VARIACIONES EN LA PRÁCTICA MÉDICA: APOYANDO LA HIPÓTESIS NULA EN TIEMPOS REVUELTOS (Médical Practice Variation: Supporting the Null Hypothesis in Turbulent Times)

Salvador Peiró

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• Publié le: 01 janvier 2012
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Rev Esp Salud Pública 2012; 86: 213-217. Nº3 Mayo-Junio 2012
EDITORIAL
VARIACIONES EN LA PRÁCTICA MÉDICA:
APOYANDO LA HIPÓTESIS NULA EN TIEMPOS REVUELTOS
Salvador Peiró (1,2) y Enrique Bernal-Delgado (2,3).
(1) Centro Superior de Investigación en Salud Pública (CSISP). Valencia.
(2) Grupo Atlas de Variaciones en la Práctica Médica en el Sistema Nacional de Salud.
(3) Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (I+CS), Zaragoza.
No existen conflictos de interés
En los estudios de variaciones en la prác- estudios no parece cambiar en el tiempo, ni
entre países con sistemas sanitarios muy tica médica (VPM) se suele adoptar la
ausencia de variabilidad sistemática (no diferentes: el tipo y volumen de atención
debida al azar) como hipótesis nula (H ). sanitaria que recibimos tiene más relación
0
con la geografía que con la epidemiología de Habitualmente es rechazada y, mal que nos
las enfermedades. pese, no nos queda más remedio que aceptar
la hipótesis alternativa (H ), es decir, que 1 Para algunas pruebas y tratamientos no es existe variabilidad. Hace aproximadamente
infrecuente que las tasas de utilización cuatro décadas que Wennberg y sus colegas
(estandarizadas por los confundidores de de la Universidad de Dartmouth describie-
interés) varíen cinco, diez y más veces entre 1ron el fenómeno de las VPM . Desde enton-
poblaciones vecinas sujetas a condiciones de ces, numerosos estudios –en países con los
entorno y morbilidad similares. Los estudios más diversos sistemas sanitarios– han recha-
de VPM muestran que miles y miles de per-zado la H para una extensa tipología de ser-0 sonas recibirán más o menos hospitalizacio-vicios sanitarios: actuaciones preventivas,
nes, pruebas o tratamientos en función de su
pruebas diagnósticas, derivaciones, hospita- lugar de residencia. Más allá de ciertas deci-
lizaciones, visitas, procedimientos quirúrgi- siones individuales (uno podría decidir don-
cos, prescripción de medicamentos, de trata- de quiere vivir según prefiera conservar las
mientos rehabilitadores, etcétera. En Espa- amígdalas, la vesícula biliar, el útero o la
ña, el Grupo Atlas de Variaciones en la Prác- próstata), las VPM preocupan a la comuni-
tica Médica ha venido documentando desde dad sanitaria y a la sociedad porque sugieren
2003 la variabilidad en el Sistema Nacional que algunas personas están recibiendo
2-4de Salud . También en nuestro país hay que menos atención de la que necesitan (underu-
rechazar la H para demasiados servicios
0 se), otras reciben mucha más atención de la
sanitarios. La principal conclusión de estos que necesitan (overuse) y, aun otras, pueden
estar recibiendo una atención que no es la Correspondencia
Salvador Peiró que necesitan (misuse). El impacto de estas
Àrea d’investigació en serveis de salut VPM sobre la calidad de la atención, los Centre Superior d’Investigació en Salut Pública (CSISP)
Av. Catalunya 21. 46020 València. resultados clínicos y el gasto sanitario puede
[e-mail] ser extraordinariamente elevado.
http://www.csisp.gva.es/ Salvador Peirò et al.
Analizando la variabilidad en la práctica rar los resultados que dependen de la grave-
médica. dad de los pacientes atendidos por cada cen-
tro de los atribuibles a la mayor o menor
Los estudios de VPM usan habitualmen- calidad con que son atendidos en cada cen-
te dos tipos de diseños. Por un lado tenemos tro. En ejemplos típicos, un estudio ecológi-
los estudios de base geográfica que analizan co podría comparar las razones (estandari-
si las poblaciones residentes en territorios zadas por edad y sexo) de hospitalizaciones
distintos (municipios, áreas de salud, pro- por enfermedad pulmonar obstructiva cró-
vincias, regiones, etc.) reciben diferentes nica (EPOC) de los residentes en varios
tipos de servicios (intervenciones quirúrgi- territorios, mientras que un estudio de base
cas, hospitalizaciones, pruebas diagnósti- individual podría interesarse por los rein-
cas, tratamientos farmacológicos, etc.), gresos a los 30 días de los pacientes dados
obtienen diferentes resultados clínicos de alta por descompensación de EPOC en
(mortalidad, morbilidad, reingresos, resul- varios hospitales (ajustando las tasas de
tados intermedios como la reducción de reingreso por determinadas covariables
lípidos o de la presión arterial, estado fun- como la edad, comorbilidad, estado funcio-
cional, calidad de vida, etc.) o realizan un nal y otras).
