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Síndrome de deprivación neonatal a metadona

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Resumen
Se revisan 7 recién nacidos hijos de madre adicta a metadona sola o asociada a heroína, entre 1994 y 1995, ambos inclusive. Se observa un incremento del número de casos en los últimos dos años. Los factores de riesgo encontrados estaban ligados a la desfavorable situación socioeconómica materna, bajo peso(4-7), prematuridad(1-7) e infecciones asociadas(5-7), como VIH y hepatitis B y C. El síndrome de abstinencia apareció en todos los casos. La intensidad y persistencia era mayor, comparativamente a otras drogas de abuso. Las manifestaciones digestivas fueron las de peor control, provocando estancias hospitalarias prolongadas.
Abstract
Seven newborns of methadone and/or heroin addicted mothers were reviewed between 1994 and 1995, inclusively. A progresive increase in number of case was observed in the two last years. The factor of risk were tied to the unfavourable socialeconomical situation of the mother, low birth weight(4-7), preterm(1-7) and infections(5-7), like VIH and hepatitis B and C virus. Neonatal withdrawal syndrome was present in all cases. The digestive manifestations were the most difficult to treat, originating prolonged hospitaller stays.
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BOL PEDIATR 1997; 37: 34-39
Originales
Síndrome de deprivación neonatal a metadona
M.E. VÁZQUEZ, C. CORDÓN, C. DE HOYOS, M.P. ARAGÓN
Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
RESUMEN reviewed between 1994 and 1995, En nuestro ámbito, la heroína ha si-
inclusively. A progresive increase in do la droga que con más frecuencia ha
Se revisan 7 recién nacidos hijos de number of case was observed in estado implicada en el síndrome de de-
(3)madre adicta a metadona sola o aso- the two last years. The factor of risk privación neonatal , asistiendo en la
ciada a heroína, entre 1994 y 1995, am- were tied to the unfavourable social- actualidad al aumento de la incidencia
bos inclusive. Se observa un incremento economical situation of the mother, de metadona. La cultura sanitaria de la
(4-7) (1-7)del número de casos en los últimos dos low birth weight , preterm and drogadicta hace que cuando se en-
(5-7)años. Los factores de riesgo encontra- infections , like VIH and hepatitis B cuentre embarazada, acuda a centros
dos estaban ligados a la desfavorable and C virus. Neonatal withdrawal de desintoxicación, donde le es admi-
situación socioeconómica materna, ba- syndrome was present in all cases. The nistrada la metadona como sustituto
(4-7) (1-7)jo peso , prematuridad e infeccio- digestive manifestations were the most de otras adicciones. Es probable que en
(5-7)nes asociadas , como VIH y hepatitis difficult to treat, originating prolonged un futuro próximo la mayor parte de
B y C. El síndrome de abstinencia apa- hospitaller stays. los síndromes de abstinencia neonatal
reció en todos los casos. La intensidad sean secundarios a metadona, sumi-
y persistencia era mayor, comparati- Key Words: Neonatal withdrawal nistrada por centros asistenciales. Es
vamente a otras drogas de abuso. Las syndrome. Methadone. una adicción terapéuticamente regla-
manifestaciones digestivas fueron las da de la madre, con mayor vigilancia
de peor control, provocando estancias sanitaria y obstétrica, que mejora los
hospitalarias prolongadas. INTRODUCCIÓN resultados perinatales globales.
La metadona es el agonista opiáceo,
Palabras Clave: Síndrome de abs- Definimos el síndrome de absti- que presenta los mejores resultados te-
tinencia neonatal. Metadona. nencia neonatal a la reacción del orga- rapéuticos en el control y la deshabi-
nismo del recién nacido, a la ausencia tuación de la madre drogadicta. Su ad-
NEONATAL WITHDRAWAL de la droga a la que ha estado habi- ministración es oral y es suministrada
SYNDROME BY METHADONE tuado durante la gestación. Los sín- en los centros autorizados y regulado
dromes de deprivación neonatal a dro- su uso por el decreto Ley de 19 de ene-
ABSTRACT gas de abuso, han crecido en las uni- ro 1990 (BOE 23 de enero 1990). A pe-
dades de neonatología paralelamente sar de presentar ventajas apreciables
Seven newborns of methadone al aumento de la drogadicción en la so- frente a otros tipos de medicación en-
and/or heroin addicted mothers were ciedad actual. sayadas, no debemos olvidar que se tra-
Correspondencia: Marta Esther Vázquez Fernández, C/ Palomares 31, 1º, 47005 Valladolid
