know the natural history of the disease, and the ?point of no return? (the moment past which early diagnosis and early intervention are no longer so effective in improving the course of the disease). In conclusion, only sometimes ?an ounce of cure is worth a pound of prevention?, and regardless of the value of a given screening instrument, clinicians should use the same level of scientific rigor to judge preventive activities as they use for curative activities.

Sujets

• Detección precoz
• Prevención secundaria
• Neuroblastoma
• Screening
• Preventive medicine

Informations

• Publié par: erevistas
• Publié le: 01 janvier 2007
• Nombre de lectures: 16
• Langue: Español

Extrait

Rev Esp Salud Pública 2007; 81: 345-352 N.° 4 - Julio-Agosto 2007
COLABORACIÓN ESPECIAL
PROBLEMAS PRÁCTICOS Y ÉTICOS DE LA PREVENCIÓN SECUNDARIA.
A PROPÓSITO DE DOS EJEMPLOS EN PEDIATRÍA
Juan Gérvas Camacho (1), Mercedes Pérez Fernández (1) y Javier González de Dios (2)
(1) Equipo CESCA, Madrid.
(2) Hospital de Torrevieja. Alicante.
RESUMEN ABSTRACT
La prevención tiene un aura positiva que a veces confun- Ethical and practical problems
de, pues no se corresponde con los hechos. Decimos que “más
of secondary prevention.vale prevenir que curar” y en muchos casos no es cierto. Ade-
más, las actividades preventivas deberían tener mucho mayor Two paediatrics examples
fundamento científico que las curativas, pues aquellas las sole-
mos ofrecer y éstas nos son requeridas.
The concept of prevention is surrounded by a halo of
optimism that can sometimes confuse, since it is not always
En este texto revisamos dos ejemplos pediátricos de criba- borne out by the facts. The saying, “An ounce of prevention is
do, el del neuroblastoma y el de la displasia de cadera, que sir- worth a pound of cure”, is not always true. Moreover,
ven para valorar los problemas prácticos de la prevención preventive activities should be based on a much more solid
secundaria. Con ellos se examinan algunas cuestiones genera- scientific basis than curative activities, since we offer the
les e importantes en el cribado, como la necesidad de conocer former as an option, whereas we are required to provide the
la historia natural de la enfermedad, y el “punto crítico de irre- latter. This article reviews two examples of paediatric
versabilidad” (el tiempo en que es oportuno hacer el diagnós- screening instruments-one for neuroblastoma, and the other
tico precoz de forma que permita un mejor curso de la enfer- for hip dysplasia-which provide an opportunity to evaluate the
medad por la pronta intervención). En síntesis, sólo a veces practical problems of secondary prevention. These two
“más vale curar que prevenir”, y en todo caso las actividades instruments are used to examine a few general but important
preventivas deberían ser vistas por el clínico con la misma exi- issues in screening, such as the need to know the natural
gencia de fundamento científico que las actividades curativas. history of the disease, and the “point of no return” (the
moment past which early diagnosis and early intervention are
no longer so effective in improving the course of the disease).Palabras clave: Cribado. Diagnóstico precoz. Prevención
In conclusion, only sometimes “an ounce of cure is worth asecundaria. Neuroblastoma. Luxación congénita de cadera.
pound of prevention”, and regardless of the value of a given
screening instrument, clinicians should use the same level of
scientific rigor to judge preventive activities as they use for
curative activities.
Key words: Screening. Secondary prevention. Neuro-
blastoma. Development dysplasia of the hip.
Correspondencia:
Juan Gérvas Camacho
Travesía de la Playa, nº 3
28730-Buitrago del Lozoya (Madrid)
Correo electrónico: [e-mail] Gervas et al.
INTRODUCCIÓN esperamos ilustrar acerca de los proble-
mas prácticos y éticos de la prevención en
La prevención secundaria busca el diag- todas las ramas de la Medicina. Nuestro
nóstico precoz de la enfermedad mediante objetivo es ayudar al médico clínico de
el cribado de la población sin síntomas. El cualquier especialidad a valorar crítica-
cribado pretende el diagnóstico cuando mente las actividades de prevención
existe la apariencia de salud, de forma que secundaria y a verlas como las actividades
se pueda tratar al paciente asintomático. curativas, con sus beneficios y riesgos (y
Con este objetivo se implantan y difunden con sus costes).
programas que buscan el diagnóstico pre-
coz bajo el supuesto de que ello mejora el
pronóstico del paciente. EL DIAGNÓSTICO PRECOZ
DEL NEUROBLASTOMA
Suponemos que “más vale prevenir que