gasto sanitario diferencial. Son estudios de
diseño ecológico (los individuos de análisis Pero estos no son los únicos estudios de
no son personas, sino cada uno de los terri- interés para el análisis de las VPM. En este
torios). Los principales instrumentos meto- número de Revista Española de Salud
dológicos son el análisis de áreas pequeñas Pública se presentan cinco artículos que, de
(small area variation analysis) y los méto- una forma u otra, tienen relación con las
5 dos bayesianos de análisis espacial. Estos VPM. Machón Sobrado et al utilizan un
estudios tienen una gran relevancia para la registro poblacional de cáncer para analizar
toma de decisiones de política y gestión clí- las posibles diferencias en supervivencia
nica y sanitaria, aunque menos para el tras el diagnóstico entre las provincias y
manejo clínico de pacientes individuales. comarcas sanitarias del País Vasco. Sus
resultados muestran que el pronóstico del
Pero las VPM no son sólo geográficas. cáncer es diferente en territorios no tan dife-
También se producen entre médicos, servi- rentes, y sugieren que los servicios sanita-
cios, centros sanitarios y hospitales. Por rios podríamos estar haciendo cosas distin-
ejemplo, la probabilidad de someterse a una tas que influyen en esta distinta superviven-
6 cesárea puede depender más del hospital al cia. Mora García et al analizan las varia-
que se acude que de los riesgos obstétricos. ciones en la prevalencia de síndrome meta-
En estos casos se utilizan estudios de base bólico en Cartagena (Colombia) según la
individual que analizan si los pacientes (no definición empleada en cinco distintas
los territorios) atendidos por diferentes pro- guías de práctica y –aunque existe cierta
veedores de servicios sanitarios (diferentes concordancia entre ellas– muestran como
profesionales sanitarios, distintos centros u las diferencias en los criterios para el eti-
hospitales, etc.) reciben procedimientos quetado diagnóstico se traducen en preva-
distintos, tienen costes diferenciales o –y lencias de enfermedad diferentes que, pre-
sobre todo– si sus resultados clínicos (mor- visiblemente, pueden llevar a tasas de trata-
talidad, complicaciones, reingresos, fun- miento diferenciales.
ción, calidad de vida, etc.) son diferentes.
7 Aunque admiten otros diseños, suelen ser Alguacil Ramos et al analizan la variabi-
estudios de cohortes y el principal instru- lidad en la notificación de reacciones adver-
mental metodológico es el ajuste de riesgos sas a las vacunas de la gripe pandémica y
(risk adjustment), en un esfuerzo por sepa- estacional en la Comunidad Valenciana en
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dos temporadas consecutivas. Describen un Las causas de la variabilidad y las estra-
comportamiento muy diferente según tegias para reducirla
periodos (mayor en el año en que la gripe
Las causas de las VPM no están exacta-pandémica fue portada en los periódicos) y
mente establecidas. Y su importancia relati-tipos de vacuna (mayor para la vacuna de la
va puede variar según entornos, servicios y gripe pandémica que para la estacional). En
8 tipos de pacientes. Las características de los el mismo sentido, Múgica del Campo et al
pacientes (su diagnóstico, edad, comorbili-analizan la variabilidad en la proporción del
dad, gravedad, etc.) explican una parte de la registro de actividades preventivas en
variabilidad en los estudios de base indivi-mujeres, entre médicos, comarcas sanita-
dual. Esta es, obviamente, una variabilidad rias y según la disponibilidad de centros de
legítima, necesaria para adaptar la atención a atención a la mujer, mostrando también un
las circunstancias de cada paciente. Pero registro diferencial según determinadas
estas características no aclaran por qué características de los profesionales y la
pacientes similares reciben tratamientos oferta de servicios.
muy diferentes, y apenas explican la variabi-
9 Finalmente, Cirera Suárez et al analizan lidad entre territorios vecinos con poblacio-
el impacto de la revisión y recodif