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2ème cycle MIF Infections nosocomiales Année Universitaire

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2ème cycle – MIF – Infections nosocomiales Année Universitaire 2010-2011 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes V.LE MOING & C.PSOMAS (Mise ligne 16/02/11 – LIPCOM-RM) Infections nosocomiales Dr Vincent Le Moing Dr Christina Psomas M l di i f i i la a es n ect euses et trop ca es CHU de Montpellier Février 2011 Objectif ENC N°91 • Reconnaître le caractère nosocomial d'une infection • Savoir appliquer et expliquer les mesures de prévention des infections nosocomiales Définitions (1) Infection associée aux soins  IAS : = Toute infection survenant au cours ou à la suite  d'une prise en charge (diagnostique – thérapeutique – préventive) d'un patient si elle            n'était ni présente ni en incubation au début de  la prise en charge. Risque inhérent aux soins Critère de qualité des soins Infection nosocomiale IN: infection acquise dans une  structure de santé (ni en incubation ni présente à IAS                  l'admission dans l'établissement) Infection contractée lors de soins ILS: infection acquise lors  de soins réalisés hors établissement de santé Définition (2) Infection nosocomiale = présumée acquise à l'hôpital • = absente ou pas en incubation lors de l'admission • = en pratique, délai > 48-72 heures après l'admission • survenue parfois tardive – site opératoire => 30 j – matériel étranger => 1 an Colonisation: portage de microorganisme sans conséquence dommageable pour le sujet porteur; la colonisation précède souvent l'infection qui se traduit par des symptômes Infection communautaire = présumée acquise en-dehors de l'hôpital

