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Rev Esp Salud Pública 2007; 81: 507-518 N.° 5 - Septiembre-Octubre 2007
COLABORACIÓN ESPECIAL
VALORACIÓN DE LA INGESTA DIETÉTICA A NIVEL POBLACIONAL
MEDIANTE CUESTIONARIOS INDIVIDUALES:
SOMBRAS Y LUCES METODOLÓGICAS
José M. Martin-Moreno (1,2) y Lydia Gorgojo (3,4).
(1) Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Valencia.
(2) Hospital Clínico Universitario de Valencia.
(3) Área de Sanidad Exterior de la Delegación del Gobierno en la Comunidad Valenciana.
(4) Programa de formación sobre Fundamentos de Nutrición Comunitaria, Universidad Nacional de Educación a
Distancia.
RESUMEN ABSTRACT
El desarrollo de la moderna metodología necesaria para Assessment of dietary intake
caracterizar con rigor la ingesta de individuos y poblaciones
at the population level throughdata de hace sólo dos décadas, cuando germinó la epidemiolo-
gía nutricional. La razón del carácter reciente de esta discipli- individual questionnaires:
na radica en el hecho de que la valoración de la ingesta dieté- Methodological shadows and lights
tica a nivel poblacional presenta retos complejos, que sólo van
siendo superados a medida que investigamos y mejoramos los
The development of the modern methodology necessary toinstrumentos metodológicos disponibles.
accurately characterize dietary intake in individuals and
En el presente artículo se revisan los métodos alternativos population only dates back two decades, when nutritional
para estimar la ingesta de alimentos y nutrientes en los indivi- epidemiology first emerged. The reason for the recentness of
duos. Tras una sucinta descripción de los métodos indirectos y this discipline lies in the fact that dietary assessment at the
directos de valoración del consumo alimentario, que incluye una population level presents complex challenges which are only
breve referencia a los biomarcadores y a técnicas mixtas como being overcome as we investigate and improve the available
las de estudios de “dieta total”, el artículo se centra en los méto- methodological instruments.
dos directos de cuantificación de ingesta alimentaria mediante
In this paper, alternative methods to estimate food andcuestionarios. Aquí se plantean los fundamentos, ventajas y limi-
nutritional intake are reviewed. Following a succincttaciones de las opciones alternativas. Tras ello, se pone al día de
description of direct and indirect methods to evaluate dietaryforma resumida el desarrollo de nuevos diseños de cuestionarios
consumption, including a brief reference to biomarkers andy de técnicas analítico-estadísticas que tienen como fin optimizar
mixed techniques such as “total diet” studies, the articlela metodología disponible. Finalmente, tras reconocer los avan-
focuses on direct methods of quantifying dietary intakeces realizados a la par que las cuestiones pendientes, se conclu-
through questionnaires. The basis, advantages, and limitationsye afirmando que las aproximaciones que plantean la introduc-
of alternative options are considered, and subsequently theción complementaria de biomarcadores junto a la utilización
article summarizes the development of new survey designs andoptimizada de métodos combinados con cuestionarios individua-
analytical/statistical techniques which aim to optimize theles presentan potencialmente mayor fiabilidad y precisión con-
available methodology. The article finally concludes byjunta para la estimación de la ingesta dietética a nivel poblacio-
affirming that the approximations indicated by thenal, quedando patente la necesidad de impulsar la investigación
complementary introduction of biomarkers, together with theque permita mejorar la metodología en este campo.
optimized use of combined methods with questionnaires, are
Palabras clave: Encuestas de nutrición. Evaluación nutri- potentially the most precise and trustworthy estimations of
cional. Registros de dieta. Marcadores biológicos. dietary intake at the population level. In light of both the
advances achieved and the pending challenges, it is clear that
there is a strong necessity to foster research which will lead to
Correspondencia: improvement in the methodology in this field.
Dr. Jose María Martín-Moreno
Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública Key words: Nutrition surveys. Nutrition assesment. Diet
Facultad de Medicina y Odontología records. Dietary records. Diet surveys. Biological markers.
Universidad de Valencia
Avenida Blasco Ibáñez, 15. 46010 Valencia
Correo electrónico: Jose.Maria.Martin@uv.esJosé M. Martín-Moreno et al.
