BLESSURE DE LARTÈRE ILIAQUE PRIMITIVE GAUCHE AU COURS DE LA CHIRURGIE DE LA HERNIE DISCALEÀ PROPOS

B. Lekehal, A. El Mesnaoui, A. Zentar, H. Kabiri, T. Mekouar, A. Benjelloun, F. Ammar, Y. Bensaid, B. Benyahia

Description

BLESSURE DE L’ARTÈRE ILIAQUE PRIMITIVE GAUCHEAU COURS DE LA CHIRURGIE DE LA HERNIE DISCALEÀ PROPOS D’UNE OBSERVATIONB. LEKEHAL, A. EL MESNAOUI, A. ZENTAR, H. KABIRI, T. MEKOUAR, A. BENJELLOUN, F. AMMAR, Y. BENSAID, B. BENYAHIA.OBSERVATIONRÉSUMÉMr T . S., âgé de 21 ans, grand spor t i f, suivi pendant uneLes auteurs après avoir relaté l’observation d’une bles-année pour lombo-scia t a l gie ga u che rebelle au tra i t e m e n tsure accidentelle de l’artère iliaque primitive gauche aumédical, est opéré en urgence le 31-08-1995 dans uncours de l’ablation d’une hernie discale L5-S1, passentt ableau de sciatique h y p e ra l gique sur une hernie discaleen revue les car a c t é ristiques de ces incidents dans laL5-S1 objectivée à La tomodensitométrie (F i g u re 1). Lel i t t é ra t u re. Tout en reconnaissant la r a reté de ces cas,p atient avait bénéficié d’une discectomie avec laminecto-ils soulignent leur gravité immédiat e, et s’at t a ch e n tmie par voie postéri e u re qui s’est déroulée nor m a l e m e n t .e n fin à exposer leur diagnostic et leur re s t a u ra t i o n24 heures après l’intervention, le malade avait présenté unchirurgicale.é t at de choc avec impotence fonctionnelle du membreMots clés : Ar t è re iliaque - Tr a u m atisme - Her n i e inférieur gauche. Le patient était exsangue, sa tension étaitdiscale. à 6 mmHg de maxima, son abdomen était sensible ave cempâ-tement de la fosse iliaque gauche, son membre infé-SUMMARY rieur gauche était ...