34 VOL. 37 Nº 159, 1997M. E. VÁZQUEZ Y COLS.
(5)ta de de la sustitución de un opiáceo recién nacido en el período neonatal in- neonatos , a pesar de la administra-
por otro, siendo el segundo suscepti- mediato. Se tabularon los datos clíni- ción sistematizada de la vacuna de he-
ble de reducción progresiva en la do- cos recogidos durante el ingreso de los patitis B en periodo neonatal inmedia-
sis eficaz. Aún así la duración del pro- pacientes, junto con los tratamientos to, y del seguimiento frecuentemente
grama de supresión, varía entre 1 y 20 que fueron necesarios para el control parcial, por abandonos terapéuticos,
(1)años . de la sintomatología. Así mismo, se re- con AZT como profiláctico de la trans-
La problemática presente sobre el cogió la estancia media y el estado de misión vertical del VIH La adicción ma-
embarazo de la madre adicta a drogas, salud de los pacientes al alta. terna previa había sido sustituida por
involucra patología prenatal (ej.: au- metadona en la totalidad de los casos,
mento del número de abortos), post- aunque tres de ellas informaban de ha-
natal inmediata (ej.: síndrome de abs- RESULTADOS Y DISCUSIÓN ber consumido además heroína fuma-
tinencia) y secuelas a largo plazo (ej.: da de forma esporádica. Todas ellas
futuro comprometido por infecciones Los antecedentes familiares anali- eran fumadoras de tabaco de forma ha-
como VIH o hepatitis o riesgo social del zados, nos indican que se trata de hijos bitual a lo largo de la gestación.
medio). Los mejores resultados posi- de madres con problemas sociofami- El control gestacional fue adecua-
bles, atañen tanto a profesionales sani- liares graves, ninguna de ellas con pro- do en todas las pacientes, salvo en un
tarios y sociales, como a obstetras, ne- fesión o actividad laboral reconocida, caso en que era tardío y sólo había efec-
onatólogos y pediatras generales. sólo dos de ellas eran casadas y otras tuado tres controles prenatales. La vi-
El objetivo del presente trabajo es dos tenían pareja conviviente, ambos gilancia obstétrica correcta está en re-
el estudio de la problemática que pre- drogadictos, en las tres restantes no lación a la sensibilidad sanitaria de es-
sentan los recién nacidos, hijos de ma- existía padre reconocido. La edad de tas madres que intentan comporta-
dre sometida a tratamiento de desha- las madres era de 24 años, sólo una era mientos responsables durante su em-
bituación con metadona, durante la primigesta. En los antecedentes obs- barazo. El índice de retención en los
gestación, basado en la experiencia per- tétricos se recogen un total de 7 abor- programas de deshabituación de las
sonal y en la revisión de la bibliografía tos acumulados en 4 pacientes. A pe- embarazadas supera ampliamente el
(1)disponible. sar de la relativa juventud de las ges- promedio del resto del colectivo . En
tantes y de las desfavorables condicio- seis de las gestantes, la gestación lle-
(5,8)nes socioeconómicas , los embarazos gó a término, solo en uno se acortó a 36
MATERIAL Y MÉTODO previos eran frecuentes, testigo del es- semanas y corresponde a una madre
caso control de su fertilidad. Uno de ca- que asociaba a la metadona heroína fu-
Se procedió al estudio retrospecti- da dos embarazos acabó en aborto, en mada.