INTRODUCCIÓN nidad o población se clasifican en “directos”
e “indirectos”, según la información se
Aunque el efecto que sobre la salud tiene obtenga del individuo o bien de un grupo de
la ingesta ha sido objeto de atención desde personas bajo estudio respectivamente. De
tiempos inmemoriales, y existen estudios forma paralela, dicha evaluación puede lle-
históricos de interés como el que se revisa varse a cabo a diferentes niveles según sea la
en otro trabajo de este monográfico, el des- fuente de información de la que se extraigan
arrollo de la moderna metodología comen- los datos. Así podemos hablar de un nivel
zó a plantearse con rigor sólo desde hace un nacional (información representada por las
1par de décadas . No en vano la epidemiolo- “hojas de balance alimentario”), nivel fami-
gía nutricional, como ciencia que estudia liar (representado por las encuestas de pre-
sistemáticamente estas relaciones, es una de supuestos familiares y las de consumo fami-
4las disciplinas más jóvenes en el campo de liar) , ó nivel individual (en este caso
la salud pública. La principal razón de este mediante biomarcadores, o bien a través de
relativo retraso radica en la reconocida difi- las encuestas o cuestionarios alimentarios,
cultad en la medición de la dieta en compa- que serán precisamente los métodos en los
2,3ración con otras exposiciones posibles con- que nos vamos a centrar en este artículo) .
2trastables en estudios epidemiológicos .
El uso de los biomarcadores (bioquími-
Pese a dichas dificultades, el interés en cos ó biológicos), originalmente restringido
desarrollar métodos en este campo es obvio, al papel de indicadores de la presencia y
porque la valoración de la ingesta dietética a disponibilidad de nutrientes en los tejidos y
nivel poblacional nos aporta los fundamen- valoración de déficit nutricionales, recien-
tos para conocer la frecuencia y la distribu- temente ha evolucionado de forma que los
ción de las posibles alteraciones dietéticas nuevos desarrollos permiten aproximarnos
y/o nutricionales más frecuentes, los efectos hacia la meta de la estimación objetiva de la
que la dieta puede tener sobre los estados de ingesta dietética y de nutrientes específicos.
salud y enfermedad, así como poder estable- Los biomarcadores se obtienen de una
cer determinadas intervenciones poblacio- muestra biológica de fácil accesibilidad
nales dirigidas a mejorar los niveles de salud (orina, uñas, tejido adiposo, plasma,…),
1de los individuos de una comunidad . mediante la cual podamos determinar un
5componente de la dieta . El mayor proble-
Para abordar los ambiciosos objetivos ma de estos indicadores es el no poder
que acabamos de exponer, existen métodos encontrar marcadores bioquímicos / bioló-
alternativos que nos permiten hacer una gicos de la ingesta para todos los compo-
estimación tanto de la ingesta de alimentos nentes alimentarios. Además, la presencia
como de los nutrientes para llegar a conocer de los bien conocidos mecanismos homeos-
táticos, junto a la elevada variabilidad intra-el perfil alimentario de una población de
interés. individual de los biomarcadores disponi-
bles, la dificultad de integración en el
tiempo, y la interferencia de factores de
Métodos directos e indirectos para confusión, hacen que aunque estemos
estimar la ingesta alimentaria y hablando de marcadores muy prometedo-
nutricional en poblaciones. Alternativas res, aún queda mucho por investigar antes
6,7a los métodos basados en cuestionarios de su uso más operativo y generalizado .
individuales.
En cuanto a otros instrumentos y aproxi-
Los métodos para llevar a cabo la evalua- maciones mixtas para la valoración dietética
ción del consumo alimentario de una comu- en poblaciones, no podemos dejar de men-
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cionar aunque sea de forma sucinta los estu- poblacional compuesto por un gran número
dios de “dieta total” que complementan las de individuos (estudios observacionales
8aproximaciones anteriormente descritas . transversales), o a lo largo de un período
De hecho recientemente la Agencia Españo- amplio de tiempo (estudios longitudinales,
bien observacionales o bien experimenta-la de Seguridad Alimentaria y Nutrición ha
anunciado una iniciativa de esta naturaleza les). Suele ser común que el interés radique
que se va a poner en marcha de forma inmi- en valorar la dieta habitual, es decir, la que
nente en España. Para un estudio sobre dieta sigue un grupo de individuos en condicio-
total se combinan métodos directos e indi- nes normales. El objetivo puede simple-
rectos. En este sentido, además de adminis- mente consistir en la estimación del consu-
trar alguno de los cuestionarios individuales mo medio de alimentos de un grupo de
alternativos que describiremos en detalle en individuos, aunque lo usual es tener la nece-
los apartados posteriores de este trabajo, el sidad de caracterizar además la distribución
método consiste en que los investigadores de la ingesta dentro del grupo.
