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2ème cycle MIF item Immunoglobuline monoclonale Année Universitaire

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Niveau: Supérieur

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2ème cycle – MIF – item 126 – Immunoglobuline monoclonale Année Universitaire 2008-2009 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes S. MARTY-GRES (Mise ligne 01/04/09 – LIPCOM-RM) ED Immunoglobuline monoclonale Lymphopoïèses B et T ?? T ? Pre pseudo-? Pro-T THYMUS Différenciation antigène-indépendante CD3- CD3+ CD3+ ?? ou ?? T mature T memoire CD3+ CSH PLC µ? ou? B i t µ ?L CD34+ IgM+ IgD- Immature SP - T DPTN CD4-CD8- CD4+CD8+ CD4+ ou 8+ IgM+ IgD+ B mature PERIPHERIE B memoire CD4+ ou 8+ IgG,A,E CD19+ CD27+mma urePre-B MOELLE OSSEUSE Différenciation antigène- indépendante Pro-B CD19+, CD10+ CD34+ CD19+, CD20+, CD21+ CD10+ CD34- mIgM- cIgM+ CD19+, CD20+, CD21+ CD10+ CD34- mIgM+ plasmocyte , CD20+, CD21+ CD10- , CD38+, CD138+, Différenciation antigène-dépendante Moelle osseuse Moelle osseuse B plasmocyte A. leucémies C. myélome CS proB préB immature B mature NAIF B mémoire B.