Informations

• Publié par: Essu
• Nombre de lectures: 176
• Langue: Français

Extrait

BLESSURE DE LÕART»RE ILIAQUE PRIMITIVE GAUCHE AU COURS DE LA CHIRURGIE DE LA HERNIE DISCALE ¿ PROPOS DÕUNE OBSERVATION

B. LEKEHAL, A. EL MESNAOUI, A. ZENTAR, H. KABIRI, T. MEKOUAR, A. BENJELLOUN, F. AMMAR, Y. BENSAID, B. BENYAHIA. OBSERVATION R…SUM… Mr T.S., ‚gÈ de 21 ans, grand sportif, suivi pendant une Les auteurs aprËs avoir relatÈ lÕobsevration dÕune bles- annÈe pour lombo-sciatalgie gauche rebelle au traitement sureaccidentelledelÕartËreiliaqueprimivtiegaucheau mÈdical, est opÈrÈ en urgence le 31-08-1995 dans un cours de lÕablation dÕune hernie discale L5-S1, passent tableau de sciatique hyperalgique sur une hernie discale en revue les caractÈristiques de ces incidents dans la L5-S1 objectivÈe ‡ La tomodensitomÈtrie (Figure 1). Le littÈrature. Tout en reconnaissant la raretÈ de ces cas, patient avait bÈnÈficiÈ dÕune discectomie avec laminecto- ilssoulignentleurgravitÈimmÈdiate,etsÕtatachent mie par voie postÈrieure qui sÕest dÈroulÈe nomralement. enfin ‡ exposer leur diagnostic et leur restauration 24 heures aprËs lÕintevrention, le malade avait prÈsentÈ un chirurgicale. Ètat de choc avec impotence fonctionnelle du membre Mots clÈs : ArtËre iliaque - Traumatisme - Hernie infÈrieur gauche. Le patient Ètait exsangue, sa tension Ètait discale. ‡ 6 mmHg de maxima, son abdomen Ètait sensible avec emp‚-tement de la fosse iliaque gauche, son membre infÈ- SUMMARY rieur gauche Ètait en ischÈmie totale avec paralysie sensiti- vo-motrice. LÕÈchgoraphie abdominale faite au lit du The authors are relating a case of injury of left com- malade montrait un volumineux hÈmatome rÈtro pÈritonÈal. mon iliac artery in lumbar disc (L5-S1) surgery with Le diagnostic dÕune rupture dÕunrogs vaisseau rÈtro-pÈri- successfull repair. They show all caracteristics of these tonÈal Ètait posÈ et lÕintveerntion Ètait dÈcidÈe en ugrence. types of major vascular wound incident to int er- LÕabordÈtaitrÈtropÈritonÈalgauche.LÕexpaltiorn trouvait vertebral disc surjery is very dangerous immediately. un Ènorme hÈmatome rÈtro pÈritonÈal secondaire ‡ une The authors expose the diagnosis and the surgical plaie‡lÕemportepiËcedelafacepostiÈeruredelÕatrËre repair of these injuries. iliaque commune gauche avec une importante perte de substance. Cette plaie Ètait situÈe ‡ 1,5 centimËtre de lÕori- Key-words : Iliac artery - Injury - Lumbar disc. gine de lÕatrËre. La veine iliaque primitive gauche Ètait intacte. AprËs contrÙle dÕamont et dvÕaal de lÕartËre iliaque primitive gauche, toute tentative de suture simple de la INTRODUCTION plaie Ètait impossible ; pour cette raison le segment artÈriel ÈtaitrÈsÈquÈetremplacÈparunregffonartÈrielautologue Les lÈsions vasculaires aprËs traitement chirurgical de la (prÈlevÈ de lÕartËre fÈmorale superficielle droite) interposÈ hernie discale sont rares, mais graves. LINTON et WHITE en termino-terminal. La continuitÈ de lÕatrËre fÈmorale (1) rapportËrent en 1945 le premier cas, il sÕgaissait dÕune superficielleÈtaitassurÈeparungreffonveineuxsaphËne fistule artÈrio-veineuse entre lÕatrËre iliaque commune interne inversÈ. Des aponÈvrotomies des loges antÈro- droite et la veine cave infÈrieure rÈvÈlÈe par une insufif- externe et postÈrieure Ètaient ensuite rÈalisÈes. Le ptaient sance cardiaque et traitÈe avec succËs. Nous rapportons un avait reÁu 8 unitÈs de sang total durant lÕintervention. casdetraumatismedelÕartËreiliaquecommuneaprËsceur Les suites opÈratoires Ètaient trËs perturbÈes, maqruÈes chirurgicale dÕune hernie discale avec revue de la littÈ- dÕabordparlÕpaparitionaudeuxiËmejourdÕunenÈcorse rature.

Service de chirurgie vasculaire et viscÈrale ´Dª - Pr B. BENYAHIA. - CHU Ibn Sina Rabat.

MÈdecine du Maghreb 1997 n∞66

BLESSURE DE LÕARTEREÉ

des muscles de la loge antÈro-externe ‡ vaisseaux per- mÈablesquiavaitnÈcessitÈunÈvidementchirurgicalde toute cette loge. Un syndrome de revascularisation au troi- siËme jour avec perturbations biologiques trËs importantes : urÈe ‡ 4 g/l, crÈatinine ‡ 90 mg/l, kaliÈmie ‡ 7 mEq/l. Une pneumopathie nosocomiale au sixiËme jour traitÈe par antibiotiques et ventilation artificielle. Le sevrage de la ventilation artificielle nÕÈtait possible quÕau 14 Ëme jour e . L sÈjour en milieu de rÈanimation Ètait de 23 jours. La sortie du malade Ètait dÈcidÈe au 35 Ëme jours. Revu ‡ 2 mois et ‡ 6 mois lÕexamen du malade est staisfaisant sur le plan vasculaire, par contre il garde des troubles nerveux ‡ type de steppage avec instabilitÈ de la cheville gauche relevant de la rÈÈducation qui est en cours. DISCUSSION La frÈquence des complications vasculaires de la chirurgie de la hernie discale est difficile ‡ dÈfinir exactement. La meilleure Ètude semble Ítre celle de RAMIREZ et THISTED (2) qui ont colligÈ les observations de 28.395 malades opÈrÈs dÕune hernie discale aux USA en 1980 : lÕincidence des lÈsions vasculaires Ètait de 1,6 pour 10.000 interventions. Dans une enquÍte nationale franÁaise (3), 73 complications ont ÈtÈ recensÈes.

