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Module Intgr 5 Dermatologie
 Epidmiologie et diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutano-phanriennes
PIDMIOLOGIE ET DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES CANDIDOSES MUQUEUSES ET CUTANO-PHANRIENNESObjectifs pdagogiques - Savoir que les levuroses des muqueuses, de la peau et des phanres en Europe sont duesessentiellement  des Levures du genreCandida(candidoses). - Connatre lpidmiologie et la pathognie des candidoses muqueuses, cutanes et phanriennes, notamment les espces le plus frquemment impliques en pathologie humaine et les facteurs favorisant leur dveloppement. - Savoir reconnatre, dans un contexte vocateur, les mycoses suivantes : candidoses des plis, onyxis candidosiques, candidoses oropharynges, candidoses gnitales. - Savoir ne pas hsiter  prescrire un examen mycologique pour affirmer lorigine candidosique d’une lsion muqueuse, cutane ou phanrienne et ainsi adapter le traitement. - Connatre les modalits des diffrentes techniques mises en œuvre dans le cadre du diagnostic biologique des candidoses des muqueuses, de la peau et des phanres (prlvement, examen direct, cultures) et les dlais de rponse. Savoir prescrire les examens de laboratoire appropris et tre capable den interprter les rsultats. - Dans le cadre du diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutano-phanriennes, reconnatre la prminence de la mise en vidence, par l’examen direct, du Champignon  l’tat « parasitaire ». - Dans le cadre du diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutano-phanriennes, connatre les modalits d’isolement et d’identification des Champignons par culture mycologique. Plan de cours I - INTRODUCTION..................................................................................................................2I.1 - Levures du genreCandidaet candidoses.............................................................................. 2I.2 - Candidoses muqueuses et cutano-phanriennes ............................................................... 3I.2.1 - Candidoses buccales et digestives..................................................................................... 3I.2.2 - Candidoses gnitales.......................................................................................................... 3I.2.3 - Candidoses cutanes et unguales.................................................................................... 3II - PRLVEMENTS ...............................................................................................................4III - EXAMEN DIRECT .............................................................................................................5III.1 - Examen direct «  frais » ........................................................................................................ 5III.2 - Examen direct aprs coloration ............................................................................................ 5IV - CULTURES .......................................................................................................................5IV.1 - Isolement ................................................................................................................................. 6IV.2 - Identification ........................................................................................................................... 6
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 Epidmiologie et diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutano-phanriennes
I - INTRODUCTION Pour le clinicien, les buts du diagnostic biologique des candidoses muqueuses et cutano-phanriennes sont : - confirmer la mycose, ou, au contraire, sur la base dune rponse ngative, rorienter le diagnostic ; - identifier la (ou les) Levure(s) incrimine(s) et adapter au mieux la thrapeutique ; - comprendre la pathognie de la mycose et amoindrir (voire supprimer) les facteurs favorisant son dveloppement. Dans ce cadre, la dmarche mise en oeuvre par le laboratoire est influence par : - la symptomatologie clinique ; - les facteurs pidmiologiques inhrents au patient ; - le « terrain » immunitaire sous-jacent. Dune manire gnrale, le diagnostic biologique d'une mycose muqueuse ou cutano-phanrienne repose sur :  - la mise en vidence du (ou des) Champignon(s)  l'tat parasitaire par examen direct du produit biologique prlev ;  - lisolement et lidentification de ce(s) Champignon(s) par