curar”. Puede ser cierto en algunos casos, El neuroblastoma es el tumor maligno
pero no en todos, según valoremos su extracraneal más frecuente en la infancia.
impacto, y según el punto de vista conside- El 80% de los casos se produce durante la
rado. Especialmente es falso cuando la pre- primera década de la vida y su pronóstico es
vención se ofrece casi sin límites, hasta mejor cuanto menor sea la edad de inicio.
convertirse en lo que se ha llamado “porno- Es un tumor suprarrenal relativamente fre-
1prevención” , la búsqueda de la evitación cuente, cuyo síntoma más importante es el
del mal futuro, como si todo fuera preveni- opsoclono (“ojos bailones”). En su evolu-
ble mediante el diagnóstico precoz, como si ción hay desde formas agresivas, con
se pudiera evitar la Ley de Hierro de la Epi- metástasis, a formas muy bien diferencia-
2demiología (muere todo el que nace) . Por das, de crecimiento lento, que en algunos
ejemplo, aceptamos como positivo el balan- casos desaparecen espontáneamente. En la
ce entre beneficios y riesgos del cribado de práctica clínica, más de la mitad de los
la hipertensión y de su tratamiento, pero casos se diagnostica cuando ya hay metás-
puede ser falso en algunos casos habituales, tasis, lo que no impide la curación en los
como en el varón de 40 años con hiperten- menores de un año. En su tratamiento no se
sión leve, sin otros factores de riesgo, cuyo ha avanzado mucho, por lo que se han pues-
3seguimiento puede ser de 30 años y más . to esperanzas en el diagnóstico precoz
5-8mediante cribado, screening .
Lo que guía la decisión médica es la
buena intención, la esperanza de un mejor La detección precoz del neuroblastoma
resultado. Pero ello no basta, pues se preci- se basa en programas de determinación en
san hechos que demuestren el beneficio de la orina de niños menores de un año de los
la prevención secundaria, y hechos más catabolitos de las catecolaminas producidas
sólidos de los que sustentan la atención en exceso por las células tumorales. Los
curativa, ya que en ésta se nos requiere la resultados del cribado fueron alentadores
5intervención y en la atención preventiva en los trabajos pioneros japoneses , pero ya
solemos ofrecerla. Del requerimiento a la en 1998 su difusión posterior demostró que
8oferta el vacío sólo se puede salvar con no era un programa oportuno .
conocimiento firme, con fundamento cien-
4tífico probado y cierto . Sin embargo, a los primeros estudios
japoneses siguieron otros estudios, pues
En este texto analizaremos dos ejem- siempre queda la sombra de una duda, y
plos de prevención secundaria tomados era necesario dar respuesta a la increduli-
del ámbito de la Pediatría, con los que dad de los profesionales que “sienten” que
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el cribado del neuroblastoma es posible y — también fue similar la mortalidad por
6,7factible . Por ejemplo, el programa se neuroblastoma (1,2 por cada 100.000 niños
implantó en Alemania de forma experi- en el grupo control y 1,3 en el grupo expe-
mental de 1995 a 2001, y se aplicó a casi rimental).
millón y medio de niños entre 9 y 18
meses de edad (sobre una población total El ejemplo del programa de cribado del
7de dos millones y medio) . Mediante el neuroblastoma muestra claramente la viola-
cribado: ción de un criterio fundamental para la
adopción del mismo: el conocimiento de la
9— se diagnosticaron 149 casos (verda- historia natural de la enfermedad . La prue-
deros positivos); entre ellos se estimó que ba tampoco cumple otras condiciones míni-
hubo 11 casos (7%) de diagnóstico precoz mas, pero el verdadero problema es que
propiamente dicho; consideramos como única la enfermedad
que llamamos “neuroblastoma”, y proba-
— murieron tres niños entre los 149 blemente sean al menos dos, y una de ellas
4-6casos diagnosticados por el cribado; los tres cura espontáneamente .
tuvieron neuroblastoma localizado, y su
muerte se produjo por causas relacionadas En este caso la lección es dura y los pro-
con el tratamiento; blemas éticos inconmensurables. Se diag-
nostica de más (falsos positivos) y de
— entre los 149 verdaderos positivos se menos (falsos negativos), y la mortalidad
estimó que hubo 99 casos (66%) de sobre- fue de causa yatrogénica en niños con
diagnóstico; eran niños con neuroblastoma tumores localizados de probable evolución
que hubiera evolucionado a su curación benigna. No cabe duda, en el neuroblasto-
espontánea; ma “es mejor curar que prevenir” (o, vice-
versa, “prevenir es peor que curar”). En
— hubo 1.605 falsos positivos (niños todo caso, resulta oportuno etiquetar el cri-
con resultado positivo en la prueba de la bado del ne