(7-14)vo de las historias clínicas de siete pa- cifras globales , informados como Todos los partos fueron vaginales
cientes ingresados en el Servicio de Ne- espontáneos (cuatro) o como provoca- y no instrumentales, como correspon-
onatología del Hospital Clínico Uni- dos (tres). Cinco gestantes (71,4%) eran de a edades maternas de paridad ópti-
versitario de Valladolid, en los años portadoras de infecciones víricas cró- ma. El líquido amniótico fue normal en
1994 y 1995, cuyo diagnóstico al alta era nicas: dos portadoras de VIH, dos de la totalidad de los pacientes y el test de
(9-10)síndrome de abstinencia neonatal a me- hepatitis B y una de hepatitis C. Las in- Apgar fue monótonamente normal ,
tadona (Tabla I). Se valoraron los an- fecciones reseñadas están en relación ambos parámetros ponen de manifies-
tecedentes sociales y sanitarios fami- con hábitos de administración paren- to la ausencia de sufrimiento fetal agu-
liares, estado de salud de los padres, teral previa de drogas inicialmente uti- do. El peso al nacimiento fue bajo pa-
historia previa, vigilancia obstétrica de lizadas. Esta situación sanitaria com- ra la edad gestacional en cuatro de los
la madre, tipo de parto y situación del promete severamente el futuro de los pacientes de los cuales tres correspon-
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 35Síndrome de deprivación neonatal a metadona
TABLAI. CASOS CLÍNICOS
Droga Edad Estado G/P Infección FumaControl PartoL.A.ApgarSomatometríaEstancia Tto,
materna civil materna gestacional hospital FB
Heroína+metadona 27 años S (padre droga) G3P1 (2ab.) Hepatitis C ? 6 visitas N (39 s.) N 9/9 P≤ 10% 8 días 18 d 20 años ? (padre droga) G2P2 VIH+ Sí 3 visitas N (40s) N 9/10 PyPC≤ 10% 21 días 20d
Heroína+metadona 23 años Soltera G2P1 (1ab.) – Sí 5 visitas N (36 s) N 9/10 P, TyPC≤ 10% 35 días 34 d
Metadona 23 años Soltera G4P1 (3ab.) AcHBc+ Sí 7 visitas N (40s) N 9/10 PyPC≤ 10% 11 días 18 d
Metadona 25 años Casada G1P1 – Sí 11 visitas N (40s) N 9/10 P:2.950 (25-50%) 26 días 41 d
Metadona 25 años ? G3P2 (1ab.) VIH+ Sí 10 visitas N (41s) N 9/10 P:3.000 (25-50%) 29 días 28 d
Metadona 26 años Casada G2P2 H.C, AcHBc+ Sí 8 visitas N (41s) N 9/10 P: 3.340 (50-75%) 15 días 25 d
G: gestación; P: paridad; N: normal; LA: líquido amniótico; P: peso; T: talla; PC: perímetro cefálico.
dían a la asociación de heroína más me- do entre la última dosis de metadona otros mórficos, que son conseguidos de
tadona y sólo uno a la serie de meta- materna y el parto fue inferior a 24 ho- forma más irregular tanto en dosis co-
dona exclusiva. Los tres pacientes cu- ras en todos los casos. Las madres pre- mo en intervalo de tiempo. El segundo
yo peso fue normal, corresponden a los vienen la aparición de sintomatología parámetro a considerar es la dosis re-
últimos habidos, cronológicamente en de abstinencia durante el trabajo del cibida por la madre; la frecuencia del
la Unidad, con mejor control prenatal parto y procuran acercar deliberada- síndrome de abstinencia neonatal, su
y mayor integración asistencial en los mente la última dosis recibida. Este há- intensidad y su duración están corre-
centros de seguimiento. Es posible que bito materno justifica que el comien- lacionadas con las dosis requeridas pa-
(7,6)en los primeros casos en los que infor- zo de la sintomatología se demore en ra el control materno , en especial
maban la asociación con heroína se tra- el 100% de nuestros casos al segundo cuando la dosis es superior a 20
tara de una poliadicción ocultada y que día de vida, dado que la metadona mg/día. La dosis media recibida por
está presente en todas las series con una mantiene su efecto durante 24-48 ho- las madres de nuestra serie era de 20
frecuencia próxima al 40%. La meta- ras. mg, que es una dosis considerada co-
dona controla bien la ansiedad y la La totalidad de los pacientes fueron mo aceptable durante el embarazo.
