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2° cycle – MIA  Nutrition – item ECN 110 – ED DénutritionAnnée universitaire 20082009 ED DE NUTRITION: DENUTRITION Dr Ariane Sultan, Service des Maladies Métaboliques, CHU Lapeyronie Cas clinique N°1 : Monsieur P 75 ans est veuf depuis 1 an. Depuis lors il vit seul et ne sort presque plus ; il a arrêté de se rendre au ème ème club du 3âge qu’il avait l’habitude de fréquenter. Il habite dans un logement social au 2étage sans ascenseur et perçoit le minimum vieillesse. Sa fille lui amène de quoi manger 1 fois par semaine et il se fait livrer des repas le midi par le service social de la commune. Le soir, il mange uniquement une soupe et un yaourt puisqu’il sait "qu’à son âge il n’a pas besoin de manger beaucoup le soir". Ceci lui facilite de plus son alimentation puisqu’il a récemment subides extractions dentaires et qu’il n’a pas les moyens de se payer un appareil dentaire. Sur l’année écoulée il a perdu 14 kg dont 6 kg sur les 3 derniers mois. Il faisait au préalable 78 kg pour 175 cm (IMC = 25,5 kg/m²). Il a tendance à chuter depuis les 2 derniers mois et n’ose plus sortir seul de son appartement. Il faut enfin noter que dans ses antécédents, on note une artériopathie des membres inférieurs stade 1 et une hypercholestérolémie traitée par hypolipémiant et régime. 1-Citez tous les éléments de l’observation favorisant une diminution des prises alimentaires ème ème Veuf, vit seul, ne sort presque plus, isolement social (arrêt du club 3âge), 2étage sans ascenseur, faibles revenus (minimum vieillesse), fausse croyances alimentaires (pas besoin de manger beaucoup le soir), état bucco-dentaire. 2-D’après vous et selon les données de l’observation, ce patients est-il dénutri et demandez-vous des examens complémentaires pour le confirmer ? Son IMC est actuellement à 20,9 kg/m². Tout IMC <21 chez un sujet âgé est un facteur de risque nutritionnel. Chez ce sujet qui vient de perdre 14 kg en 1 an, il a toutes les chances d’être dénutri. Pour donner des arguments supplémentaires, des dosages protéiques d’albumine et de préalbumine doivent être réalisés. 3-Considérant que notre objectif est de faire reprendre du poids à notre patients, quels sont ses besoins énergétiques et protéiques.
Besoin énergétique de maintenance 36 kcal x 64 = 2300
Ou DER estimée selon la formule de H&B = 1308.Correction par facteur d’activité 1,5 : 1962
Ajouter les besoins liés à une reprise de poids. Prise de 1 kg nécessite environ 8000 kcal. Si prise de 1 kg sur 2 semaines envisagée, nécessité de 570 kcal par jour en plus, soit des besoins allant de 2500 à 2800 kcal/ 24h ce qui sera très difficile à obtenir chez ce patient.
Les apports protéiques conseillés des sujets âgés sont de 1g/Kg/jour. Pour ce patient, on essayera d’être au moins à ce niveau, mais en se basant sur le poids de forme, soit 78 g de protéines de haute valeur biologique par jour.
4-Quelle est votre démarche thérapeutique et comment en vérifiez-vous l’efficacité ?
