Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad

C.

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Resumen
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la primera causa de mortalidad infantil en los países en vías de desarrollo. En los países desarrollados su evolución es habitualmente favorable pero presenta una morbilidad considerable. En España, se ha estimado una incidencia entre los niños menores de 5 años de 30 casos/1.000 niños/año en Atención Primaria y de 4 ingresos hospitalarios/1.000 niños/año...

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• Neumonía
• Empirical treatment

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• Publié le: 01 janvier 2007
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Bol SCCALP supl 2 - 116p 26/4/07 13:22 Página 23
BOL PEDIATR 2007; 47(SUPL. 2): 23-28
Protocolos de Patología respiratoria
Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad
C. PÉREZ MÉNDEZ
Servicio de Pediatria. Hospital de Cabueñes. Gijón
INTRODUCCIÓN sadas por bacterias, creen razonable el tratamiento en todos
(6,12-14)La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la los casos , práctica habitual en nuestro país; en un estu-
primera causa de mortalidad infantil en los países en vías dio realizado en los servicios de Urgencias de once hospi-
(1)de desarrollo . En los países desarrollados su evolución es tales españoles, más del 90% de los niños recibieron trata-
(2) (15)habitualmente favorable pero presenta una morbilidad miento antibiótico .
considerable. En España, se ha estimado una incidencia entre El objetivo de esta revisión es valorar cuál es el trata-
los niños menores de 5 años de 30 casos/1.000 niños/año miento antibiótico empírico de elección para la NAC en un
(3)en Atención Primaria y de 4 ingresos hospitalarios/1.000 niño inmunocompetente; para eso intentaremos responder
(4)niños/año . antes a las siguientes preguntas:
El diagnóstico etiológico de la neumonía es difícil en la 1. ¿Qué gérmenes causan NAC en la edad pediátrica?
mayoría de los casos en la práctica clínica habitual por lo 2. ¿Podemos hacer un diagnóstico etiológico en función de
que el inicio del tratamiento es siempre empírico. las características clínicas, radiológicas y de laboratorio?
Grupos de expertos en distintos países han publicado 3. ¿Cuál es el patrón de sensibilidad a antibióticos de los
recomendaciones para el tratamiento empírico de la NAC gérmenes implicados en la NAC pediátrica?
(5-8)en pediatría (Tabla I) . Todas tienen en común que reco- 4. ¿Tiene la misma importancia el retraso en el inicio del
miendan la elección de un antibiótico beta-lactámico o un tratamiento correcto sea cual sea el germen causante de
macrólido en función de la edad del niño y de que el niño la neumonía?
presente una clínica sugestiva de neumonía neumocócica o
(6)atípica; las más recientes ponen el énfasis en que lo prio- ¿QUÉ GÉRMENES CAUSAN NAC EN LA EDAD
ritario es garantizar el tratamiento adecuado de la infección PEDIÁTRICA?
por neumococo. La tabla II presenta la etiología de la NAC en series
(7,9-11)Aunque algunos expertos creen posible la observa- recientes en las que se ha investigado de forma intensiva la
(2,16-18)ción sin tratamiento de niños con neumonía presumible- mayoría de los posibles agentes etiológicos . La tabla
(18-20)mente vírica (en niños pequeños con afectación leve) otros, III muestra la etiología en los distintos grupos de edad .
considerando las dificultades para diferenciar en la prácti- De estos datos es importante resaltar los siguientes
ca clínica entre las neumonías causadas por virus y las cau- hechos: 1) en los primeros años de vida los virus son los
Correspondencia: Carlos Pérez Méndez. Servicio de Pediatria. Hospital de Cabueñes. Camino de los Prados, 395. 33203 Gijón
Correo electrónico: [e-mail]
© 2007 Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León
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Tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad
(5-8)TABLA I. GUÍAS CLÍNICAS PARA EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD .
(5) (6) (7) (8)España Francia Reino Unido Canadá
1-3 meses: < 3 años: < 5 años: 1-3 meses:
Ampicilina + Cefotaxima Amoxicilina dosis altas Amoxicilina Afebril: macrólido
Febril: cefuroxima