sintomatología de deprivación de la clínicamente expresivos, es decir, una Es importante reseñar aquí, que es
droga primitiva, pero no produce los incidencia de sintomatología del 100%; inoportuno intentar la retirada de una
efectos euforizantes, por lo que es fre- en otras series comunicadas varía en- droga de abuso durante la gestación (se-
(5)cuente que parte de estas pacientes aso- tre el 80 y el 100% . Por el contrario, rá sustituida por metadona) o proceder
cien otro tipo de fármacos que se los en otras adicciones, la incidencia de sín- al descenso brusco de la dosis de me-
proporcione. El tabaquismo materno drome de abstinencia neonatal se en- tadona suministrada. El riesgo de apa-
(2,4)fue una constante en las madres de cuentra entre el 60-70% . Dos expli- rición de un síndrome de abstinencia
(2)nuestros pacientes y su contribución al caciones parecen coherentes para ex- materno durante el embarazo , condi-
bajo peso podría ser valorado. plicar esta disparidad: en primer lugar, ciona la hiperexcitabilidad uterina que
La sintomatología clínica debutó en es probable que la regularidad y la me- conduce al aborto y al nacimiento de
todos los pacientes en segundo día de tódica de administración de metadona, pretérminos. Así mismo, durante es-
vida. El periodo de tiempo transcurri- cree una dependencia más fija, que tadios gestacionales más tardíos, se pro-
36 VOL. 37 Nº 159, 1997M. E. VÁZQUEZ Y COLS.
TABLAII. EVALUACIÓN DE LA ABSTINENCIA NEONATAL. TEST DE FINNEGAN duce un síndrome simultáneo de de-
privación fetal, con aumento del con-
Alteraciones del sistema nervioso central Puntuación sumo de oxígeno y compromiso del in-
tercambio placenterio. Es la fisiopato-
logía del retraso de crecimiento intrau-Llanto agudo 2
terino, presente en las series de droga-Llanto agudo continuo 3
dictas no controladas terapéuticamen-Duerme menos de 1 hora tras la comida 3
te. Los mejores resultados perinatalesDuerme menos de 2 horas tras la comida 2
obtenidos en las gestantes sometidas aTemblor leve si se le perturba 1
tratamiento con metadona, son debidosTemblor moderado severo si se le perturba 2
a la prevención terapéutica del síndro-Temblor leve sin que se le perturbe 3
me de abstinencia materno-fetal y a suReflejo de Moro hiperactivo 2
mejor control obstétrico y sanitario.Reflejo de Moro muy hiperactivo 3
Los síntomas observados en nues-Incremento del tono muscular 2
tros pacientes involucran al ámbitoEscoriaciones 1
neurológico (100%): llanto agudo con-Mioclonías 3
tinuo, acortamiento de los periodos deConvulsiones 5
sueño, hiperexcitabilidad y tremula-
ciones. No se presentaron convulsio-
Alteraciones vasomotoras, metabólicas y respiratorias
nes en ninguno de los neonatos. La dis-
termia, la polipnea y las frecuencias car-
Sudoración 1
díacas en límites altos, le siguen en fre-
Fiebre (menor de 38,4˚ rectal) 1
cuencia. La sintomatología de la esfe-
Fiebre (38,4° o más rectal) 2
ra gastrointestinal (42,8%) se presentó
Bostezos frecuentes (más de 3-4 veces/intervalo) 1
de forma más tardía y prominente en
Moteado macular 1
nuestros pacientes, con avidez alimen-
Aleteo nasal 2
ticia, vómitos y regurgitaciones fre-
Congestión nasal 1
cuentes, distensión abdominal y la pre-
Estornudos (más de 3-4 veces) 1
sencia de diarrea estéril por hipermo-
Enrojecimiento nasal 2
tricidad intestinal.
Frecuencia respiratoria 60/min 1
La sintomatología digestiva condi-
Frecuencia respiratoria 50/min con tiraje 2
cionó en dos pacientes descensos pon-
derales significativos y la necesidad de
Alteraciones gastointestinales establecimiento de alimentación ente-
ral a débito continuo con dieta ele-
Succión excesiva 1 mental, hasta el restablecimiento de es-
Mala alimentación 2 tado nutritivo y normalización del trán-
Regurgitación 2 sito. Esta situación obligó a la hospita-
Vómitos 3 lización prolongada, por mostrarse re-
Deposiciones blandas 2 beldes a las medidas terapéuticas en-
Deposiciones líquidas 3 sayadas y condicionar compromiso vi-
tal severo.
