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Note du pôle Social

Le tiers-payant généralisé, une
mesure contre-productive.
Alors que la situation financière de l’assurance maladie est particulièrement
préoccupante (déficit de 7,3 Md€ en 2014, en dégradation de 1,5 Md€
depuis 2012), la loi de santé est une nouvelle illustration de l’incapacité du
Gouvernement à conduire une politique de santé responsable. La
généralisation du tiers payant à l’ensemble des assurés sera en effet non
seulement coûteuse mais pourrait même dégrader la qualité des soins en
transférant aux médecins de nouvelles charges administratives. Déjà peu
crédible, la plan d’économies de 10 Md€ annoncé par le Gouvernement sur
le système de santé semble plus que jamais en mauvaise voie.

1. LA GENERALISATION DU TIERS PAYANT
ENTRETIENT LE MYTHE DE LA GRATUITE DE
LA SANTE ET CONDUIRA A AUGMENTER LE
COUT.
La généralisation du tiers payant signifie la fin de l’avance de frais pour tous
les patients, le médecin étant directement rémunéré par l’assurance
maladie et par les complémentaires. Dans de nombreux cas, le patient
n’aura pas même conscience du coût pour la société que représentent les
soins dont il bénéficie. La généralisation du tiers payant entretient ainsi le
mythe selon lequel « la santé est gratuite ».

La santé n’est pourtant pas gratuite, elle a même un coût substantiel qui
doit être financé par l’économie. En 2014, l’assurance maladie a prélevé plus
1de 190 Md€ (trois fois le budget de l’éducation nationale), essentiellement
des cotisations et contributions sociales sur les salaires. Ces ressources sont
limitées et l’on ne pourra pas continuer indéfiniment à faire payer les
générations suivantes en accumulant une dette sociale qui culmine déjà à
2près de 220 Md€ fin 2014 . Seule une politique de gestion des dépenses de

1
Régime général et régimes spéciaux.
2
Dette sociale au sens de Maastricht notifiée par l’Insee sur l’ensemble des administrations
de sécurité sociale.
1





santé dans une logique d’efficience permettra de retrouver l’équilibre
financier et donc, à terme, de sauvegarder la qualité des soins dans notre
pays.

Le tiers payant supprime pour le patient le coût implicite que représente
l’avance de frais pour la part de la dépense qui lui serait autrement
remboursée a posteriori. Comme pour tout bien ou service, la diminution
de son prix pour le consommateur entraîne une hausse de la demande. La
généralisation du tiers payant va donc conduire à une surconsommation
des soins que l’on peut a priori classer en deux catégories :

• Une augmentation des soins justifiés par l’état de santé du
patient, en particulier pour les patients qui font face à une forte
contrainte de liquidité, c’est-à-dire qui n’ont pas suffisamment
d’argent disponible pour avancer les frais.

• Une augmentation des soins injustifiés au regard de l’état de
santé du patient. Le coût supporté devenant quasiment nul,
certains patients pourraient être davantage incités à réclamer
des soins excessifs.

Une politique de santé responsable consisterait à financer au mieux les
soins justifiés et de lutter contre les soins excessifs, qui n’ont pas d’effet sur
l’état de santé des patients. Or, le projet de généralisation du tiers payant
aura l’effet exactement inverse.

2. LE TIERS PAYANT GENERALISE N’EST PAS
UNE SOLUTION AU PROBLEME DE L’ACCES
AUX SOINS.
3Selon les données de l’Irdes , le renoncement aux soins s’explique surtout
par des raisons qui n’ont rien à voir avec la nécessité d’avancer des frais :
insuffisance de médecins dans certaines régions ou certaines spécialités,
difficultés de transports, dépassements d’honoraires. Il concerne par ailleurs
essentiellement des actes peu remboursés par l’assurance maladie comme
les soins dentaires (dans 47,1 % des cas) et l’optique (dans 26,1 % des cas).
L’extension du tiers-payant ne permettra pas de répondre à ces difficultés.


3
Institut de recherche et de documentation en économie de la santé, Enquête sur la santé
et la protection sociale 2012, Juin 2014.
2





Enfin, des dispositifs de dispense d’avance de frais existent déjà pour les
soins les plus coûteux (en particulier à l’hôpital) et en faveur des
populations les plus défavorisées : plus de 10 millions de français sont
éligibles à la CMU-C, à l’aide médicale d’Etat ou à l’aide à la complémentaire
santé et n’avancent pas de frais pour leurs soins de ville.

3. UN TRANSFERT DE CHARGES
ADMINISTRATIVES INJUSTIFIABLES VERS LES
PROFESSIONNELS DE SANTE.
Rappelons une évidence : c’est lorsqu’ils pratiquent la médecine que les
médecins sont le plus utiles à la société ! Alors que 44 % des médecins
doivent réaliser eux-mêmes les tâches de secrétariat et de gestion
4administratives , l’assurance maladie devrait avoir pour priorité de simplifier
leurs démarches. Or, avec le tiers-payant, le médecin devra lui-même
contrôler la couverture santé de son patient puis se tourner vers les
régimes d’assurance maladie et vers les complémentaires (environ 500 au
total) pour obtenir le paiement de son acte. Les coûts associés à cette
gestion administrative supplémentaire du tiers-payant pourraient parfois
5atteindre plus de 10 % des revenus des médecins .

Plutôt que de simplifier et de mettre en œuvre les systèmes d’information
qui permettront des gains de productivité pour tous les acteurs, le
Gouvernement fait le choix de faire peser la complexité du système sur les
professionnels de santé. On ne peut dès lors que comprendre et soutenir
l’opposition massive des médecins au projet de loi santé.


4
Jakoubovitch et al (2012), Les emplois du temps des médecins généralistes.
5
Un rapport de l’IGAS de juillet 2013 sur les centres de santé a relevé des coûts de gestion
du tiers payant variant entre 6 et 11% des revenus d’activités selon les centres.
3