cultures. L'valuation de la sensibilitin vitro du Champignon  divers antifongiques (« antifongigramme ») est exceptionnellement justifie et na que trs peu dintrt en pratique courante. Ni la recherche danticorps spcifiques, ni celle d'antignes fongiques circulants ne sont justifies dans le cadre du diagnostic des mycoses muqueuses et cutano-phanriennes. La biologie molculaire (dtection de Champignons dans le matriel biologique, identification spcifique …) reste encore actuellement du domaine de la recherche. Lordonnance prescrivant lexamen mycologique d'une candidose muqueuse ou cutano-phanrienne sera donc rdige ainsi : « Examen mycologique dune lsion de … : prlvement, examen direct et cultures (isolement et identification) ». I.1 - Levures du genreCandidaet candidoses Les Levures du genreCandida sont des Champignons saprobiontes, prsents dans le Monde entier et dans tous les milieux (ubiquistes). Plus d'une centaine d'espces a t dcrite, chacune pouvant thoriquement tre implique en pathologie humaine en cas de rupture de l'quilibre naturel entre Levure et dfenses de l'organisme (pathognicit par opportunit). L'espce encore actuellement le plus souvent identifie (70  80 %),Candida albicans, vit en endosaprobionte dans le tube digestif des Mammifres, et principalement dans lintestin grle de l'Homme. Sa prolifration (dont la cause premire est  rechercher) peut tre  l'origine d'une colonisation de proche en proche jusqu' la bouche et  l'anus, d'atteintes cutanes et unguales, di'nfestationsendognesparpassagetraverslamuqueusedigestive(cf.candidosesprofondes),mais galement de contamination du milieu extrieur. La multiplication rcente des terrains favorisant les candidoses se traduit par le maintien d'espces classiquement reconnues en pathologie humaine (Ex :C. tropicalis,C. lusitaniae) et par l'mergence d'espces saprobiontiques habituelles, soit des muqueuses et slectionnes par les imidazols auxquels elles sont peu sensibles (Ex :C. krusei,C. glabrata), soit de la peau, des fruits, lgumes et crales, ou des produits laitiers (Ex :C. guilliermondi,C. parapsilosis,C. kefyr). Les candidoses sont donc favorises par des facteurs locaux et/ ou gnraux. Les principaux dsquilibres cutans et muqueux facilitant la prolifration locale desCandida: l'humidit et la sont macration (Ex : grands plis des obses, port de bottes et de vtements trop serrs), les microtraumatismes, micro plaies et irritations locales (Ex. : appareils dentaires), l'hyperacidit (buccale, vaginale), les contacts rpts avec les sucres, ... Les facteurs gnraux favorisant les candidoses sont ceux classiquement impliqus dans le dterminisme des mycoses (cf. Pathognie des mycoses). Ainsi, les cancers et les hmopathies, la maladie de Hodgkin, la tuberculose, les polytraumatismes, les interventions chirurgicales lourdes, l'hronomanie, les endocrinopathies (en particulier le diabte), l'antibiothrapie au long cours, les traitements immunodpresseurs (corticodes, immunosuppresseurs prescrits lors des greffes d'organes et de moelle osseuse) et le SIDA, tiennent une place particulire dans la gense des candidoses.
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I.2 - Candidoses muqueuses et cutano-phanriennes I.2.1 - Candidoses buccales et digestives * Les stomatites aigus candidosiques regroupent : - la stomatite pseudo-membraneuse, ou muguet buccal : enduit blanchtre en plaques, recouvrant une muqueuse jugale rythmateuse, voire hmorragique; atteinte concomitante frquente de la langue (glossite) et du palais (ouranite); - la stomatite rythmateuse, souvent aprs antibiothrapie : pas d'enduit blanchtre, mais rythme intense, sensation de brlure, glossite rythmateuse, lisse et vernisse, ouranite; - la stomatite des dentiers, ou "candidose des prothses" : rythme intense, limit  la zone prothtique. * LesCandidapeuvent coloniser et prenniser certaines lsions de stomatites chroniques, sans pour cela devoir toujours tre considrs comme responsables de la pathologie : leucoplasie buccale, glossite losangique mdiane, langue noire villeuse, ... * La chilite candidosique se traduit par un gonflement des lvres, recouvertes de squames sches et de crotelles. La chilite angulaire, ou perlche candidosique, est un intertrigo des commissures labiales : fissures rythmato-squameuses. * La colonisation de la muqueuse digestive par lesCandidadtermine divers tableaux cliniques : oesophagite (en particulier chez le siden; avec ensemencement broncho-pulmonaire), gastrite (notamment au