  • office national d'indemnisation des accidents médicaux

  • résistants aux antibiotiques

  • microorganismes résistants aux antibiotiques

  • abolition du réflexe nauséeux et de l'épuration muco- ciliaire…

  • portage de microorganisme sans conséquence dommageable pour le sujet porteur

  • faculté de médecine de montpellier-nîmes


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2ème cycle – MIF – Infections nosocomiales
IAS
Infections nosocomiales
Dr Vincent Le Moing Dr Christina Psomas a a es n ect euses et trop ca es CHU de Montpellier
Février 2011
Définitions 1 =Touteinfectionsurvenantaucoursouàlasuited’unepriseencharge(diagnostiquen’étaitniprésentenienincubationaudébutdelapriseencharge. Risqueinhérentauxsoins Critèredequalitédessoins
InfectionnosocomialeIN:infectionacquisedansunel’admissiondansl’établissement)
InfectioncontractéelorsdesoinsILS:infectionacquiselorsdesoinsréaliséshorsétablissementdesanté
V.LE MOING & C.PSOMAS
Année Universitaire 20102011
Objectif ENC N°91
Reconnaître le caractère nosocomial d’une infection
Savoir appliquer et expliquer les mesures de prévention des infections nosocomiales
Définition (2)
Infection nosocomiale = présumée acquise à l’hôpital = absente ou as en incubation lors de l’admission = en pratique,délai > 48-72 heuresaprès l’admission  survenue parfois tardive – site opératoire => 30 j – matériel étranger => 1 an
Colonisation: portage de microorganisme sans conséquence
souvent l’infection qui se traduit par des symptômes
Infection communautaire = présumée acquise en-dehors de l’hôpital
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOMRM) Faculté de Médecine Mont ellierNîmes
2ème cycle
MIF – Infections nosocomiales
Autre élément devant faire évoquer une origine nosocomiale de l’infection Les infections nosocomiales sont souvent (mais pas exclusivement) causées par desmicroorganismes résistants aux antibiotiques; ces microorganismes sont très rarement responsables d’infections communautaires :  Bactéries multi-résistantes (BMR) surtout:Staphylococcus aureusméthicilline-résistant,Pseudomonas aeruginosa, ., -lactamase à spectre étendu (BLSE)…  Champigons:Candida spp.,Aspergillus spp.  réservoir = homme >>> environnement  sélection favorisée par antibiothérapie(s)
Physiopathologie (1) Pourquoi l’infection ?
este ou proc ure « nvas » effraction des barrières naturelles – cathéter, chirurgie =effraction de la peau – sonde vésicale = contournement des méats et sphincters urinaires – sonde naso-trachéale = abolition du réflexe nauséeux et de l’épuration muco-ciliaire…
Immunodépression générale(âge, maladie, traitements, dénutrition…)et ’ ’ bactéries du système immunitaire et des antibiotiques) favorisent les infections  gravité des infections
V.LE MOING & C.PSOMAS
Année Universitaire 20102011
Epidémiologie
Prévalence : 9% en mo yenne => 20% en soins
Incidence : 0,1 à 10/100 pts-jours selon les services Principaux sites d’infection: – infections urinaires : 40% pneumonies sous ventilation mécanique: 20% – infections du site opératoire : 15% – infections sur cathéters : 15%
Physiopathologie (2) Pourquoi les BMR?
Environnement hos italier  colonisation des patients, du personnel (flore transitoire) et de l’environnement dissémination manuportée transmission croisée
n o rap e modification de la flore digestive (et cutanée) colonisation par micro-organismes inhabituels (résistants aux antibiotiques, opportunistes)
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOMRM) Faculté de Médecine Mont ellierNîmes
2ème cycle
MIF – Infections nosocomiales
Conséquences des infections nosocomiales Pour le patient => priorité de santé publique durée d’hos italisation morbidité mortalité ? ? (difficile de faire la part de l’infection et du terrain dans la plupart des cas => pas de chiffre fiable pour le moment)
Pour la société => priorité politique image de la médecine et de l’hôpital surco indemnisation du préjudice: – assurance du médecin ou de l’hôpital si faute = démonstration que l’hôpital et/ou le médecin n’ont pas tout fait ce qui était en leur pouvoir pour prévenir l’infection – Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) si absence de faute
Précautions d’hygiènes Pourtoutlepersonnellorsdetoutrisquedecontactaveclesang,lesliquidesbiologiquesPrécautions Standard humaines Pourtoutpatientquelquesoitsonrisqueinfectieux.
Précautionscomplémentaires
risqueinfectie
V.LE MOING & C.PSOMAS
Contact
Gouttelette
Air
Année Universitaire 20102011
Principaux moyens de prévention  Surveillance et mise en plac e des mesures de prévention: – Dans chaque hôpital:  Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN)  Unité opérationnelle d’h iène => rédaction et mise à disposition de tous les soignants de protocoles écrits concernant la prévention du risque infectieux
Bon usage des antibiot iques = limiter les BMR Limiter les gestes et procédures invasifs Antibioprophylaxie chirurgicale Architecture : – élimination des déchets – réseaux d’eau – travaux (aspergillose)
Hygiène = ensemble des mesures non spécifiques destinées à prévenir la transmission d’agents pathogènes entre individus
Précautions standard
Hygiène des mainsen privilégiant la friction -indications
