FICHE MEDICALE et Autorisation Parentale Jesoussign(e)NOM...................................................... PRNOMS...................................................................... DATEDENAISSANCE................................................... TUTEUR LGAL DE LENFANT ..................................... autorise toute intervention chirurgicale urgente juge indispensable par le mdecin du Stage. Et pour les enfants de plus de treize ans : qautoriseqnautorise pas le stagiaire effectuer des sorties non accompagnes. jusqu 17hqjusqu 19hqjusqu 21hqau-delq P.S.: Lorsque le stagiaire sort seul, il n9est plus sous la responsabilit du Stage. Fait : le ......../ ......../ 2011 Signature:
Toute fiche non remplie vaut autorisation Date de la dernire vaccination antittanique : ......................................................................................... Etes-vousasmathique?..................................................
Etes-vousdiabtique?.................................................... Etes-vouspileptique?................................................... Prenez-vous des tranquilisants ? .................................... Etes-vous suivi pour une affection chronique ? ............... Laquelle?........................................................................ Ncssite-t-elle un traitement permanent ? .................... Lequel?........................................................................... Autresrenseignements:.................................................
VOTRE NIVEAU Danse Classique, Jazz, etContemporain Je suis encore lveqDbutants 1ercycleq Je suis danseur(se)qlmentaire 1erdegrq lmentaire 2edegrq Je suis professeurqlmentaire 3edegrq (ancien degr moyen) rq* Suprieu *Ds,seanesofurse)l,sructenivsledanrits(rrPirueuSpaeuonsiesofPrsLecsnitnoresslen *prieuriveauSucahgr,setrtpoiSne)te2uayliuoc2arripSurs1(rseu .
LE STAGE
lLes cours, les repas et linternat ont lieu rieur du mme tablissement, le lyce dAngers, magnifique et immense uv situe au Centre Ville, rue Paul Langevin du Lyce, et rue Clestin Port 49000 A (FRANCE). lLes btiments que nous occupons sont ment rnovs. lQuatre grandes salles de cours (1 40 lInternat au lyce par chambres de 2, Trois repas par jour + un goter. lApporter draps et couverture ou sac de couchage, et oreiller si besoin. lLes mineurs sont encadrs jour et nui lLa Direction ne pourra tre tenue pour resp de vols ou de destruction de materiel a nant au stagiaire. lAnimation:Une animation permanent sur les locaux du Stage. Soires organis Prparation du spectacle de Fin de Sta lLes stagiaires internes qui le souhaite attendus la gare SNCF d9Angers dit d9Angers Saint Laud et transports jusqu du stage ; et en fin de stage, reconduits d9Angers. Internat:9 juillet partir de 14h, au 1 {avant 12h. Externat:10 juillet le matin 8h30, au 1 au soir. lPour les arrives en avion, nous allon cherlesstagiairesetlesreconduisonsl port de Nantes, avec un supplment pour lAn e pa1trhigm30oridsneeaPegtaraeirssdteanudjTe.oGus.roVd.n,h2huiihsut3on0ierepvailurllenatmrut lChteaux, muses, jardin du Mail, bot arboretum, fontaines, parcs, autant de li visites qui enchantent, dans lune des plu villes de France. lminutes du Centre Ville, le Lac deA trois (90 hectares) et ses es ermetten jeuxetsportsnauritviqueps,tennist,:bsawiig donnes pdestres et camping.
lASSOCIATIONINTERNATIONALE DE DANSE D ANGERS
FRANCE prsente le 35eStage International du 9 au 15 juillet EXTERNAT - 1/2 pension - INTERNAT deDANSE* ANGERS2011
- CLASSIQUE*
CONTEMPORAIN -- JAZZ
- MIME
- COMDIE MUSICALE
- DANSE BRSILIENNE
Renseignements : Association Internationale deDANSEdANGERS 28, rue du Docteur Sylvestre 49570 MONTJEAN SUR LOIRE Tl./Fax:02 41 36 06 55 www.stage-danse-angers.fr