Représentation des médecins et redéfinition de l'action publique : la régulation des dépenses de médecine ambulatoire en France, en R.F.A. et en Autriche - article ; n°3 ; vol.10, pg 31-60

Patrick Hassenteufel

Description

Politiques et management public - Année 1992 - Volume 10 - Numéro 3 - Pages 31-60
La prise en compte du mode de représentation des intérêts de la profession médicale, au sein de systèmes de santé proches dans leur structure, permet de mieux comprendre la forme prise par la régulation des dépenses de médecine ambulatoire, objet central de la politique de santé. En Allemagne et en Autriche une représentation institutionnalisée et fortement concentrée, ainsi qu'une relative autonomie, par rapport à l'Etat de l'interaction entre médecins et caisses d'assurance-maladie, a permis la mise en place d'une auto-régulation. Il n'en est pas de même en France, à cause d'une configuration politique différente de son système de santé. Toutefois la progression constante des dépenses rend le rapport entre l'Etat et la profession médicale de plus en plus conflictuel dans les trois pays.
30 pages
Source : Persée ; Ministère de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, Direction de l’enseignement supérieur, Sous-direction des bibliothèques et de la documentation.

Informations

• Publié par: POLITIQUES_ET_MANAGEMENT_PUBLIC
• Publié le: 01 janvier 1992
• Nombre de lectures: 32
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 2 Mo