Port de gants si risque de contact avec sang, liquides biologiques, muqueuses ou peau lésée Port de mas ue ar le soi nant si résence de signes d’infection respiratoire +visière si risque de projection de sang Protection de sa tenue par surblouse à usage unique pour les soins souillants, mouillants, à risque de projection
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOMRM) Faculté de Médecine Mont ellierNîmes
2ème cycle
MIF – Infections nosocomiales
Quizz Hygiène des Mains
A. Lemanuportageestleprincipalmodedetransmissiondes.
VRAI
B. L’hygiènedesmainsestinefficacepourréduireletauxd’INàFAUX transmissioncroisée
C. Laflorerésidentenaturelleousaprophyteestrarementàl’origined’infectionsnosocomiales.
VRAI
D. LafrictionauSHAestàprivilégierlorsquelesmainsnesontpassouillées(salissuresvisibles).VRAI
E. L’hygiènec’estpénible.
V.LE MOING & C.PSOMAS
FAUX
Année Universitaire 20102011
Principes de l’hygiène des mains
Pourquoi ? diminuer la flore bactérienne présente sur les mains:  résidente = staphylocoques, corynébactéries…  trans to re +++ = transm se u pat ent au so gnant = ent ro act r es, BMR
Quand ?  à l’arrivée dans le service  après manger, être aller au x toilettes, s’être mouché…  au cours des soins (cf.)
Garanties d’efficacité ongles courts pas de bijoux (y compris montres, alliances…)
Comment : friction avec une solution hydro-alcoolique (SHA): 7 x 5 (cf.)
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOMRM) Faculté de Médecine Mont ellierNîmes
2ème cycle – MIF – Infections nosocomiales
Précautions complémentaires contact
Indications multi les: microor anismes transmissibles par contact direct avec le patient (BMR, infections digestives, streptocoque A, VZV, grippe, VRS…) Chambre seule ou regroupement (« cohorting ») Surblouse our soins directs avec le atient ou contact avec son environnement proche (ne s’applique pas aux visiteurs) Matériel dédié (dont sthétoscope)
V.LE MOING & C.PSOMAS
Année Universitaire 20102011
Quizz Masque (1)
irurgicalestdestinéàéviter,lorsdel’expirationderte,laprojectiondesecrétionsdesvoiesinfectieuxtransmissiblesparvoie«gouttelettes»ou«aérienne».
B.Portéparlesoignant,ilprévientlacontaminationdupatientetdesonenvironnement(air,surface,produits…). VRAI C.Portéparlepatientcontagieux,ilprévientlacontaminationdesonentourageetdesonenvironnement. VRAI D.Parailleurslemasquemédicalprotègeceluiquileportecontrelesagentsinfectieuxtransmissiblesparvoie«gouttelettes»(particules>à5µm).Enaucuncasilneleprotègecontrelesagentsinfectieuxtransmissiblesparvoie«aérienne»(particules<à5µm).VRAI
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOMRM) Faculté de Médecine Mont ellierNîmes
2ème cycle – MIF
B.
C.
D.
– Infections nosocomiales
Quizz Masque (2)
eprotectionrespiratoirefiltrantcontrelesparticulesorteurcontrel’inhalationd’agentsinfectieuxàérienneouàtransmissionparvoie«gouttelettes».
FFPapourtraduction« Piècefacialefiltrante »
VRAI
LeFFP,destinéàprotégerceluiquileportecontrel’inhalationFAUX d’agentsinfectieuxtransmissiblesparvoieaérienneneleprotège
LesmasquesdeprotectionFFPdoiventimpérativement:êtremisVRAIenplaceavantdepénétrerdanslachambreetêtreretirésaprèsêtresortidelachambre.
Transmission Goutelettes
voisine du mètre (ce sont les « courts-courriers» de la transmission aérienne à l’origine de la transmission « gouttelettes »).
méningocoque,VRS,coqueluche,grippe…
V.LE MOING & C.PSOMAS
Transmission Aérienne
huit heures environ) et diffuser plus largement dans l’espace (ce sont les « longs-courriers de la transmission aérienne » à l’origine de la transmission « aérosols »).
varicelle,rougeole,tuberculose,grippe?
B.
C.
Année Universitaire 20102011
Quizz Masque (3)
rotection respiratoire filtrant contre les particules ’ ’ aérienne ou à transmission par voie « gouttelettes ».
FFP a pour traduction « Pièce faciale filtrante »
Le FFP , destiné à protéger celui qui le porte contre l’inhalation d’agents infectieux transmissibles par voie aérienne ne le protège pas contre le risque de transmission par voie gouttelettes
VRAI
FAUX
D. Les masques de protection FFP doivent impérativement : être mis VRAIen place avant de pénétrer dans la chambre et être retirés après être sorti de la chambre.
E.
Les masques chirurgicaux sont des masques « altruistes », les masques FFP sont des masques « égoïstes ».
VRAI
Infections liées aux cathéters (ILC)
Voie d’abord veineuse ou artérielle
n t ons : pus au niveau de l’orifice ou bactériémie + culture du cathéter positive
Risque : veineux central : 1 à 8%
artériel < 1%
Staphylocoques (flore cutanée), méthicilline-résistant +++ BGN ou levures si hospitalisation prolongée ou antibiothérapie
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOMRM)
Faculté de Médecine Mont
ellierNîmes
2ème cycle – MIF – Infections nosocomiales
ILC Physiopathologie Contamination :  lors de la pose (faute d’asepsie) = voie exoluminale (risque plus important dans les 10 jours suivant la pose) manipulations de la voie = voie endoluminale hématogène (greffe secondaire lors d’une bactériémie d’autre origine) < 10%
Risques = choc septique, métastases septiques (S. aureus), endocardite (> 50% en cas de bactériémie à S. aureussur cathéter), thrombophlébite septique…
