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Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad

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Resumen
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la primera causa de mortalidad infantil en los países en vías de desarrollo. En los países desarrollados su evolución es habitualmente favorable pero presenta una morbilidad considerable. En España, se ha estimado una incidencia entre los niños menores de 5 años de 30 casos/1.000 niños/año en Atención Primaria y de 4 ingresos hospitalarios/1.000 niños/año...
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BOL PEDIATR 2007; 47(SUPL. 2): 23-28
Protocolos de Patología respiratoria
Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad
C. PÉREZ MÉNDEZ
Servicio de Pediatria. Hospital de Cabueñes. Gijón
INTRODUCCIÓN sadas por bacterias, creen razonable el tratamiento en todos
(6,12-14)La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la los casos , práctica habitual en nuestro país; en un estu-
primera causa de mortalidad infantil en los países en vías dio realizado en los servicios de Urgencias de once hospi-
(1)de desarrollo . En los países desarrollados su evolución es tales españoles, más del 90% de los niños recibieron trata-
(2) (15)habitualmente favorable pero presenta una morbilidad miento antibiótico .
considerable. En España, se ha estimado una incidencia entre El objetivo de esta revisión es valorar cuál es el trata-
los niños menores de 5 años de 30 casos/1.000 niños/año miento antibiótico empírico de elección para la NAC en un
(3)en Atención Primaria y de 4 ingresos hospitalarios/1.000 niño inmunocompetente; para eso intentaremos responder
(4)niños/año . antes a las siguientes preguntas:
El diagnóstico etiológico de la neumonía es difícil en la 1. ¿Qué gérmenes causan NAC en la edad pediátrica?
mayoría de los casos en la práctica clínica habitual por lo 2. ¿Podemos hacer un diagnóstico etiológico en función de
que el inicio del tratamiento es siempre empírico. las características clínicas, radiológicas y de laboratorio?
Grupos de expertos en distintos países han publicado 3. ¿Cuál es el patrón de sensibilidad a antibióticos de los
recomendaciones para el tratamiento empírico de la NAC gérmenes implicados en la NAC pediátrica?
(5-8)en pediatría (Tabla I) . Todas tienen en común que reco- 4. ¿Tiene la misma importancia el retraso en el inicio del
miendan la elección de un antibiótico beta-lactámico o un tratamiento correcto sea cual sea el germen causante de
macrólido en función de la edad del niño y de que el niño la neumonía?
presente una clínica sugestiva de neumonía neumocócica o
(6)atípica; las más recientes ponen el énfasis en que lo prio- ¿QUÉ GÉRMENES CAUSAN NAC EN LA EDAD
ritario es garantizar el tratamiento adecuado de la infección PEDIÁTRICA?
por neumococo. La tabla II presenta la etiología de la NAC en series
(7,9-11)Aunque algunos expertos creen posible la observa- recientes en las que se ha investigado de forma intensiva la
(2,16-18)ción sin tratamiento de niños con neumonía presumible- mayoría de los posibles agentes etiológicos . La tabla
(18-20)mente vírica (en niños pequeños con afectación leve) otros, III muestra la etiología en los distintos grupos de edad .
considerando las dificultades para diferenciar en la prácti- De estos datos es importante resaltar los siguientes
ca clínica entre las neumonías causadas por virus y las cau- hechos: 1) en los primeros años de vida los virus son los
Correspondencia: Carlos Pérez Méndez. Servicio de Pediatria. Hospital de Cabueñes. Camino de los Prados, 395. 33203 Gijón
Correo electrónico: perezmendez.carlos@gmail.com
© 2007 Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León
Éste es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.5/es/), la cual permite su uso, distribución y reproducción por cualquier medio para fines no comerciales,
siempre que se cite el trabajo original.
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Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad
(5-8)TABLA I. GUÍAS CLÍNICAS PARA EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD .
(5) (6) (7) (8)España Francia Reino Unido Canadá
1-3 meses: < 3 años: < 5 años: 1-3 meses:
Ampicilina + Cefotaxima Amoxicilina dosis altas Amoxicilina Afebril: macrólido
Febril: cefuroxima
3 meses-5 años: >3 años: > 5 años:
Amoxi-clavulánico o Sugestivo de neumococo: Macrólido 3 meses-5 años:
Cefuroxima Amoxicilina Ambulatorio: Amoxicilina o macrólido
Sugestivo de atípica: Hospitalizado: Ampicilina o Cefuroxima
> 5 años: Macrólido
Macrólido >5 años:
Ambulatorio: macrólido.
Hospitalizado: Macrólido con/sin betalactámico
(2,16-18)TABLA II. ETIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD .
Autor,
año de publicación País S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Virus Mixta
(16)Michelow, 2004 Estados Unidos 44% 14% 9% 45% 23%
(17)Baer, 2003 Suiza ND 32% 8% ND ND
(42)Juven, 200 Finlandia 39% 6% 3% 57% 29%
(18)Don, 2005 Italia 24% 12% ND 43% 18%
(18-20)TABLA III. ETIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN LOS DISTINTOS GRUPOS DE EDAD .