adquieren los alimentos que normalmente se
consumen por parte de las personas entre- Desde la perspectiva de la información
vistadas, los procesan como para ser consu- obtenida a nivel individual, en ocasiones se
midos, los agrupan en combinaciones o necesita identificar si la dieta de una perso-
agregados alimentarios, y finalmente los na concreta pertenece a un decil determina-
analizan en búsqueda de potenciales sustan- do dentro de esa distribución, como ocurre
cias químicas tóxicas. Los resultados del cuando se quiere correlacionar un cierto
análisis posteriormente se combinan con la déficit nutritivo y una patología. Otra
información sobre consumo de ingesta ali- dimensión de objetivos es la que se puede
mentaria para diferentes grupos poblaciona- dar con fines diagnósticos o de comproba-
les, lo que finalmente puede aportar infor- ción de la eficacia de una intervención, bus-
mación útil sobre lo que comen los cando evidenciar si un individuo mantiene
individuos de esa población, su ingesta de adecuadamente una dieta prescrita. Por últi-
nutrientes, y la posible presencia de conta- mo, puede ser que lo que busquemos sea
minantes o sustancias que hay que minimi- medir con propósitos clínicos, y con la
zar mediante las oportunas intervenciones mayor precisión posible, la cantidad de ali-
de política alimentaria basadas en las evi- mentos que consume un individuo. En este
8,9dencias disponibles . caso hemos de ser conscientes de la com-
plejidad especial de la tarea, dado el ele-
mento de variabilidad intrapersonal de la
Métodos directos mediante dieta que si no se caracteriza con adecuado
cuestionarios: fundamentos, ventajas y seguimiento riguroso, se traduce en un
limitaciones de las opciones disponibles. componente de error aleatorio elevado.
Para todo lo anterior, se han venido des-En esta breve revisión nos centraremos
en esta alternativa instrumental que se basa arrollando y proponiendo diferentes méto-
en la recogida de datos sobre consumo de dos de valoración de ingesta que van desde
alimentos mediante encuesta individual, un rango de detalle individual de consumo
alternativa que es la más frecuentemente alimentario preciso hasta métodos que
10utilizada en la investigación de las relacio- meramente utilizan una lista de alimentos .
nes entre dieta y enfermedad (o entre dieta En ocasiones se emplean métodos que sólo
y estado nutricional). permiten estimar el nivel de consumo de un
específico producto alimenticio o determi-
Los datos pueden recogerse en un nar la ingesta de un nutriente concreto. Por
momento concreto del tiempo en un grupo todo ello, es evidente que no existe un ins-
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trumento único o que sea el mejor en todos que lleva a cabo la historia dietética tratará
los escenarios, y que cada método tiene sus de recoger el consumo habitual de alimen-
ventajas y sus inconvenientes o dificultades tos y bebidas, así como todo aquello que se
prácticas que deben tenerse en cuenta en el considere importante en relación con los
hábitos alimentarios del sujeto entrevistadomomento de la elección.
(alergias alimentarias, preferencias dietéti-
Antes del repaso a los modelos de cues- cas, variaciones estacionales, etc.). Pode-
tionarios individuales establecidos de mos decir que la historia dietética tiene en
manera más estándar, hemos de dejar claro sí un gran componente de “arte”, dado que
que además de las cuatro tipologías que se en el momento actual no existe ningún
expondrán con entidad propia, existen método estándar aceptado unánimemente
variantes o formas que son combinaciones para la recolección de la información a
de las mismas. La elección más inteligente recabar, y en las distintas publicaciones
entre los distintos métodos de estudio de especializadas aparecen muy diferentes for-
3,11consumo de alimentos a nivel individual mas de abordaje de este método . Dentro
dependerá pues del tipo de información que de ese abanico de posibilidades, lo que
sea necesario recoger. Y dicho lo cual, a queda como elemento común es la finalidad
continuación describiremos los cuatro del instrumento: obtener información tan
métodos clásicos, en orden de complejidad detallada como sea factible sobre el consu-
en cuanto a la información recogida, y en mo global de alimentos del individuo,
orden inverso respecto a la dificultad de caracterizando el patrón alimentario y los
integrar dicha información. hábitos dietéticos de la persona, así como la
estimación de los tamaños de raciones habi-
tualmente consumidas.