cours des traitements antibiotiques), gastro-entrite (du nourrisson), cholcystite, entro-colite, rectite (hmorragique), anite. I.2.2 - Candidoses gnitales * La vulvo-vaginite candidosique est lie  un dsquilibre de la trophicit et/ou du pH de la muqueuse vaginale. Elle est favorise en particulier par la grossesse, toutes les affections gyncologiques, la prise d'œstro-progestatifs et le diabte. Elle dtermine prurit vulvaire et leucorrhes crmeuses. * La balano-posthite candidosique est une lsion inflammatoire du sillon balano-prputial, recouverte d'un enduit blanchtre. * La dissmination ascendante de ces candidoses peut tre  l'origine d'urthrite et de prostatite, de cystite et d'annexites, parfois d'uretrite, voire d'atteintes rnales. I.2.3 - Candidoses cutanes et unguales * Les intertrigos candidosiques sont des lsions des grands plis (axillaires, sous-mammaires, gnito-cruraux, ...) et des sillons interdigitaux, parfois interdigito-plantaires. La lsion est symtrique par rapport au pli, prurigineuse, rythmateuse et inflammatoire, humide et suintante, avec un dpt blanchtre au fond du pli. * L'onyxis candidosique atteint le plus souvent les ongles des mains, mais existe aux pieds. La lsion volue depuis la partie proximale de l'ongle. La zone pri-unguale est le sige d'un pri-onyxis, bourrelet inflammatoire et douloureux. * Les candidoses granulomateuses des sujets trs immunodprims s'expriment par des granulomes de la face et du cuir chevelu, avec gnralisation secondaire.
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II - PRLVEMENTS De l'efficacit du geste de prlvement et de la quantit du matriel biologique prlev dpend le succs des tapes ultrieures du diagnostic mycologique. Les prlvements doivent tre effectus avant tout traitement antifongique par voie gnrale ou en application locale. Les prcautions d'usage de strilit visent, entre autres,  viter la contamination du matriel biologique par les Bactries, mais galement par des Levures ou des Champignons filamenteux prsents dans le milieu extrieur ou  l'tat saprobiontique chez le patient : conditions optimales d'asepsie, strilit du matriel de prlvement et de recueil … Le matriel strile utilis pour le prlvement est fonction du type et de la localisation de la lsion et du produit biologique  recueillir : couvillon humidifi au moyen dun peu de liquide physiologique strile, curette de Brocq fentre, scalpel mousse (c'est  dire non aiguis) ou vaccinostyle, pinces  piler, ciseaux fins, pinces et ciseaux  ongles, bistouri d'Harouet (ou Punch-biopsy ),  Les produits biologiques prlevs sont : * les mucosits (couvillonnage de muqueuses) * le suintement des intertrigos (couvillonnage) * les squames (scalpel mousse, curette de Brocq) * les fragments d'ongles (scalpel mousse, curette de Brocq) * le pus des pri-onyxis (couvillonnage) * les fragments tissulaires (biopsies, pices opratoires) Pour en savoir plus Lesmodalitsduprlvementdpendentdelalsion,desonsige,desonaspect.Li'mportantest de rcuprer, en chaque site prlev, un maximum de matriel pour un examen direct abondant, des cultures efficaces, ventuellement un nouvel examen direct et de nouvelles cultures en cas de « doute ». En pratique, suivant les diffrents types de lsions muqueuses ou cutano-phanriennes, il est souhaitable d'obtenir : - un couvillonnage large de la muqueuse, dune lsion suintante dun pli ou dun pri-onyxis ; - une trentaine de squames (ou plus, si possible) prleves, au-dessus d'une bote de Petri, avec un scalpel mousse ou une curette ; -unmaximumdefragmentsd'ongles.Lorsqui'lexisteunpri-onyxis,lerecueilauscalpeloulacurettedessquamesdupourtourdel'onglefaciliteli'ssuedepussouslebourreletsus-ungual,rlever  l'couvillon. Le conditionnement et le transport de ces produits biologiques se font en rcipients striles (tubes, flacons, petites botes de Petri, …) bien ferms. Lajout de quelques gouttes de liquide physiologique strile  lcouvillon est conseill pour viter la dessiccation. Les fragments de tissus (biopsies, pices opratoires) destins  l'examen mycologique doivent tre conditionns dans du liquide physiologique strile, sans fixateur, totalement spars de ceux, fixs, destins  l'anatomo-pathologiste. La longue survie  sec et  temprature ambiante des Champignons dans les squames et fragments dongles permet leur envoi  distance sans risque de dtrioration. Au laboratoire, le produit biologique ainsi prlev sera partag en deux parties sensiblement gales pour effectuer en parallle examen direct et culture.