Extrait

Patrick Hassenteufel
Représentation des médecins et redéfinition de l'action publique
: la régulation des dépenses de médecine ambulatoire en
France, en R.F.A. et en Autriche
In: Politiques et management public, vol. 10 n° 3, 1992. pp. 31-60.
Résumé
La prise en compte du mode de représentation des intérêts de la profession médicale, au sein de systèmes de santé proches
dans leur structure, permet de mieux comprendre la forme prise par la régulation des dépenses de médecine ambulatoire, objet
central de la politique de santé. En Allemagne et en Autriche une représentation institutionnalisée et fortement concentrée, ainsi
qu'une relative autonomie, par rapport à l'Etat de l'interaction entre médecins et caisses d'assurance-maladie, a permis la mise
en place d'une auto-régulation. Il n'en est pas de même en France, à cause d'une configuration politique différente de son
système de santé. Toutefois la progression constante des dépenses rend le rapport entre l'Etat et la profession médicale de plus
en plus conflictuel dans les trois pays.
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Hassenteufel Patrick. Représentation des médecins et redéfinition de l'action publique : la régulation des dépenses de
médecine ambulatoire en France, en R.F.A. et en Autriche. In: Politiques et management public, vol. 10 n° 3, 1992. pp. 31-60.
doi : 10.3406/pomap.1992.3063
http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/pomap_0758-1726_1992_num_10_3_3063REPRESENTATION DES MEDECINS ET REDEFINITION DE L'ACTION
PUBLIQUE : LA REGULATION DES DEPENSES DE MEDECINE
AMBULATOIRE EN FRANCE, EN R.F.A. ET EN AUTRICHE 1
Patrick HASSENTEUFEL *
Résumé La prise en compte du mode de représentation des intérêts de la profession
médicale, au sein de systèmes de santé proches dans leur structure, permet
de mieux comprendre la forme prise par la régulation des dépenses de
médecine ambulatoire, objet central de la politique de santé. En Allemagne et
en Autriche une représentation institutionnalisée et fortement concentrée,
ainsi qu'une relative autonomie, par rapport à l'Etat de l'interaction entre
médecins et caisses d'assurance-maladie, a permis la mise en place d'une
auto- régulation. Il n'en est pas de même en France, à cause
configuration politique différente de son système de santé. Toutefois la
progression constante des dépenses rend le rapport entre l'Etat et la
profession médicale de plus en plus conflictuel dans les trois pays.
1 II s'agit de la version profondément remaniée et actualisée de la communication La
représentation des professions de santé face à la rédéfinition de l'action publique (France,
R.F.A., Autriche) présentée au 4ème colloque international de la revue Politiques et
Management Public qui s'est tenu à Bruxelles en octobre 1990. La dernière version de ce texte
a été achevée fin mai 1 992.
* IRES - Paris.
n° 3, septembre 1992. Revue POLITIQUES ET MANAGEMENT PUBLIC, Volume 10,
© Institut de Management Public - 1992. 32 Patrick HASSENTEUFEL
La politique publique de santé se centre de manière croissante sur la question
des coûts. La régulation des dépenses devient le principal critère légitimant
l'action publique dans ce secteur. Elle s'oriente prioritairement dans deux
directions : la économique de l'offre de soins et les modalités de
financement de celle-ci (comprenant l'action sur la demande). Nous nous
intéresserons ici au premier domaine et plus particulièrement aux aspects
impliquant directement la profession médicale, tels la pratique médicale, le
revenu des médecins et leur nombre. Nous partirons de l'analyse de
l'interaction entre l'Etat et la médicale. L'Etat est le principal acteur
du système de santé préoccupé par la question des coûts, dans la mesure où
il est à la fois un financeur direct des systèmes des soins et le garant du
financement de l'assurance maladie. Nous ne négligerons pas pour autant les
caisses sociaux" d'assurances-maladie, dans les trois pays. au Elles sein poursuivent desquelles des siègent finalités les "partenaires largement
convergentes avec celle de l'Etat et sont en interaction directe avec les
médecins.
En France l'initiative gouvernementale récente en faveur de la fixation d'un
"taux d'évolution annuel global" 1 de l'activité médicale a mis cette question
sur l'agenda politique. Un des problèmes posés par la mise en place d'un tel
système de régulation est celui des conditions permettant son existence.
C'est pour cela que le cas de la France sera comparé à celui de deux pays
connaissant déjà des systèmes d'encadrement de l'activité médicale. Nous
partons de l'hypothèse que la mise en œuvre d'une régulation de l'activité
médicale n'est pas sans rapports avec la configuration politique du secteur de
la santé, en particulier les modalités de la représentation des médecins et le
type de rapport entre l'Etat et les représentants des intérêts médicaux. C'est
pour cela que nous étudierons trois pays présentant de fortes analogies
structurelles entre leurs sytèmes de santé 2 et des différences importantes en
matière d'organisation de la profession médicale, ainsi que de mode
d'interaction entre l'Etat et les représentants des médecins.
"libérale" Il s'agit de prise systèmes en charge de santé par un où système cohabitent national une d'assurance médecine ambulatoire maladie, et dite un
secteur hospitalier financé à la fois par l'Etat, les collectivités locales et
l'assurance maladie et employant des médecins salariés.
Au contraire les modalités de l'organisation professionnelle des médecins et la
représentation de ses intérêts sont nettement différenciées. En France la est pluraliste, marquée par une forte concurrence inter-
organisationnelle et assurée par des syndicats à adhésion libre. En R.F.A.
prévaut un pluralisme limité au sein duquel les acteurs dominants sont
aisément repérables. Des organisations de droit privé (syndicats) coexistent
avec des instances de représentation de droit public à adhésion obligatoire
(chambres des médecins et unions des médecins de caisse). En Autriche, la
Pour reprendre les termes de l'accord signé entre le ministre des Affaires Sociales, Jean-Louis
Bianco, et les représentants des trois caisses d'assurance maladie, en octobre 1991.
Dans la typologie de Mark Field (Field, 1 980) la France et la R.F.A. sont classées dans le même
type : celui du niveau moyen de présence de l'Etat dans les systèmes de santé. Hans-Ulrich
Deppe souligne les fortes similarités entre les systèmes allemands et autrichiens (Deppe,
1983). Jens Albers classe les trois pays parmi les systèmes à assurances maladie (Albers,
1988). Représentation des médecins et redéfinition de l'action publique : 33
la régulation des dépenses de médecine ambulatoire en France,
en R.F.A. et en Autriche
représentation est monopolistique (confédération syndicale unique, une seule
instance de représentation des médecins : la chambre des médecins) et de
droit public, à adhésion obligatoire.
Un telle interrogation nécessite d'analyser préalablement le cadre de
l'interaction entre l'Etat et la profession médicale au sein des systèmes
nationaux de santé.
Les rapports Des systèmes de santé nationaux traversés
entre l'Etat et par des logiques divergentes
la profession
médicale au
sein des L'évolution des systèmes de santé est marquée par une redéfinition de
systèmes de l'action publique qui a pour conséquence d'opposer plus nettement l'Etat 1
santé aux professions de santé, et donc de modifier profondément leur mode
nationaux d'interaction.
• Le nouveau cadre de l'action publique : vers une légitimation économique
Depuis le milieu des années 70 on assiste à un déplacement des priorités des
politiques de santé (de kervasdoue et rodwin, 1984) d'une logique de
"solidarité nationale" (élagir le nombre de personnes couvertes par l'assurance
maladie, et surtout augmenter le degré de couverture) à une logique
économique orientée vers la rédu