Autor,
año de publicación País Edad M. pneumoniae C. pneumoniae S. pneumoniae Virus
(18)Don, 2005 Italia <2 años 5% 5% 21% 32%
2-5 años 18% 0 16% 25%
> 5 años 47% 18% 18% 5%
Heiskanen-Kosma, Finlandia < 4 años 4% 1% 24% 37%
(19)1998 5-9 años 30% 13% 36% 21%
> 9 años 51% 35% 31% 4%
(20)Wubbel, 1999 EEUU < 4 años 6% 2% 33% 28%
5-9 años 7% 9% 14% 10%
> 9 años 14% 14% 29% 0
principales agentes etiológicos de la NAC; 2) Mycoplasma responsable del 20%-30% de los casos de neumonía en todos
pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, aunque presentes ya de los grupos de edad; y 4) Son frecuentes las infecciones de
forma ocasional en los lactantes y preescolares, son poco fre- etiología mixta que presentan una gravedad similar a la
(16)cuentes antes de los 2-5 años de edad; su importancia va cre- de las neumonías de etiología bacteriana .
ciendo a medida que aumenta la edad del niño y son los Desde la introducción de la vacuna conjugada, Haemop-
agentes etiológicos más frecuentemente implicados en el hilus influenzae tipo b prácticamente ha desaparecido como
niño mayor y el adolescente; 3) Streptococcus pneumoniae es causa de neumonía en los países industrializados. Staphy-
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lococcus aureus, antes una causa frecuente de neumonía grave la afectación perihiliar o la hiperinsuflación nos orienta-
en lactantes es hoy excepcional en Europa y Estados Uni- rán hacia el diagnóstico de neumonía atípica; sin embar-
(10)dos . Legionella pneumophila, una causa de neumonía grave go, entre el 25 y el 50% de los pacientes con neumonía neu-
(21) (14,16,22,25)en adultos es excepcional en la edad pediátrica . mocócica presentan este patrón radiológico .
En síntesis, la presencia de un infiltrado alveolar y ele-
¿PODEMOS HACER UN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO vación de reactantes de fase aguda son muy sugestivas de
EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, una neumonía neumocócica pero unos valores normales y
RADIOLÓGICAS Y DE LABORATORIO? la presencia de un infiltrado intersticial en la radiografía de
(1,26)Es habitual hacer la distinción entre neumonía probable- tórax no la descartan .
mente neumocócica y neumonía atípica (M. pneumoniae, C. Finalmente, la detección del antígeno neumocócico en
pneumoniae y virus) en función de las características clíni- orina ha demostrado ser útil en adultos; sin embargo, su
cas, radiológicas y de laboratorio. Así, ante un cuadro clíni- rendimiento es inferior en los niños dada la alta incidencia
co de instauración brusca de fiebre elevada, afectación del de falsos positivos entre los portadores nasofaríngeos de
(27)estado general y dolor torácico sospecharíamos una infección neumococo .
neumocócica; en cambio, ante un niño mayor de cinco años
con un cuadro de fiebre moderada y tos persistente de varios ¿CUÁL ES EL PATROÓN DE SENSIBILIDAD A
días de evolución, con escasa afectación de su estado gene- ANTIBIÓTICOS DE LOS GÉRMENES IMPLICADOS EN
ral, especialmente si además apreciamos sibilantes en la aus- LA NAC PEDIÁTRICA?
cultación pulmonar, nos inclinaríamos por el diagnóstico Nos referiremos únicamente a los patógenos implicados
de una neumonía atípica. Sin embargo, en la mayoría de las con mayor frecuencia: S. pneumoniae y las bacterias atípicas,
ocasiones los cuadros clínicos no están tan claramente deli- M. pneumoniae y C. pneumoniae.
(1)mitados, especialmente en lactantes y preescolares . Un estu- Al carecer estas de pared, los beta-lactámicos no son acti-
dio de NAC en niños con edades comprendidas entre 2 y 5 vos frente a las bacterias atípicas, siendo los macrólidos los
años no observó diferencias en la forma de presentación de antibióticos de elección frente a estos gérmenes. No existe
la enfermedad (brusca o gradual), la coexistencia de casos evidencia de que un macrólido sea superior a otro en esta
(20,28)similares en la familia, ni en la presencia de tos, taquipnea, circunstancia .