HISTORIA DIETÉTICA
Las principales ventajas de la historia
Este método fue desarrollado por Burke dietética radican en que pueden dar una
entre los años 1938 a 1947 en un entorno descripción más completa y detallada de la
clínico. De ahí su denominación como “his- ingesta alimentaria habitual que los otros
toria dietética”, por analogía con la clásica métodos directos que se describen poste-
“historia clínica”. Tal como inicialmente riormente (sobre todo en lo que se refiere a
fue concebida la historia dietética constaba preparación de los alimentos y hábitos de
de tres partes: un recordatorio de 24 horas, consumo alimentario), y el poder utilizarse
una lista de alimentos sobre la que se reco- en personas analfabetas o de culturas dife-
gen datos de frecuencia de consumo, así rentes a la propia del lugar donde se realiza
como datos sobre patrones de horarios y el estudio. De hecho la historia dietética ha
costumbres alimentarias, y una tercera parte sido un instrumento utilizado en múltiples
donde se realizaba un registro dietético de 3 estudios bien reconocidos, desde su aplica-
días consecutivos. Este modelo original ha ción en las fases iniciales del estudio Fra-
12sido modificado y, hoy día, no existe un mingham en EE.UU. , hasta el trabajo de
estándar homogéneo para la utilización de campo en España dentro del estudio euro-
este instrumento. Básicamente, la historia peo prospectivo sobre dieta y cáncer
13dietética es una entrevista con la persona (EPIC) .
objeto de estudio llevada a cabo por un
encuestador altamente cualificado en nutri- Sin embargo, las limitaciones del méto-
ción o dietética, donde se le pide a los par- do son también importantes para su utiliza-
ticipantes que intenten recordar la ingesta ción generalizada en investigaciones epide-
alimentaria propia de un periodo de tiempo miológicas. Algunos autores, revisando
determinado. La persona experimentada estudios prospectivos tales como el de Fra-
510 Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 5VALORACIÓN DE LA INGESTA DIETÉTICA A NIVEL POBLACIONAL MEDIANTE CUESTIONARIOS INDIVIDUALES: SOMBRAS Y LUCES…
16mingham previamente citado, sugieren que dos , y se ha contrastado en múltiples oca-
el método de la historia dietética tiende en siones con los otros tres métodos aquí revi-
14 17general a sobreestimar la ingesta . Más sados . Esto es, tanto con la historia dieté-
18allá de eso, se ha de reconocer que esta tica , como con el recordatorio de 24
19aproximación requiere un entrevistador horas , o el cuestionario de frecuencia de
20,21cualificado y con experiencia, exige tiempo consumo de alimentos .
y cooperación por parte de la persona entre-
vistada, el coste de la entrevista resulta ele- Las ventajas de este método se basan
vado y no existe una manera estándar de fundamentalmente en la precisión de la
realizar la historia dietética (no hay unani- medida de la ingesta, sobre todo cuando se
midad en la forma de abordar el reto), por está realizando un registro de doble pesada,
lo que la comparabilidad de los datos obte- dándose también la circunstancia de que el
nidos no está epidemiológicamente garanti- procedimiento no depende de la memoria
11,15zada . del individuo y de que es posible valorar la
ingesta actual y el consumo habitual si el
registro se realiza de forma repetida a lo
2REGISTRO O DIARIO DIETÉTICO largo de un periodo representativo .
