Indications et résultats du traitement chirurgical dans la maladie de Crohn

maladie de

Crohn

:

Indications

et résultats du

traitement chirurgical

Réunion SCVO

–

DESC

Tours juin 2006

Darquiès

julien

Introduction

¾

Définition :

z

maladie inflammatoire

transmurale

du tube digestif

d’évolution chronique , d’étiologies multifactorielles.

¾

Localisations préférentielles:

z

Iléales :

40 % des cas.

z

Coliques:

32% des cas.

¾

La sanction chirurgicale est nécessaire :

z

44% des atteintes coliques après 10 ans d’évolution

Bernell

O. et

al

DCR 2001

Généralité (1)

¾

Prise en charge des atteintes du grêle :

z

Indication

: localisation symptomatique ou résistant

aux traitement médicaux.

z

But

: éviter le syndrome de grêle court

z

Attitude chirurgicale codifiée par de nombreuses

études :

• Marge de résection : 2 cm (macroscopiquement saine )

Marge de résection : 2 cm (macroscopiquement saine )

• Anastomose

Anastomose

latéro

-latérale

latérale

mécanique

• Intérêt de la

Intérêt de la

stricturoplastie

¾

La prise en charge des atteintes

colo

-

rectales

semble plus nuancée…

Traitement chirurgical:

MC

colo

-

rectale

¾

Plusieurs types de prise en charge

¾

Résection

colo

-

rectale

dépend:

z

Localisation et étendue des lésions.

z

Risque de récidive chirurgicale.

z

Risque d’

iléostomie

définitive.

¾

Rétablissement de la continuité digestive

dépend:

z

Atteintes rectales .

z

Atteintes

ano

-périnéales

périnéales

.

Colectomie segmentaire:

indications et résultats

¾

Indications:

z

Localisation symptomatique peu étendue

résistante aux traitements médicaux.

¾

Traitements possibles :

z

Colectomie totale et anastomose

iléo

-

rectale

.

z

Colectomie segmentaire.

¾

Colectomie segmentaire:

z

Intérêt fonctionnel certain mais expose

-

t

-

elle à

un risque de récidive surajouté?

Colectomie segmentaire:

résultats

¾

Résultats post

-

opératoires:

z

Fistule anastomotique

7% des cas

z

Continence normale

89% des cas

¾

Résultats à long terme:

z

Récidive colique isolée

35% à 10 ans

z

Résection itérative

55% à 10 ans

z

Délai de

réintervention

2,6

-

4,5 ans

Andersson

DCR 2002

Martel J

Am

Coll

Surg

2002

Colectomie segmentaire

Résultats

¾

P.

Andersson

et Al DCR 2002

:

z

57 patients. Étude comparative.

z

Risque de «

re

-résection

résection

» après 10 ans d’évolution

• 53,1% (RS) vs 55,3 (colectomie totale)

53,1% (RS) vs 55,3 (colectomie totale)

NS

• médiane d’intervalle : 2,6 ans vs 7,2 ans

médiane d’intervalle : 2,6 ans vs 7,2 ans

SS

z

Résultats fonctionnels en faveur de la résection segmentaire.

¾

S.W.Polle

et

al

BJS 2005

:

z

91 patients . Récidive après résection segmentaire.

z

Résultats:

• Récidive chirurgicale

Récidive chirurgicale

33%

intervalle: 22 mois

• Stomie

Stomie

définitive

44%

•

Facteurs de récidive : Femme , Atteintes

ano

-périnéales

périnéales

.

Résultats:

colectomie segmentaire/CT et AIR

¾

P.P.Tekkis

Colorectal

Disease

2006

z

Méta

-analyse

analyse

; 22

3 IRA / 265 Résection segmentaire

z

Résultats:

• Pas de différence significative en terme de récidive chirurgical

Pas de différence significative en terme de récidive chirurgical

e.

(25

-75% RS vs 37

75% RS vs 37

-74% IRA)

74% IRA)

• Récidive plus précoce dans le groupe résection segmentaire .

Récidive plus précoce dans le groupe résection segmentaire .

• Pas de différence en terme de complications post

Pas de différence en terme de complications post

-opératoires.

opératoires.

z

Nombre de segments atteint apparaît comme un facteur de

récidive

.

Indication de la colectomie

segmentaire:

z

Localisations symptomatiques suspendues uniques.

z

Risque de récidive (lésion

ano

-périnéales

périnéales

, femme , nombre de

segments coliques atteint ).

Colectomie totale

anastomose

iléo

-

rectale

¾

Indications

:

z

Colite étendue résistant aux traitement médicaux , sténose

symptomatique , signe de dysplasie et/ou de cancer.

z

Indication de choix en urgence

: colite

aigüe

grave ,

colectasie

hémorragie et perforation . Anastomose

iléo

-rectale

rectale

à distance.

¾

Conditions nécessaires

:

z

Rectum conservable , lésions

ano

-périnéales

périnéales

modérées.

¾

Intérêt

:

z

Permet de conserver la fonction sphinctérienne

résultat fonctionnels

z

Mieux acceptée par des patients souvent jeunes

Résultats:anastomose

iléo

-

rectale

¾

Complications post

-opératoire

opératoire

:

• Mortalité<1%

Mortalité<1%

• Fistule anastomotique: 5% (3

Fistule anastomotique: 5% (3

-8%)

8%)

¾

Résultats à long terme

:

• Récidive à dix ans 50

Récidive à dix ans 50

-83%

83%

• AIR fonctionnelle à dix ans 50

AIR fonctionnelle à dix ans 50

-86%

86%

• Iléostomie

Iléostomie

définitive à 20 ans : 30%

-50%

50%

Cattan

P. et Al BJS 2000

Bernell

DCR 2001

Yamamoto WJS 2000

Martel P

Ann

Chir

2000

coloprotectomie

totale avec

iléostomie

définitive

¾

Indications

:

• Atteintes coliques étendues résistant aux traitements médicaux.

Atteintes coliques étendues résistant aux traitements médicaux.

• Rectum non conservable.

Rectum non conservable.

• Lésions

Lésions

ano

-périnéales

périnéales

sévères.

¾

Résultats

:

Fichera A DCR 2005

• Etude

Etude

prospective ; 179 patients

• 54 RS , 49 CT/IRA , 76 CPT

54 RS , 49 CT/IRA , 76 CPT

• Morbidité post

Morbidité post

-opératoire (9,3%RS/6,1%CT/7,9%CPT).

opératoire (9,3%RS/6,1%CT/7,9%CPT).

• Récidive plus fréquente et plus précoce dans le groupe résection

Récidive plus fréquente et plus précoce dans le groupe résection

segmentaire.

• Immunosuppresseur au long cours

Immunosuppresseur au long cours

approche

aggressive

permet

une meilleur contrôle de la maladie au

prix d’une intervention mutilante

Publié par	Onfue
Nombre de lectures	114
Langue	Français

Indications et résultats du traitement chirurgical dans la maladie de Crohn

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