Infections urinaires nosocomiales Définitions et épidémiologie 5  Définition:bactériurie significative > 10 u c m e symp oma queoma que:s asymp colonisation)
Principal facteur de risque = sondage vésical rem re cause ’ n ec on nosocom a e = on indicateur d’hygiène hospitalière Mortalité faible (0,1%)
V.LE MOING & C.PSOMAS
Année Universitaire 20102011
ILC prévention et traitement curatif
limiter les indications et la durée de la perfusion asepsie lors de la pose pansement occlusif changement du KT périphér ique / 3j si possible KT central: abord sous-clavier plutôt que jugulaire; éviter l’abord fémoral voies protégées : chambre implantable, tunnelisation
ra tement curat : retrait rapide du cathéteren principe (possibilité de traitement local par verrou dans certains cas) antibiothérapie – urgente +++ – probabilistecouvrant les staphylocoques méthicilline-résistants – puis adaptée
Infections urinaires nosocomiales Physiopathologie
Le matér e étranger avor se a co on sat on qu se fait par deux voies: endoluminale: (75%) urines contaminées dans le système collecteur lors du sondage ou ’ ’ collecteur transurétrale : (25%) entre la muqueuse urétrale et la sonde
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOMRM) Faculté de Médecine Mont ellierNîmes
2ème cycle – MIF – Infections nosocomiales
Infections urinaires nosocomiales Prévention
m ter es n cat ons et a ur e u son a e v s ca – étui pénien – sondage intermittent Asepsie lors de la pose Système de drainage clos en permanence +++ Toilette génitale journalière et après chaque selle Désinfection du méat Hydratation suffisante
Infections du site opératoire Définitions ISO = – survenue dans les 30 jours suivant l’intervention (dans l’année si pose de matériel étranger) – écoulement purulent ou abcès ou constatation d’une infection lors d’une réintervention
ro s n veaux e pro on eur : 1. superficielle : au dessus de l’aponévrose 2. profonde : au niveau ou en dessous de l’aponévrose 3. de l’organe
V.LE MOING & C.PSOMAS
Année Universitaire 20102011
Infections urinaires nosocomiales Principes du traitement
Tra tement es n ect ons un quement et pas es colonisations
ablation de sonde si possible
si possible)
en cas de signes de gravité (sepsis grave): traitement probabiliste en fonction durée de séjour et épidémiologie locale, prélèvements antérieurs
Infections du site opératoire Physiopathologie
Contamination par :  souillure pré-opératoire (ex : traumatisme ouvert)  la flore du malade +++(défaut d’asepsie cutanée = préparation insuffisante, asepsie du champ opératoire mal faite..) => risque de BMR si hospitalisation pré-opératoire l’environnement per-opératoire (défaut de lavage des mains, rupture d’asepsie au bloc)  l’environnement post-opératoire – pansements: diffusion locale – sondes urinaires, cathéters…: risque de bactériémie et d’infection par voie hématogène
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOMRM) Faculté de Médecine Mont ellierNîmes
2ème cycle
MIF – Infections nosocomiales
Infections du site opératoire Epidémiologie
Principal facteur de risque = site de l’intervention qui détermine a contam nat on e a p a e
Autres facteurs de risque :  terrain: diabète, immunodépression…  durée d’hospitalisation antérieure  préparation pré-opératoire  durée d’intervention  chirurgie récente
Epidémiologie bactérienne varie en fonction de la nature de la chirurgie
Pronostic des ISO
Pronostic vital :
chirurgie cardiaque: endocardite, médiastinite neurochirurgie: méningite, abcès du cerveau
Pronostic fonctionnel :  or op e  chirurgie vasculaire  ophtalmologie
V.LE MOING & C.PSOMAS
Année Universitaire 20102011
Classification d’Altemeier
Classe I : chirurgie propre  risque infectieux 1-2% (< 1% en neurochirurgie) pas e rauma sme, pas n amma on, pas ouver ure e v sc re creux ex : orthopédie réglée, neuroc hirurgie, chirurgie cardiaque
Classe II : chirurgie propre contaminée : risque infectieux : 5-20% ouverture d’un viscère creux avec contamination minime ex : chirurgie ORL, urinaire, digestive haute, thoracique
risque infectieux : 20-35% traumatisme ouvert < 4 h, voies biliai res ou urinaires infectées, contamination importante du tube digestif (chirurgie colique)
Classe IV : chirurgie sale : risque infectieux > 50% infection bactérienne, traumatisme ouvert > 4 h, contamination fécale
Diagnostic des ISO
ISO =premier diagnostic à évoqueren cas de :
 syndrome inflammatoire  septicémie survenant dans le mois suivant la chirurgie
cou emen
puru en
au n veau e a c ca r ce
Rôle de l’imagerie (échographie, TDM…) Diagnostic parfois lors de la réintervention
(Mise ligne 16/02/11 – LIPCOMRM) Faculté de Médecine Mont ellierNîmes
2ème cycle
MIF – Infections nosocomiales
Prévention des ISO Hospitalisation le plus tard possible
 ’ décontamination digestive douche dépilation par tondeuse ou crèm e épilatoire (pas de rasage) antisepsie +++
Asepsie lors de l’intervention a e e ma r e ux am na re pour c
rurg e propre
Antibioprophylaxie chirurgicale – classes I et II d’Altemeier – adaptée à la flore cutanée ou muqueuse – procédures écrites – traçabilité
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