La aplicación práctica de este método En el otro lado de la balanza, el método
directo de valoración de ingesta individual tiene una serie de limitaciones objetivas,
consiste en que la persona encuestada o un que hacen que no sea utilizado con la fre-
representante de esta (por ej., una madre cuencia que cabría esperar por sus ventajas.
por su hijo) anota en formularios adecua- Entre las limitaciones de partida se incluye
dos, durante un periodo de tiempo determi- la necesidad de que la persona (o represen-
nado, todos y cada uno de los alimentos y tante de ésta) que participa en el estudio
bebidas consumidos a lo largo de ese perío- sepa leer, escribir y contar/pesar con razo-
2do . El método puede llevarse a cabo sin nable rigor. Pero esto puede no ser suficien-
cuantificar de forma precisa la ingesta de te, y pese a que la persona sea competente
alimentos y bebidas (utilizando modelos, puede que desista del proceso al requerir
fotografías, ó medidas caseras tales como mucho tiempo y dedicación, especialmente
tazas, cucharas,… como referencia). Sin en el caso de llevar a cabo el registro por
embargo, en la mayoría de las ocasiones se pesada, habiéndose constatado que la preci-
busca una precisa cuantificación, utilizán- sión del diario disminuye al aumentar el
dose la pesada o doble pesada. Esto consis- número de días consecutivos de recogida de
te en anotar el peso real de cada uno de los información dietética. Complementaria-
alimentos antes de consumirlos y los des- mente, la disponibilidad de datos de com-
perdicios tras el consumo, de manera que posición de alimentos en ocasiones es limi-
puedan estimarse las cantidades reales con- tada, en comparación a la riqueza de la
3sumidas . Los registros pueden realizarse información cualitativa (alimentos, varieda-
durante varios días consecutivos y en perio- des…) y cuantitativa (pesos o porciones)
dos estacionales diferentes (periodo vaca- que puede generarse inicialmente, y el coste
cional, invierno / verano) de manera que de codificación y análisis de los datos reco-
22nos permitan tener una idea más cercana a gidos con este método son elevados .
la realidad del consumo habitual del sujeto
2en cuestión . Más allá de lo anterior, no olvidemos
que los patrones de ingesta habitual pueden
Este método ha sido considerado tradi- ser influenciados o cambiados durante el
23cionalmente como el patrón de referencia período de registro . Respecto a la posibi-
(“gold standard”) para validar otros méto- lidad de minimizar esta limitación específi-
Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 5 511José M. Martín-Moreno et al.
ca, distintos estudios demuestran que este Las ventajas del método radican en
problema es claro en los primeros registros aspectos relacionados con su factibilidad y
realizados, pero tiende a desaparecer cuan- pragmatismo. Así, pueden usarse en perso-
do al mismo individuo se le realizan regis- nas analfabetas, llegando a mostrarse (si se
24tros seriados . Ello puede identificarse con lleva a cabo de la forma apropiada) como el
lo que en epidemiología denominamos método de elección para la valoración de
“efecto Hawthorne”, o fenómeno de cam- ingesta en familias de grupos sociales mar-
26bio de conducta que sigue al comienzo de ginados o de menores recursos materiales .
una intervención novedosa, con retorno gra- Hay que tener en consideración que el coste
dual al nivel anterior de conducta según de este método es moderado, el tiempo de
25desaparece la novedad . Por otro lado, y administración es corto (como término
aunque el error sistemático asociado al medio suele variar entre 15 y 40 minutos),
“efecto Hawthorne” disminuya al incre- es necesario un sólo contacto (en cada oca-
mentar el número de registros seriados, el sión), los recordatorios seriados pueden
error aleatorio aumenta al ser mayor el estimar la ingesta habitual de un individuo,
número de días consecutivos de recogida de y el procedimiento no altera la ingesta habi-
16,17información dietética (esto de acuerdo con tual de la persona . Téngase en cuenta
lo que comentamos anteriormente al men- que si este recordatorio se realiza repartien-
cionar la pérdida progresiva de la precisión do la muestra entre todos los días de la
del diario). Una vez más, nos encontramos semana, se evita o reduce el problema de
en la necesidad de establecer “pros y con- los sesgos asociados a la variabilidad de la
27tras” para encontrar el equilibrio al utilizar ingesta de cada individuo . Se aconseja
el instrumento de valoración de ingesta en que al menos se realice durante un plazo de
22función de lo que realmente necesitamos . tres días, siendo uno de ellos domingo o
28festivo . En caso de requerir información
sobre las variaciones estacionales de la
RECORDATORIO DE 24 HORAS ingesta, se realizan encuestas en las diferen-
tes épocas del año.