3 meses-5 años: >3 años: > 5 años:
Amoxi-clavulánico o Sugestivo de neumococo: Macrólido 3 meses-5 años:
Cefuroxima Amoxicilina Ambulatorio: Amoxicilina o macrólido
Sugestivo de atípica: Hospitalizado: Ampicilina o Cefuroxima
> 5 años: Macrólido
Macrólido >5 años:
Ambulatorio: macrólido.
Hospitalizado: Macrólido con/sin betalactámico
(2,16-18)TABLA II. ETIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD .
Autor,
año de publicación País S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Virus Mixta
(16)Michelow, 2004 Estados Unidos 44% 14% 9% 45% 23%
(17)Baer, 2003 Suiza ND 32% 8% ND ND
(42)Juven, 200 Finlandia 39% 6% 3% 57% 29%
(18)Don, 2005 Italia 24% 12% ND 43% 18%
(18-20)TABLA III. ETIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN LOS DISTINTOS GRUPOS DE EDAD .
Autor,
año de publicación País Edad M. pneumoniae C. pneumoniae S. pneumoniae Virus
(18)Don, 2005 Italia <2 años 5% 5% 21% 32%
2-5 años 18% 0 16% 25%
> 5 años 47% 18% 18% 5%
Heiskanen-Kosma, Finlandia < 4 años 4% 1% 24% 37%
(19)1998 5-9 años 30% 13% 36% 21%
> 9 años 51% 35% 31% 4%
(20)Wubbel, 1999 EEUU < 4 años 6% 2% 33% 28%
5-9 años 7% 9% 14% 10%
> 9 años 14% 14% 29% 0
principales agentes etiológicos de la NAC; 2) Mycoplasma responsable del 20%-30% de los casos de neumonía en todos
pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, aunque presentes ya de los grupos de edad; y 4) Son frecuentes las infecciones de
forma ocasional en los lactantes y preescolares, son poco fre- etiología mixta que presentan una gravedad similar a la
(16)cuentes antes de los 2-5 años de edad; su importancia va cre- de las neumonías de etiología bacteriana .
ciendo a medida que aumenta la edad del niño y son los Desde la introducción de la vacuna conjugada, Haemop-
agentes etiológicos más frecuentemente implicados en el hilus influenzae tipo b prácticamente ha desaparecido como
niño mayor y el adolescente; 3) Streptococcus pneumoniae es causa de neumonía en los países industrializados. Staphy-
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lococcus aureus, antes una causa frecuente de neumonía grave la afectación perihiliar o la hiperinsuflación nos orienta-
en lactantes es hoy excepcional en Europa y Estados Uni- rán hacia el diagnóstico de neumonía atípica; sin embar-
(10)dos . Legionella pneumophila, una causa de neumonía grave go, entre el 25 y el 50% de los pacientes con neumonía neu-
(21) (14,16,22,25)en adultos es excepcional en la edad pediátrica . mocócica presentan este patrón radiológico .
En síntesis, la presencia de un infiltrado alveolar y ele-
¿PODEMOS HACER UN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO vación de reactantes de fase aguda son muy sugestivas de
EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, una neumonía neumocócica pero unos valores normales y
RADIOLÓGICAS Y DE LABORATORIO? la presencia de un infiltrado intersticial en la radiografía de
(1,26)Es habitual hacer la distinción entre neumonía probable- tórax no la descartan .
mente neumocócica y neumonía atípica (M. pneumoniae, C. Finalmente, la detección del antígeno neumocócico en
pneumoniae y virus) en función de las características clíni- orina ha demostrado ser útil en adultos; sin embargo, su
cas, radiológicas y de laboratorio. Así, ante un cuadro clíni- rendimiento es inferior en los niños dada la alta incidencia
co de instauración brusca de fiebre elevada, afectación del de falsos positivos entre los portadores nasofaríngeos de
(27)estado general y dolor torácico sospecharíamos una infección neumococo .
neumocócica; en cambio, ante un niño mayor de cinco años
con un cuadro de fiebre moderada y tos persistente de varios ¿CUÁL ES EL PATROÓN DE SENSIBILIDAD A
días de evolución, con escasa afectación de su estado gene- ANTIBIÓTICOS DE LOS GÉRMENES IMPLICADOS EN
ral, especialmente si además apreciamos sibilantes en la aus- LA NAC PEDIÁTRICA?
cultación pulmonar, nos inclinaríamos por el diagnóstico Nos referiremos únicamente a los patógenos implicados
de una neumonía atípica. Sin embargo, en la mayoría de las con mayor frecuencia: S. pneumoniae y las bacterias atípicas,
ocasiones los cuadros clínicos no están tan claramente deli- M. pneumoniae y C. pneumoniae.
(1)mitados, especialmente en lactantes y preescolares . Un estu- Al carecer est