Evaluer la présence d’un syndrome dépressif et le traiter
Voir avec assistante sociale possibilité de portage de repas à domicile, d’aide pour soins dentaire, de changement de logement
A. SULTAN
 Facultéde Médecine MontpellierNîmes(mise en ligne LIPCOM – 15/12/08)
2° cycle – MIA  Nutrition – item ECN 110 – ED Dénutrition
 Annéeuniversitaire 20082009
Education nutritionnelle pour faire comprendre au patient l’absence de diminution des besoins, notamment protéiques chez le sujet âgé et donc de la nécessité de prendre un vrai repas le soir. Introduction de collations au cours de la journée d’aliments protéiques (exemple produits laitiers…). Abandon du régime hypocholestérolémiant Kinésithérapie pour aider à la reprise d’autonomie En cas d’insuffisance de ces mesures, envisager l’utilisation de compléments oraux, préférablement hyperprotéinés. L’efficacité de ces mesures sera vérifiée sur la prise de poids (sans œdème) et sur l’amélioration de l’état général (reprise de la marche sans chute) et sur les marqueurs protéiques. La préalbumine augmente dès 3 jours de prise en charge nutritionnelle adaptée. L’augmentation de l’albumine demande plusieurs semaines de traitement efficace. Cas clinique N°2 : Madame Marguerite D. âgée de 61 ans a un poids habituel de 65 kg, une taille de 1,65 m (IMC : 22kg/m2). Poids actuel : 58 kg soit une perte de poids de 7 kg (-10,8 %), dont 3 kg en 2 semaines en postopératoire d’un adénocarcinome colique (résection du colon droit, anastomose iléo-transverse il y a 3 semaines). Elle présente anorexie et diarrhées depuis l’intervention. Elle est alitée et mange avec aide. L’examen clinique ne retrouve pas d’œdème mais des masses musculaires atrophiées. Une chimiothérapie postopératoire est prévue.1.Cliniquement, comment évaluez-vous l’état nutritionnel de cette patiente (vous pouvez vous aider de l'évaluation clinique sujective de Detsky) ? Cette patiente présente des symptômes digestifs depuis plus de 2 semaines, une diminution des prises alimentaires, une diminution de ses capacités fonctionnelle et une atrophie musculaire. Donc stade C de l’évaluation clinique subjective de Detsky. 2.Demandez-vous des examens biologiques complémentaires ? Si oui, lesquels ? Albumine et préalbumine, cf. ci-dessus. 3.Quelle stratégie nutritionnelle mettez-vous en place ? Quelles implications pour la chimiothérapie ? Bilan et prise en charge de la diarrhée Estimation des besoins énergétiques de la patiente. Evaluation des prises alimentaires sur 3 jours avec quantification par la diététicienne. Nécessite la motivation des AS pour remplissage de qualité. Voir si la patiente couvre ses besoins E.
Adaptation rapide des plateaux repas avec alimentation hyperprotéinée. Utilisation de compléments oraux. Evaluer rapidement l’efficacité de ces mesures et en cas d’efficacité insuffisante, envisager une nutrition par voie entérale. Il est préférable de décaler la chimiothérapie et de l’entreprendre lorsque la patiente aura retrouvé un meilleur état nutritionnel. 4.Comment évaluerez vous l’efficacité de votre prise en charge nutritionnelle ? Apports E couvrant les besoins, prise de poids sans œdème, marqueurs protéiques. 5.Si le diagnostic de dénutrition avait été posé avant l’intervention chirurgicale, cela aurait-il changé votre attitude thérapeutique
A. SULTAN
 Facultéde Médecine MontpellierNîmes(mise en ligne LIPCOM – 15/12/08)
2° cycle – MIA  Nutrition – item ECN 110 – ED DénutritionAnnée universitaire 20082009 Tout sujet devant être opéré devrait bénéficier d’une évaluation nutritionnelle. Lorsqu’une dénutrition est diagnostiquée, il est recommandé de faire une nutrition périopératoire, c’est à dire de débuter une assistance nutritive, y compris par nutrition entérale ou parentérale lorsque celles-ci sont justifiées. La nutrition périopératoire comprend 7 jours de nutrition thérapeutique avant l’intervention et 7 jours après l’intervention. Cas clinique N°3 : Mlle V. 17 ans consulte amenée par sa mère pour amaigrissement. Il y a 6 mois, après que son frère aîné lui ai fait une