Pasamos a revisar brevemente un método
ampliamente utilizado en epidemiología En cuanto a las limitaciones intrínsecas
nutricional para conocer la ingesta habitual o de esta alternativa, hay que empezar reco-
de un periodo determinado, según sean los nociendo que es un método que depende
objetivos del estudio planteado. El método mucho de la memoria reciente del encuesta-
consiste en definir y cuantificar todas las do y que un sólo recordatorio de 24 horas
comidas y bebidas ingeridas durante un no estima la ingesta habitual de un indivi-
periodo anterior a la entrevista, habitualmen- duo, mientras los recordatorios repetidos
te las 24 horas antes de la misma. Básica- antes aludidos conllevan más complejidad
2,17,24mente se pide a la persona que recuerde y en el trabajo de campo . Por otro lado
describa el tipo y cantidad de todos los ali- es difícil conocer con precisión el tamaño
mentos (incluyendo bebidas) que tomó de las porciones, y en realidad se requieren
2durante las 24 horas previas . Los cuestiona- entrevistadores entrenados tanto en los
rios de recuerdo de 24 horas pueden realizar- recordatorios realizados por entrevista per-
se mediante entrevista personal, por teléfono sonal o como a través de teléfono (deben
o de forma automatizada, en programas saber preguntar y ayudar a recordar con
informáticos realizados al efecto, donde el detalle los alimentos y bebidas que fueron
propio programa del ordenador va recordan- consumidas en las 24 horas previas a la
do a la persona entrevistada la información entrevista), o bien tener diseñado y prepara-
que debe proporcionar sobre el recordatorio do un programa informático adecuado que
3,16de 24 horas que se está realizando . sustituya a estos entrevistadores entrena-
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dos, lo que en cualquier caso contrarresta las cinco comidas consumidas (incluyendo
en cierto modo la ventaja inicial del coste tiempo y lugar). Y en el tercer paso se inda-
22moderado . Finalmente, comparte con el ga sobre aquellos posibles alimentos que
registro o diario dietético el problema de pudieron haber sido olvidados. Para termi-
que la disponibilidad de datos de composi- nar se revisan de forma detallada y comple-
ción de alimentos en ocasiones no llega a ta todos los alimentos y porciones de ali-
estar a la altura de la riqueza de la informa- mentos consumidos. Específicamente,
ción cualitativa y cuantitativa que puede estos recordatorios se han utilizado conjun-
identificarse en el recuerdo, mientras el tamente con registros y cuestionarios de
coste de codificación y análisis de los datos frecuencia de consumo de alimentos en los
recogidos con este método tiende a ser estudios CSFII (“Continuing Survey of
22alto . Food Intakes by Individuals”) y NHANES
(“National Health and Nutrition Examina-
Pese a sus evidentes limitaciones, los tion Study”) para contribuir al conocimien-
32recordatorios de 24 horas representan una to de la dieta de niños y adultos .
herramienta que, aplicada tras un diseño
apropiado y sistemático, tiene el potencial
de aportar información de gran interés tal y CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE
como se ha podido constatar por ejemplo CONSUMO DE ALIMENTOS (CFCA)
en un estudio recientemente llevado a cabo
29en Canadá . Añadamos, además, que exis- Finalmente revisaremos brevemente el
te una variante de este método utilizada en método directo de estimación de la ingesta
grandes estudios poblacionales. Se trata de alimentaria individual que tiene el formato
lo que podríamos denominar “recordato- más estructurado, siendo ampliamente utili-
2,3rios mediante múltiples pasadas” (“multi- zado en el terreno epidemiológico . En
ple pass recall”), que han sido puestos en términos prácticos, la persona encuestada
práctica en EE.UU. para caracterizar la responde el número de veces que, como
30dieta en grandes poblaciones , habiéndose promedio, ha ingerido un alimento determi-
asimismo utilizado esta aproximación en el nado durante un período de tiempo en el
31,26Reino Unido y en otros países . El pasado, contestando así a un cuestionario
método consiste en la recogida de datos diseñado a tal efecto. Dicho cuestionario se
pidiéndole a la persona encuestada que articula en tres ejes fundamentales: una lista
recuerde y describa los alimentos y bebidas de alimentos, unas frecuencias de consumo
consumidos en las 24 horas antes de cada en unidades de tiempo, y una porción están-
entrevista. El individuo entrevistado res- dar (única o con alternativas) establecida
ponde a las cuestiones sobre dichos recor- como punto de referencia para cada alimen-
datorios en momentos puntuales a lo largo to. Para la elaboración de estos tres ejes que
de un periodo de tres a cinco días, articu- forman el esqueleto de este cuestionario se
lándose la recogida de datos de forma com- requiere un verdadero esfuerzo preliminar
binada mediante entrevista personal y a tra- de diseño, antes de proceder a su utilización
33vés del teléfono. El término “múltiples en el trabajo de campo .