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III - EXAMEN DIRECT Il s'agit, bien videmment, de l'examen direct du matriel prlev, et non de l'examen microscopique des produits de la culture ! Dans le langage courant, cette vidence est pourtant loin d'en tre une pour tout le monde ... Cet examen direct, technique indispensable pour mettre en vidence le Champignon sous un « tat parasitaire », apporte en quelques minutes la preuve formelle de la mycose. A elle seule, en effet, la positivit de lexamen direct permet dimpliquer un (ou plusieurs) Champignon(s) dans le processus pathologique en rvlant, par exemple, la prsence de Levures bourgeonnantes, ventuellement accompagnes de myclium, sur les muqueuses, dans les squames, les fragments dongles … En cas de positivit de lexamen direct, le diagnostic de mycose sera bien videmment maintenu, mme si les cultures restent ultrieurement ngatives ou sont souilles par d'autres spores « contaminantes » prsentes sur ou dans le matriel biologique prlev. Deux modalits dexamen direct peuvent tre mises en œuvre : III.1 - Examen direct «  frais »  Lexamen direct «  frais » se pratique directement sur les appositions sur lame dcouvillon (mucosits, suintements, pus, squames trs fines, …), sans fixation ni coloration spcifique. Il est facilit par lutilisation dclaircissants (notamment le lactophnol d'Amann). Peuvent ainsi tre mises en vidence des levures bourgeonnantes (blastospores) deCandidaventuellement spp., accompagnes de pseudo-myclium.III.2 - Examen direct aprs coloration  Une des principales colorations utilises en mycologie, la coloration en rose « fuchsia » fonc selon la technique de Hotchkiss-MacManus (HMM), adapte de la coloration P.A.S. (acide priodique, ractif de Schiff) des histo-pathologistes, est particulirement indique pour mettre en vidence, entre autres, les Levures (blastospores et filaments) du genreCandidadans les squames et les fragments dongle : blastospores ovales (3  7 m),  paroi mince, bourgeonnantes, associes ou non  des filaments mycliens. D'une manire gnrale, la signification pathologique de leur prsence est fonction de leur abondance. Pour en savoir plus En prsence d'acide periodique (du latinper: au-del, et du greciods: violet [do : iode] et non « priodique », du grecperi: autour de, etodos: chemin), les groupements hydroxyle des complexes polysaccharidiques des parois des cellules fongiques sont oxyds en aldhydes. Agissant comme des rducteurs, les aldhydes ainsi forms ragissent avec le ractif fuchsine-sulfureux de Schiff. IV - CULTURES  Le but des cultures est le dveloppement et lisolement de colonies qui, une fois dnombres, permettrontli'dentificationdela(oudes)Levure(s)implique(s).