  • bilan complémentaire

  • anticorps des ig monoclonales

  • serum normal

  • ss ss

  • immunoglobuline monoclonale

  • cd3

  • gammapathies monoclonales

  • zone ?1


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PreB CD19+, CD20+, CD21+ CD10+ CD34-mIgM cIgM+
C. myélome
ème 2
Ac 3
Mise li ne 01/04/09 – LIPCOMRM Faculté de Médecine MontpellierNîmes
A. leucémies
proB
Moelle osseuse
B. lymphomes
Ganglion (ou rate)
Mutations somatiques
Switch
TN CD4-CD8-
Immatur SP CD4+ ou 8+
T DP CD4+CD8+
Moelle osseuse plasmocyte
,, mma ur CD19+,CD20+, CD20+,CD21+ CD21+CD10-plasmocyte CD10+ CD38+,CD34-CD138+, mIgM+ Différenciation antigène-dépendante
B mémoire
B
Clone 2
B
Bmature préB immature NAIF
Follicule lymphoïde
Lymphopoïèses B et
Ac 2
Ag
B
Ag
CS
Clone 1
Ac 1
Clone 3
Clonalité-Immunoglobulinemonoclonale
ProB MOELLE CD19+, OSSEUSE CD10+ CD34+ Différenciation antigène-indépendante
ED Immunoglobuline monoclonale
Année Universitaire 20082009
cycle –MIF– item 126 – Immunoglobuline monoclonale
S. MARTYGRES
ème 2
cycle –MIF– item 126 – Immunoglobuline monoclonale
Electrophorèse des protéines sériques
ALBUMINE ZONE1 :1 antitrypsine, orosomucoïde,1 antichymotrypsine ZONE2 : haptoglobine, céruléoplasmine, globuline Gc,2 macroglobuline,lipoprotéines ZONE1 : transferrine  hémopexine ZONE2 :1 lipoprotéines, complément C3, IgA ZONE: IgG, IgA, IgM, (IgD, IgE)
Sang
Immunofixation ELP G A M K L ELP G A M K L
ELP G A M K L
ELP G A M K L
S. MARTYGRES
G = 10,8 A = 1.8 M = 0.6
G = 2.9 A = 20.9 M = 0.17
= . A = 0,24 M < 0,1
ELP G A M K L
Sang
urines
2
Année Universitaire 20082009
1
Fréquence des isotypes dans les gammapathies monoclonales wBiclonal IgD 1% (7) 4% (32)Chaîne légère 7% (66)
IgG
57% (500)
Mise li ne 01/04/09 – LIPCOMRM Faculté de Médecine MontpellierNîmes
IgA 14% (120)
IgM 17% (146)
D’après la Mayo Clinic (R Kyle) 871 gammapathies monoclonales
ème 2
cycle –MIF– item 126 – Immunoglobuline monoclonale
Propriétés des Ig
Isotypiques :liées à la nature de la chaîne our e g , , , ,
Activité anticorps
 -Précipitation au froid : CRYOGLOBULINES Protéines amyloïdogènes : AMYLOSE AL
Cryoglobulinémies
Ig précipitant au froid =ro riété h sico-chimiue 3 types Type 1: IgM ou G monoclonale Type 2 : IgM mono + IgG poly Type 3 : IgM poly + IgG poly
S. MARTYGRES
CryoI
CryoII
Année Universitaire 20082009
Différentes activités anticorps des Ig monoclonales
Calcium cuivre Activité exoanticorps Streptolysine O Staphylolysine Klebsielle Brucelle Rubéole CMV Mégluminéïoglycamide2-macroglobuline de cheval
Amylose AL
Dépôts de chaînes légères d’Ig
Feuillet Bêta
Mise li ne 01/04/09 – LIPCOMRM Faculté de Médecine MontpellierNîmes
Protofilament
Fibrilles
ème 2
cycle –MIF– item 126 – Immunoglobuline monoclonale
Diagnostic des gammapathies monoclonales Mayo clinic (R Kyle) 871 gammapathies monoclonales
SMM 5% (46)
Lymphoproliferative 3% (25) m l i i AL 12 11
Multiple myeloma 19% (180)
Other 3% (33) Macro 3% (27) Solitary or extramedullary 3% (33)
MGUS Fréquent > 50 ans : 1% Présence d’un clone Découverte fortuite +++ Potentiel évolutif NON systématique
 ’ Pas de symptôme (ni clinique ni biologique) Pasde«massetumorale»importante Il n’y a pas de gammapathies bénignes
S. MARTYGRES
Année Universitaire 20082009
Etiologies des Gammapathies monoclonales
MGUS
Myélome
Autres Sd lymphoprolifératifs
Amylose AL (conséquence de MGUS ou Myélome)
Amylose AL
Présence d’un clone MGUS Myélome
Propriété physico-chimiquedeschaînes légèresdIg = Protéines amyloïdogènes produites +++ DEPOTS AMYLOSE AL
rav t +++ car atte ntes Rénale Cardiaque SNP