pasadas” hace referencia a los pasos impli-
cados durante la entrevista global para per- Empecemos por la lista de alimentos.
mitir el contrastar y comprobar la informa- Esta puede ser “modificada o adaptada” a
ción dietética recogida mediante los partir de un cuestionario ya existente, o
recordatorios seriados. Así, en el primer bien puede ser una lista “de novo”. Como
paso se obtiene una lista rápida de los ali- regla general, la lista de alimentos de un
mentos consumidos. En el segundo paso, CFCA debe ser clara, concisa, estructurada
34se realiza la recogida de información sobre y organizada de forma sistemática .
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El abordaje del segundo eje del cuestio- tativo lo más utilizado es la simple formula-
nario, la estimación de la frecuencia de con- ción de la ración de referencia, que no es
sumo del alimento, dependerá del tipo de más que la porción media estándar consumi-
estudio que se vaya a realizar y del factor da habitualmente por la población donde se
3,37dietético que se quiera medir en la investiga- va a aplicar el cuestionario .
ción. En términos generales, y aunque en
ocasiones el periodo sobre el que se pregun- Sintetizando las ventajas principales del
ta puede ser mayor o menor, lo más común cuestionario de frecuencia de consumo de
es preguntar por “frecuencia de consumo de alimentos, empecemos citando la rapidez y
alimentos en el año precedente” a la aplica- eficiencia para determinar el consumo habi-
ción del cuestionario. Sin embargo, el for- tual de alimentos durante un periodo de tiem-
mato concreto de la pregunta de frecuencia po en un estudio epidemiológico poblacional,
puede variar de unos a otros cuestionarios, la constatación de que su uso no altera el
desde respuestas múltiples (número óptimo patrón de consumo habitual, y muy especial-
de opciones de 5 a 10, cerradas, mutuamen- mente la capacidad de clasificar individuos
te excluyentes y colectivamente exhausti- en categorías de consumo mediante este
35vas) , a respuestas semiabiertas (consumo método. Esto último es particularmente útil
20por día, semana, mes o año) . La opción de en estudios epidemiológicos cuando se com-
respuestas semiabiertas es algo más comple- para el riesgo relativo de estar en la categoría
ja a la hora de la recogida de datos, pero per- de máxima ingesta frente a la exposición en
mite más flexibilidad si se utiliza bien, la categoría basal. Además, están las ventajas
pudiendo llegar a minimizar los errores de prácticas tales como el ofrecer instrumentos
clasificación que han sido identificados en relativamente baratos y sin gran complejidad
los cuestionarios con respuestas cerradas en a la hora de su utilización, el no requerir
36investigaciones epidemiológicas . entrevistadores particularmente adiestrados,
y el hecho de que son particularmente viables
El tercer eje del CFCA está constituido a la hora de su tratamiento informático. Esto
por los tamaños y porciones del alimento es así por su carácter estructurado y fácilmen-
preguntado. En este caso, el rango va desde te codificable (simplifica el procesamiento de
cuestionarios cualitativos (cuando se pre- la conversión de alimentos en nutrientes, con
gunta por alimentos pero se omite hablar de independencia de la lógica necesidad de dis-
porciones), hasta CFCA cuantitativos (cuan- poner de la adecuada tabla de composición
37do intentan precisar las porciones alternati- de alimentos) .