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IV.1 - Isolement Lisolement se fait par ensemencements pratiqus de faon strile, classiquement sur tubes de glose glucose (2 %) de Sabouraud, contenant des antibiotiques antibactriens et des vitamines. L'adjonctiondecycloheximide(Actidione)dansunepartiedesmilieuxpermetdi'nhiberlacroissanced'ventuels Champignons contaminants (mais, attention ! il inhibe galement celle de certains Candida impliqus en pathologie humaine, par exempleC. glabrata) et d'utiliser la rsistance ou la sensibilitduChampignonceproduitcommecritredi'dentification.Les milieux ainsi ensemencs sont conservs au moins une semaine  27 C (et  37 C pour les produits biologiques d'origine profonde : biopsies, pices opratoires). En cas de positivit, le dveloppement en deux  quatre jours (parfois davantage, notamment quand le patient est dj trait par antifongiques), de colonies blanchtres, crmeuses, paisses, luisantes suggrera une (ou des) Levure(s). Les colonies sont dnombres, habituellement de faon semi-quantitative (de « rares » « trs nombreuses »). Ces dlais de croissance conditionnent, bien entendu, le dlai de rponse dfinitive de la part du Laboratoire. Par ailleurs, la ngativit des cultures (souvent du fait dapplicationsantrieuresd'antifongiques)ni'nfirmebienvidemmentpaslediagnostic(enparticulierquand l'examen direct est positif) et n'a aucune valeur de gurison dune mycose prcdemment prouve tant que l'examen direct reste positif. IV.2 - Identification Laphasedi'dentificationdesLevuresdoit,dsormais,imprativementtenircomptedel'ventualit de l'association de plusieurs espces dans un mme chantillon biologique. Pour en savoir plus Ces associations sont lies  la fois  l'augmentation constante du nombre de patients atteints de pathologies et/ou soumis  des traitements dterminant la prolifration des Levures, et  la prescription au long cours d'antifongiques favorisant des Levures naturellement peu sensibles  ces molcules (p. ex.Candida glabrata,C. krusei).  Classiquement, la dtection de ces associations passe par un repiquage sur milieu de Sabouraud contenant du triphnyl-2,3,5-ttrazolium, substance que chaque espce est plus ou moins apte  rduire en fournissant un compos color. Les colonies prenant des teintes diffrentes (du blanc au rouge violac) doivent tre considres comme autant de souches despces diffrentes, qui seront repiques et identifies sparment. Rcemment, la dtection de ces associations a pu bnficier de la mise au point de milieux contenant des chromognes, teintant plus ou moins les colonies de couleurs particulires  certaines souches (sans pour autant permettre leur identification spcifique prcise). Li'dentificationdeCandida albicanspasse par la rvlation d'au moins un des deux caractres suivants : formation de chlamydospores caractristiques, 24  48 heures aprs repiquage en stries profondes (anarobiose) sur des milieux pauvres en sucres et tensio-actifs (PCB = Pomme de terre -Carotte - Bile; RAT = Rice - Agar -Tween); filamentation en srum ( = blastse)  37 C en quatre heures au maximum. Li'dentificationspcifiquedesautresespcesdeCandidal'tude de certaines ncessite proprits physiologiques de la Levure, en particulier son aptitude (actuellement value en « galeries » commercialises)  assimiler divers sucres (« auxanogramme ») et  les fermenter («zymogramme»).Li'dentificationspcifiqueparagglutinationdeparticulesinertessensibilisespardes anticorps monoclonaux est en cours d'valuation.  Outre par sa mise en vidence  ltat parasitaire par lexamen direct, il est important d'valuerli'mplicationrelledanslapathologied'uneLevureisoled'unchantillonbiologiqueparle
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nombre de colonies dveloppes en culture et par son isolement  plusieurs reprises dans le mme type de matriel biologique.  Cette phase disolement et didentification de la (des) Levure(s) dure au minimum trois jours et peut demander une semaine. * * * L’essentiel Candidoses buccales (stomatites aigus et chroniques, chilite, perlche) et digestives, gnitales (vulvo-vaginite, balano-posthite), cutanes (intertrigos) et unguales (onyxis avec pri-onyxis) Modalits de prlvement adaptes Examen direct «  frais » et/ou aprs coloration (Hotchkiss-MacManus) : blastospores ventuellement accompagnes de pseudo-myclium. Pose de manire formelle le diagnostic de candidose, quel que soit le rsultat ultrieur des cultures Cultures mycologiques : isolement et dnombrement des colonies, identification de la (ou des) Levure(s), dtection d’associations de Levures Candida albicans,C. glabrata,C. krusei,C. tropicalis, …
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Copyright : Laboratoire de Parasitologie-Mycologie, Facult de Mdecine de Montpellier-Nmes.
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