Mise li ne 01/04/09 – LIPCOMRM Faculté de Médecine MontpellierNîmes
ème 2
cycle –MIF– item 126 – Immunoglobuline monoclonale
Risque évolutif des gammapathies monoclonales
Mayo clinic (R Kyle)
Years
Incidence amylose, lymphopathies, myélome après diagnostic d’une gammapathie monoclonale
Conduite à tenir
Examen clinique Douleurs osseuses, AEG, H calcémie, S neurologiques (compression / neuropathie), hyperviscosité, amylose Syndrome tumoral (exceptionnel ds myélome), syndrome infectieu Bilan biologique Électrophorèse protides + Immunofixation (sg+U) Dosage pondéral des Ig Protéinurie / 24 H Dosage des chaînes légères libres (sg+U) (ratio k/l : 0,26-1,65) NFS, frottis sanguin (rouleaux), VS, réticulocytes Myélogramme Ionogramme sanguin, urée, créatinine, calcémie Bilan radiologique Radiographie squelette entier (lacunes / tassements / démineralisation diffuse)
S. MARTYGRES
Année Universitaire 20082009
CAT devant une gammapathie monoclonale 1) Eliminer un myélome Examen clinique Σtumoral Conséquences de l’Ig monoclonale Biologie RX 2) Autres diagnostics Diagnostic d’élimination: MGUS
Bilan complémentaire
A visée pronostique CRP, beta-2-microglobulinemie,LDH
Index de prolifération Hypoalbuminemie, taux d’Ig MCl et Ig residuelles Si IgM, bilan particulier TDMthoraco-abdo-pelvienne(=/=myélomeengénéral)Cryoglobulinemie, Agglutinine froide, F Rhumatoide Autres, selon examen clinique, discuter: IRM Rachis (epidurite) EMG+vitessesdeconduction+anti-MAG(neuropathie périphérique) Échographie cardiaque (amylose, bilan pre-traitement)
Mise li ne 01/04/09 – LIPCOMRM Faculté de Médecine MontpellierNîmes
ème 2
cycle –MIF– item 126 – Immunoglobuline monoclonale
Principaux critères distinguant les MM des MGUS
Tx Ig monoclonale
PBJ Plasmocytes médullaires Atteinte rénale Anémie Hypercalcémie Lésions osseuses 2-microglobuline
PCLI (Index prolif) Evolution
Myélome Variable
MGUS <20g/lIgG < 10 g/l IgA
Oui<300mg/j >10% dystrophiques<10%nondystrophiques PossibleNon PossibleNon PossibleNon FréquentesNon FacteurpronosticNormale > 0.5%<0,5% AggravationStabilitéAggravation
Critères diagnostiques du South West Oncology Group (SWOG)
Critères mineurs
aplasmocytosemédullaireentre10 et30%
bpicmonoclonalpsentmais<III
clésionsosseuses lytiques
dbaissedes autrestypesd’Immunoglobulines
The International Myeloma Working Group Br. J. Haematol. 2003; 121: 749
S. MARTYGRES
Année Universitaire 20082009
Critères diagnostiques du South West Oncology Group (SWOG)
Critères majeurs
I-Plasmocytome sur biopsie tissulaire
IIPlasmocytosemédullaire>30%
IIIComposantmonoclonal
> 35 g/L s’il s’agit d’une IgG
> 20 g/L s’il s’agit d’une Ig
>/= 1g/24H si excrétion urinaire d’une chaîne légère en l’absence d’amylose
The International Myeloma Working Group Br. J. Haematol. 2003; 121: 749
Critères diagnostiques du South West Oncology Group (SWOG)
 1 critère majeur et 1 critère mineur (sauf a)
 3 critères mineurs (dont a + b)
The International Myeloma Working Group Br. J. Haematol. 2003; 121: 749
Mise li ne 01/04/09 – LIPCOMRM Faculté de Médecine MontpellierNîmes
ème 2
cycle –MIF– item 126 – Immunoglobuline monoclonale
Critères diagnostiques du South West Oncology group (SWOG)
Critères diagnostiques de gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS)
Pr
n
l
ri
r
a Composant monoclonal < 30g/L
b – Plasmocytose médullaire < 10%
 ’ d’hypercalcémie, d’insuffisance rénale
iv
n
The International Myelolma Working Group Br. J. Haematol. 2003; 121: 749
S. MARTYGRES
Année Universitaire 20082009
