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Bulletin d'adhésion à l'Association - Mise en page 1

3 pages

Bulletin d'adhésion à l'Association - Mise en page 1

Publié par :
Ajouté le : 21 juillet 2011
Lecture(s) : 69
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N° d’agrément ministériel : 75.SVF.07.05
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POUR LES MINEURS UNIQUEMENT représenté(e) par[Nom, Prénoms]. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . né(e) le . . . . ./ . . . . ./. . . . .à .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . domicilié(e) .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en qualité deMère Père Autre[à préciser]. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CADRE DESTINÉ À APPORTER UNE MODIFICATION CONCERNANT LES RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR Je soussigné(e)[Nom, Prénoms]. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sexe :masculin fémininné(e) le. . . . ./. . . . ./. . . . .à .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .étudiant (sur justificatif uniquement): domicilé(e). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tél :. . . . . . . . . . . . . . . .mobile :. . . . . . . . . . . . . . . .e-mail :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .abonnement Newsletter Je dépose ma demande et sollicite le renouvellement de mon adhésionà l’Association Lagardère Paris Racing pour ma section et le site sportif de rattachement administratif mentionné ci-dessous. Je joins à la présente demande un certificat médicalde non contre-indication à la pratique de ma discipline (en compétition si nécessaire), da-tant de moins de 3 mois. Je reconnais avoir pris connaissance des conditions d’adhésionexposées au verso du présent document. Je déclare acceptergracieusement que mon image et/ou mon nom et/ ou ma voix, et/ou ceux de l’enfant mineur dont je suis le représentant légal soient captés, enregistrés, filmés, photographiés, ensemble ou séparément, par l'Association Lagardère Paris Racing dans le cadre de ma/sa parti-cipation aux activités de l'Association Lagardère Paris Racing. J’autorise, également gracieusement, l’Association Lagardère Paris Racing à utiliser, reproduire, représenter, mettre à la disposition du public les images, nom, voix ainsi captés, ensemble ou séparément, dans le monde entier et pen-dant toute la durée des droits de propriété intellectuelle afférents aux supports de fixation de l’image et/ou du son ainsi réalisés, à des fins d’illustra-tion du site Internet, de tout autre support de communication de l’Association Lagardère Paris Racing ou de support de communication de tiers (journaux périodiques, TV et radios) autorisés par l’Association Lagardère Paris Racing. Données nominatives de l’adhérent :Si je suis sur liste rouge, je coche la case ci-contre Si je ne souhaite pas que mes données personnelles ou celles concernant l’enfant dont je suis le représentant légal soient utilisées à des fins de prospection, je coche la case ci-contre Si je souhaite recevoir des propositions commerciales des partenaires de l’Association par voie électronique, je coche la case ci-contre FAIT EN DEUX EXEMPLAIRES ORIGINAUX - CHACUNE DES PARTIES EN CONSERVE UN -A . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du demandeurL’Association Lagardère Paris Racing, et, pour les mineurs, de son représentant légalreprésentée par Jean-Luc Barrière, Vice-président et Trésorier
er * la saison sportive 2010-2011 au titre de laquelle je sollicite mon adhésion s’entend du 1septembre 2010 au 31 août 2011. Eblé est le site sportif de rattachement administratif pour les sections Athlétisme, Badminton, Escrime, Judo, Natation, Pentathlon moderne, Triathlon ;la section Bridge est rattachée administrativement à La Croix Catelan. Lagardère Paris Racing est une association régie par la loi 1901 dont le siège est situé 121, avenue de Malakoff - 75116 ParisIBureaux administratifs, 5 rue Eblé 75007 Paris - tél 01 45 67 55 86