29fiebre, crepitantes en la auscultación o sibilancias entre el En un reciente estudio multicéntrico español , la resis-
grupo de niños con neumonía neumocócica y el grupo con tencia de neumococo a penicilina fue del 20% y a la amo-
(22)neumonía por M. pneumoniae y C. pneumoniae . xicilina del 4%. Esta resistencia no se debe a la producción
De la misma manera, el hallazgo de una elevación de los de beta-lactamasas por lo que la asociación de ácido-clavu-
reactantes de fase aguda sugiere una infección bacteriana; lánico no aporta ningún beneficio adicional. Ningún beta-
sin embargo, los valores se solapan y no existe ningún punto lactámico oral es más eficaz que la amoxicilina frente al neu-
de corte que permita predecir con seguridad si nos encon- mococo resistente a penicilina y algunos (cefaclor, cefixima)
tramos ante una neumonía neumocócica o de otra etiolo- tienen escasa actividad frente a estas cepas. La frecuencia
(16,22-24)gía . Para algunos autores unos niveles de procalcito- de resistencia a eritromicina es aún más preocupante, un
nina sérica elevados discriminarían entre las neumonías 48% en las muestras pediátricas, y alcanza en algunas regio-
(16,24)neumocócicas y las de otra etiología ; sin embargo, un nes españolas unas tasas superiores al 60%; además, la inci-
estudio finlandés no halló ningún punto de corte que pre- dencia de resistencia a eritromicina es aún mayor entre aque-
sentase simultáneamente una sensibilidad y especificidad llas cepas con susceptibilidad disminuida a la penicilina. A
(23)elevadas . diferencia de lo que ocurre en Estados Unidos y otros paí-
El hallazgo radiológico de una condensación lobar o un ses, el fenotipo de resistencia predominante en España es el
derrame pleural son altamente sugestivos de una infección MLSB (el 90% de las cepas resistentes presentan este feno-
neumocócica aunque también pueden darse con otras etio- tipo) que afecta a todos los macrólidos y es insensible al
(29)logías. Por otra parte, el hallazgo de un patrón intersticial, aumento de dosis .
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Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad
¿TIENE LA MISMA IMPORTANCIA EL RETRASO EN xicilina a dosis altas (80-100 mg/kg/día). Dado que la mayo-
EL INICIO DEL TRATAMIENTO CORRECTO SEA CUAL ría de los niños con NAC en los países desarrollados evo-
2SEA EL GERMEN CAUSANTE DE LA NEUMONIA? lucionan favorablemente en el plazo de 48 horas , debe ree-
De todos los agentes responsables de NAC en nuestro valuarse al niño en ese momento; si no se ha producido una
entorno el neumococo es el que produce los cuadros clíni- respuesta clínica satisfactoria, y tras descartar complicacio-
cos más graves, la mayoría de las complicaciones que pre- nes como derrame pleural, se puede sustituir entonces la
(30) (6,31)cisan ingreso hospitalario y la mayor mortalidad, por lo amoxicilina por un macrólido .
que la mayoría de los expertos consideran prioritario que Una posible excepción sería el niño con alta probabili-
el tratamiento empírico asegure la cobertura de este ger- dad de neumonía por bacterias atípicas. Fischer y colabo-
(6,31-34)men . En un estudio finlandés en el que se realizó pun- radores desarrollaron un algoritmo para calcular el riesgo
ción transtorácica para el diagnóstico etiológico de la neu- de infección por M. pneumoniae en niños con NAC en fun-
monía, el neumococo fue el único germen aislado en más ción de la edad del paciente y el tiempo de evolución de la
(35) 40del 90% de los casos . fiebre . Así, un niño con una edad igual o superior a 5 años
La descripción de fracasos terapéuticos con desarrollo y fiebre de más de cinco días de evolución tiene una pro-
de bacteriemia neumocócica durante el tratamiento de una babilidad de padecer una neumonía por micoplasma pró-
(36,37)neumonía con macrólidos ha hecho que este grupo de xima al 30%; si el niño es mayor de 10 años, la probabilidad
fármacos no sea considerado un tratamiento de primera aumenta al 65%. En estos niños, si su estado general es
(32,34,38)línea adecuado en la NAC . bueno, podría valorarse la posibilidad de utilizar un macró-
Por otra parte, no está clara la necesidad del tratamien- lido como terapia de primera línea.
(33)to antibiótico de las neumonías por M. pneumoniae . Varios En conclusión, la amoxicilina constituye el tratamiento
estudios han demostrado que no hay diferencia en la res- de primera línea para las neumonías adquiridas en la comu-
puesta clínica entre los niños tratados con macrólidos y aque- nidad en pediatría, reservando los macrólidos para los niños
llos tratados con antibióticos sin actividad frente a este pató- que no presenten una evolución satisfactoria a las 48 horas
(2,16,22,39)2geno (antibióticos beta-lactámicos) . y aquellos casos en los que el cuadro clínico sea claramen-
te sugestivo de neumonía atípica (niños mayores con un
¿QUÉ ANTIBIÓTICO ELEGIR EN EL TRATAMIENTO cuadro de varios días de evolución y escasa afectación de
INICIAL? su estado general).
Teniendo en cuenta que:
• El neumococo es responsable de una de cada tres o cua- BIBLIOGRAFÍA
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