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Activités professionnelles Stage en milieu professionnel

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ANNEXE 2
DEMANDE DE CONGES BONIFIES
 périodedu 01.04.2011 au 31.10.2011 : date limite de dépôt le23.12.2010(1)  périodedu 01.11.2011 au 31.03.2012 : date limite de dépôt le11.02.2011(1)A destination de (1) : LA REUNIONGUADELOUPEST PIERRE ET MIQUELONGUYANEMARTINIQUEMAYOTTE
Aéroport de départ (2)
Date de départ (3)
Date de retour
A - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’AGENT NOMPRENOMGRADEDEPARTEMENT DE NAISSANCE COMMUNE DE NAISSANCE ETABLISSEMENT D’AFFECTATION AU 01/09/2010
SITUATION FAMILLIALE (1)
CélibataireMarié(e)Concubin(e)Partenaire d’un PACSVeuf(ve)Divorcé(e)
Adresse personnelle:Courriel:
N° de tél.
Adresse administrativeN° de tél.
Date de nomination :-en métropole-dans un DOM
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