réflexion sur son poids, elle a décidé d’entreprendre un régime. Elle faisait alors 1m57 pour un poids de 48 kg (IMC 23,6). Elle a dans un premier temps perdu 5 kg, puis, après une phase de stabilisation elle s’est remise à maigrir. Elle fait à ce jour 38 kg et ne se trouve pas maigre. Elle dit avoir toujours quelques rondeurs au niveau du bassin. Elle est très active, aide sa mère dans l’entretien de la maison et pour la préparation des repas. Elle fait tous les jours une heure de gymnastique et pratique le jogging plusieurs fois par semaine. Elle ne présente pas de problème scolaires et est très travailleuse. Sa mère ne travaille pas et son père est dans le commerce ce qui l’amène a être absent toute la semaine et à ne rentrer que les week-end. 1.Quel diagnostic évoquez-vous ? Argumentez. Anorexie mentale : âge, sexe, mode de début (réflexion du frère, régime amaigrissant), déni (ne se trouve pas maigre, rondeurs du bassin), hyperactivité, profil familial avec absence du père. 2.Quels signes cliniques et/ou de l’interrogatoire recherchez-vous pour étayer votre diagnostic ? Un signe important à rechercher chez la jeune fille est l’aménorrhée. On recherchera également des vomissements, la prise de laxatifs et/ou de diurétiques, des crises de boulimies. Des signes cliniques tels que la froideur des extrémités, un lanugo, des œdèmes, une atrophie musculaire. 3.Quels examens cliniques/paracliniques réalisez-vous/demandez-vous et dans quel but ? Examen clinique complet avec recherche de fréquence cardiaque et tension artérielle Evaluation du développement pubertaire (surtout si plus jeune) Ionogramme sanguin avec glycémie, natrémie, kaliémie, chlorémie et réserve alcaline Hypokaliémie, alcalose hypochlorémique o Hyponatrémie par potomanie o Hypoglycémie par dénutrition o Urée et créatinine plasmatique : insuffisance rénale fonctionnelle Bilan hépatique, TP : retentissement hépatique de la dénutrition NFS : Retentissement hématologique (leucocytes, anémie, plaquettes) ECG : troubles ECG liés aux troubles ioniques Ostéodensitométrie : retentissement osseux de dénutrition et aménorrhée 4.Quels sont les bases de la prise en charge thérapeutique ? Il s’agit d’une prise en charge multidisciplinaire d’équipe par des personnes connaissant ce type de pathologie et motivées : psychiatres, psychologues, infirmiers, nutritionnistes, endocrinologues. Prise en charge du trouble alimentaire :
A. SULTAN
 Facultéde Médecine MontpellierNîmes(mise en ligne LIPCOM – 15/12/08)
2° cycle – MIA  Nutrition – item ECN 110 – ED DénutritionAnnée universitaire 20082009 : engagement de la patiente, du médecin et de laLa base de la prise en charge est le contrat de poids famille. La prise de poids doit être obtenue de façon aussi naturelle que possible. L’objectif est que la jeune fille reprenne une alimentation « classique » non seulement sur le plan de l’équilibre alimentaire, mais aussi sur le plan du rôle social du repas. Le non-respect du contrat de poids en ambulatoire justifie de l’hospitalisation. Prise en charge psychiatrique Psychothérapie, ergothérapie, relaxation, thérapie de groupe… Traitement antidépresseur en cas de dépression surajoutée Prise en charge familiale Evaluer et traiter les dysfonctionnements familiaux Aider à dégager la polarisation alimentaire 5.Sur quels critères envisagerez-vous une hospitalisation et avec quels objectifs ? Non-respectt du contrat de poids: l’objectif sera l’isolement du milieu familial qui sera plus ou moins complet jusqu’à ce que le contrat de poids soit respecté diminution de l’activité physique. Signes de gravité : IMC < 14, Amaigrissement rapide et important, épuisement physique, tension artérielle systolique < 80 mmHg, bradycardie < 50 ou rythme cardiaque >90, température < 35,5°C, leucocytes < 1500/mm3, plaquette < 50 000, Kaliémie < 3 mmol/L, Créatininémie > 100 micromol/L, augmentation des transaminases, TP <50%, anomalies ECG
A. SULTAN
 Facultéde Médecine MontpellierNîmes(mise en ligne LIPCOM – 15/12/08)
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