Critères diagnostiques du MMO Présence des 3 critères suivants Clone de plasmocytes médullaires10% et/ou urines (SAUF forme non sécrétante) Preuve de défaillance d’organe liée au désordre plasmocytaire prolifératif: CRAB Hypercalcémie115 mg/l Insuffénalecréat > 1,73 mmol/l Anémie: normochrome normocytaire Hb >2 g/dl sous la normale inférieure ou Hb < 10 g/dl Lésions osseusesBone): lésions lytiques, ostéopénie sévère ou fractures pathologiques
The International Myelolma Working Group Br. J. Haematol. 2003; 121: 749
Surveillance
Examen clinique Bilan biologique Électro horèse rotides Dosage pondéral des Ig Protéinurie des 24 H NFS Ionogramme sanguin, urée, créatinine, calcémie Dosage des chaînes légères libres (sg+U) (ratio k/l : 0,26-1,65)
Rythme (GM de signification indéterminée, myélome stade I) Si age < 70 ans x1 / 6 mois Si age > 70 ans x1 / an
Mise li ne 01/04/09 – LIPCOMRM Faculté de Médecine MontpellierNîmes
ème 2
cycle –MIF– item 126 – Immunoglobuline monoclonale
Cas clinique
Cas clinique
Quelle données de l’interrogatoire devez vous faire
S. MARTYGRES
- Amaigrissement - Asthénie - Douleurs osseuses, radiculalgie
-
- Thrombose - Infections récidivantes - Syndrome polyuropolydipsique
Année Universitaire 20082009
Cas clinique
Mme C., 66 ans, consulte son médecin traitant pour une  ’ depuis 4 jours. Elle n’a pas de fièvre. Il évoque un chalazion mais prescrit un contrôle de la numération et de la VS. La numération est normale. La VS est à 97mm. L’électrophorèse révèle un pic d’allure monoclonale
Elle n’a pas d’antécédent notable hormis une HTA traitée par diurétique et une hypercholestérolémie sous lipanthyl
Cas clinique
Que recherchez vous à l’examen clinique ?
- Myélome : syndrome oedémateux, neuropa e, um ac on osseuse - LLC : adénopathies - Amylose : organomégalie
Quels examens biologiques prescrivezvous ?
- Immunofixation séri ue - Protéinurie des 24 heures et immunofixation des urines
- Myélogramme ?
Autres ?
Mise li ne 01/04/09 – LIPCOMRM Faculté de Médecine MontpellierNîmes
Année Universitaire 20082009
Electrophorèse des protéines sériques Immunofixation sérique
PHOS ALC mU/ml ASAT mU/ml ALAT mU/ml GGT mU/ml CK mU/ml LDH mU/ml Examen d’urine DIURESE PROTEINURIE
83 38 22 28 141 309
S. MARTYGRES
(34104) (1031) (1031) (732) (10149) (220450)
N: 150 000 à 400 000 N: 7 à 11
N: 4 000 à 10 000
: 1 500 ml : 0.075 g/24h
CYTOLOGIE sanguine
N: 2 000 à 7 500 N: 40 à 400 N: 0 à 200 N: 1 000 à 4 000 N: 100 à 1 000
N: 12 à 16 N: 35 à 47
N: 80 à 100 N: 27 à 33 N: 31 à 36 N: 11.5 à 15
: 13.3g/dl : 39,4%
: 82.0fl : 27,7pg : 33.7g/dl : 14.2%
: 249 000/mm3 : 8.6fl : 4 100/mm3
CELLULES NUCLEEES
HEMOGLOBINE HEMATOCRITE
PLAQUETTES VPM
2132/mm3 246/mm3 41/mm3 1189/mm3 492/mm3
: 52% : 6% : 1% : 29% : 12%
NEUTROPHILES EOSINOPHILES BASOPHILES LYMPHOCYTES MONOCYTES
2
Bande étroite dans les IgG et Ig
........... GRANULEUX..................: 62% dont Myéloblastes : 1% Promyélocytes : 4% Myélocytes : 15% Polynucléaires : 42% CONCLUSION Moelle de densité normale présentant un très faible taux de plasmocytes parfois dystr phiques, non suffisant pour conclure à un myélome
cycle –MIF– item 126 – Immunoglobuline monoclonale
ème 2
ELP G A M K L
Albumine
Mise li ne 01/04/09 – LIPCOMRM Faculté de Médecine MontpellierNîmes
Pic monoclonal discret
FORMULE LEUCOCYTAIRE
VGM CHARGE HB CONCENTRATION HB COEF D’ANISOCYTOSE
ème 2 cycle MIF– item 126 – Immunoglobuline monoclonale
Cas clinique
Quel diagnostic évoquez vous ?
- MGUS
Que lui proposez vous comme surveillance et comme traitement ?
S. MARTYGRES
Mise li ne 01/04/09 – LIPCOMRM Faculté de Médecine MontpellierNîmes
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