vas de cada alimento), pasando por la
opción semicuantitativa, que es la más fre- Desgraciadamente este método, como
cuente. El calificativo de “semicuantitativo” todos los anteriores, no está exento de limi-
aplicado a estos cuestionarios se debe al taciones. En primer lugar hay que reconocer
hecho de que sencillamente parten de una que el desarrollo del instrumento es muy
sola ración o porción de referencia (que laborioso, lo que conlleva consecuencias
sirve de guía para la estimación del conteni- tales como la dudosa validez en la estima-
do de nutrientes), además de la frecuencia ción de la ingesta de individuos (o grupos
33de consumo para ese alimento . Existen poblacionales) con patrones dietéticos muy
diferentes formas de abordaje para orientar diferentes de los alimentos considerados en
sobre las porciones, al igual que en los la lista. Por tanto, ha de establecerse la vali-
demás métodos de cuantificación de ingesta dez para cada nuevo cuestionario y pobla-
(réplicas o modelos “realistas” de alimentos, ción. Además, es un método que presenta
fotografías o dibujos de alimentos, y mode- una complejidad especial en el caso de niños
los de porciones o raciones o representacio- y ancianos, dado que requiere memoria de
nes geométricas). En el CFCA semicuanti- los hábitos alimentarios pretéritos, problema
514 Rev Esp Salud Pública 2007, Vol. 81, N.° 5VALORACIÓN DE LA INGESTA DIETÉTICA A NIVEL POBLACIONAL MEDIANTE CUESTIONARIOS INDIVIDUALES: SOMBRAS Y LUCES…
45,46que en ciertos casos está intensificado. Esto dad específica, tales como niños o
47-49es así porque, además, el recordatorio de la ancianos . También hay cuestionarios
dieta en el pasado puede estar sesgado por la que se centran en la caracterización de ali-
conciencia preferente de la dieta actual. Por mentos o nutrientes concretos, tales como
50 51 49último, citemos el hecho de la escasa preci- calcio , zinc , folatos , carotenoides y
52sión que en ocasiones se puede presentar en vitamina E , o ácidos grasos omega-3 y
53la estimación y cuantificación de las porcio- relacionados . Sin desdeñar estas aplicacio-
3,22,37nes de alimentos . nes en alimentos o nutrientes específicos,
recordemos sin embargo que si el objetivo
Todas estas limitaciones aparentes han del estudio es subyacentemente etiológico,
llevado a ciertos autores a propugnar el puede resultar inexcusable que el listado sea
abandono de los cuestionarios de frecuencia suficientemente global (“comprehensivo”),
de consumo de alimentos, particularmente con el fin de estimar la ingesta de calorías
para el caso de los estudios que examinan la totales y poder así ajustar por este factor a la
38relación entre dieta y cáncer . Sin embargo hora de establecer relaciones causa-efecto
esta propuesta ha sido rápidamente contra- 54-56con nutrientes particulares .
argumentada por aquellos que piensan todo
lo contrario, esto es, que hay que utilizarlos Relacionado con lo anterior, un aspecto que
39más y mejor . La realidad es que la utiliza- siempre hay que tener en mente en investiga-
ción de este método está muy consolidada, ción epidemiológica es la apropiada conside-
tanto en los estudios que ya llevan bastantes ración de los aspectos analítico-estadísticos de
años de seguimiento, como en los últimos cara a minimizar tanto como sea factible los
estudios en marcha como el “SUN” (con errores estructurales que están asociados a la
40diseños de cohortes prospectivas) o el 57-59utilización de estos instrumentos .
“Predimed” (con diseño de intervención
41experimental) . En realidad, estudios En cuanto a la forma de afrontar las limi-
recientes evidencian que la validez y repro- taciones intrínsecas de cada uno de los méto-
ducibilidad de los CFCA está muy condicio- dos estudiados por separado, las aproxima-
42nada por las características de su diseño . ciones que complementan diferentes
En el caso de los cuestionarios auto-admi- instrumentos suelen estimar con mucha
nistrados, algunas de las limitaciones pue- mayor fiabilidad y precisión la ingesta dieté-
den ser minimizadas si las respuestas son 10,16,22tica a nivel poblacional . Además, la
revisadas por nutricionistas o profesionales introducción complementaria de biomarca-43con la necesaria cualificación . En cual- dores junto a la utilización optimizada de los
quier caso se sabe que la validez relativa de
métodos con cuestionarios individuales arro-la estimación de ingesta alimentaria utili-
jará sin duda luz en este reto, especialmente a
zando este tipo de cuestionarios está asocia- la hora de abordar los prometedores estudios
da a factores tales como el sexo, la edad, y 60sobre interacción entre genes y dieta . El44otras características personales , y todo ello desafío es complejo, pero la necesidad de
habrá que tenerlo en cuenta de cara al ade- continuar investigando y mejorando la meto-
cuado diseño y adaptación del método. dología de los cuestionarios individuales para
la valoración de la ingesta dietética merece
un renovado esfuerzo y el máximo impulso.OTROS DESARROLLOS,
OPORTUNIDADES Y RETOS
PENDIENTES
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