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 37Síndrome de deprivación neonatal a metadona
TABLA III. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA NEONATAL zepam. Otras propuestas terapéuticas
nos parecen tan válidas como la que
Fármaco Dosis Efectos secundarios más importantes utilizamos y es probable que el decan-
tarnos hacia una opción u otra, esté so-
Fenobarbital 2-4 mg/kg/8-12h Sedación. Dificultades en la succión. lo en relación con la mayor experiencia
Mal control de alteraciones gastrointestinales. en el manejo del fármaco. En general
los autores anglosajones optan más por
Diazepam 0,1-0,3 mg/kg/día el uso de soluciones de opio, mientras
(según severidad)
que en la literatura española el feno-Alter. de fijación de bilirrubina-albúmina
(4,2) (2)(benzoato sódico). barbital , diazepam y la clorpro-
(2,4)mazina son más usados.
Clorpromazina 1-2 mg/kg/día Cardiovasculares, endocrinas, sist. nervioso La estancia media de nuestra serie
autónomo. * Mejor control de alteraciones fue de 20 días (rango 8 a 35 días), sien-
digestivas.
do las estancias más prolongadas las
que corresponden a los pacientes conTintura de opio 2 gotas/kg/4-6h Somnolencia. Constipación. * Mejor control
sintomatología digestiva. Es pues unaneurológico y digestivo.
patología que mantiene hospitaliza-
Metadona 0,05-0,1 mg/kg/6h Idem al opio dos a los neonatos durante las tres pri-
meras semanas de vida, con los con-
Clonidina 3-4 µg/kg Requiere control. Poca experiencia. *Los siguientes costes sanitarios y familia-
2 α-adrenérgicos y opiáceos actúan en el res. El entrenamiento de las madres,
mismo receptor.
la atención de su problemática psico-
(8)social y el evitar tratamientos domi-
ciliarios de los pacientes con medica-
El test de Finnegan (Tabla II), se presentación clínica es la temporal- ción psicotropa, son parte de la pro-
muestra útil para el control de estos pa- mente más demorada. longación de las estancias hospitala-
cientes, en especial como control evo- El tratamiento propuesto se basa en rias.
(4)lutivo , al objetivar numéricamente la medidas de índole general, como el Los segundos diagnósticos emiti-
situación clínica del neonato. Las pun- mantener estos niños en ambientes con dos al alta fueron en dos de los casos
tuaciones asignadas son paralelas a su escasos estímulos sensoriales de índo- infección urinaria, y en un caso sepsis
severidad, de manera que puntuacio- le acústica y lumínica (no siempre fácil tardía, que respondieron adecuada-
nes altas, corresponden a los síndromes en Unidades Neonatales siempre bien mente a la antibioterapia utilizada.
de deprivación más graves y persis- iluminadas), alimentación fraccionada
tentes. Es una adaptación de los tres es- y frecuente y mantenerles en brazos y
tadios clásicos del síndrome de absti- mecerlos. Este tipo de medidas debe- CONCLUSIONES
nencia a drogas en otra edad de la vi- rán ser aplicadas en todos los pacien-
da (fase inicial, intermedia y tardía), si tes. 1. Tendencia hacia el incremento
bien es cierto que cronológicamente, El soporte medicamentoso pro- del número de recién nacidos hijos de
los acontecimientos se precipitan y su- puesto figura reflejado en la tabla III. madre adicta a metadona en los últi-
perponen en el periodo neonatal. La En nuestro caso fue utilizado el feno- mos años.
sintomatología digestiva corresponde barbital en la totalidad de los pacien- 2. Mayor persistencia e intensidad
a la fase tardía (a partir del 7° día) y su tes y en tres de los casos se asoció dia- de síndrome de abstinencia a metado-
38 VOL. 37 Nº 159, 1997M. E. VÁZQUEZ Y COLS.
na comparativamente a otras drogas de Velázquez y cols. Cap. 30, Ed. Intera- 5. Casado J, Ba-No A, Lirio J, Solera O. Hi-
mericana. XVI Ed. Madrid 1993, pp. 498- jos de padres heroínomanos: un grupo deabuso (en relación a administración te-
529. riesgo. Estudio de 119 casos. An Esp Pedtrapéuticamente reglada).
1993; 39:125-131.
3. Test de Finnegan es útil en el con- 2. Arcas Cruz R, Figueras J, Vilanova JM,
Comas L, Jiménez R, Cruz M. Recién na- 6. Kempley S. Methadone maintenance tre-trol evolutivo de estos pacientes.
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tancias hospitalarias prolongadas. Pediatr 1991; 34:123-127. Feb 88; 310(6977):464.
5. El tratamiento con metadona se
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BOLETÍN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 39

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