Les facteurs favorisants la survenue de ces complications sont purement anatomiques, et sÕexpliquent par lesarpport des disques L4-L5 et L5-S1 avec les vaisseaux rÈtro-pÈri- tonÈaux (terminaison aortique, origine de la veine cave et vaisseaux iliaques). Il existe une nette augmentation de la frÈquence de ces complications ‡ partir de 45 - 50 ans, cela peut correspondre ‡ une aggravation des conditions anato- miques : affaiblissement du ligament vertÈbral antÈrieur, tassementdiscalquicompliquelÕintroductiondurongeur, plus grande rigiditÈ des vaisseaux qui fuient moins devant lÕinstur ment.LÕexpÈirence de lÕopÈrtaeur, la position du malade, le sexe ne semblent jouer aucun rÙle particulier. Les complications sont significativement plus frÈquentes au niveau L4-L5, ce qui correspond bien ‡ lÕanatomie puis- que le disque L4-L5 est en rapport direct avec le carrefour aortique et la convergence ilio-cave.

Dans le traitement de la hernie discale, le type dÕintevren- tion est dans la plupart des cas traditionnels, mais lÕutilisa- tion du microscope ne met pas ‡ lÕabri des complications (4), de mÍme que la chimionuclÈolyse (5).

27

Les lÈsions anatomiques vasculaires occasionnÈes par les rongeurs (Figure 2) sont en rËgle des plaies latÈrales vastes ‡ lÕemporte-piËce trËs hÈmroargiques, cÕest le cas de noter observation. LÕhÈmatome est contenu par le rÈtro pÈritoine mais devient rapidement abondant. La fistule artÈrio- veineuse est une ´chanceª pour le malade et pour ra ne se manifester que tardivement par des signes cardiaques. Les plaies veineuses isolÈes sont trËs rares, cÕest probalement quÕelles passent inaperÁues ou ne se manifestent que par des troubles ne mettant pas en jeu la vie du patient (hÈma- tome,anÈmiepostopÈratoire,phlÈbite).LesfauxanÈvris- mes dÈcouverts secondairement ne peuvent Ítre le fait que de plaies artÈrielles de petit calibre. DÕauters lÈsions du tube digestif ou de lÕuertËre peuvent sÕassocier aux lÈsions vasculaires (6) et compliquer alors le traitement ; elles peuvent Ègalement exister isolement (7). Ces lÈsions associÈes surviennent plutÙt en cas de cure de hernie L5-S1. En urgence, lÕhÈmorragiexetÈriorisÈe par la voie dÕbaord rachidienne est loin dÕÍtre la rËgle, de mÍme que la fuite du rongeur. Beaucoup plus frÈquents sont le collapsus per opÈ- ratoire et le collapsus au retournement du malade, quand cessedÕintervenirlapressionabdominale.IlpeutsÕaigr dÕun arrÍt cardiaque brutal par hÈmoragie massive. Enfin, la complication vasculaire peut Ítre rÈvÈlÈe par un tableau dÕischÈmieaiguÎoudedouleursabdominales.Tousces signes peuvent Ítre retardÈs parfois de quelques heures, cÕestlecasdenotrepatientayantprÈsentÈlecollapsusavec ischÈmie du membre infÈrieur gauche aprËs un dÈlai de 24 heures aprËs lÕintervention. Les faux anÈvrismes peu-evnt Ítre diagnostiquÈs en semi urgence ou mÍme ‡ froid. Les fistules artÈrio-veineuses se dÈmasquent dans un dÈlai post opÈratoire variable de quelques heures ‡ plusieurs annÈes (3), le plus souvent par des signes de dÈcompensa-tion c a rd i a q u e,un oedËme des membres infÈrieurs, un frÈmissement abdominal ou un souf.le systolo-diastolique LÕinsufisance cardiaque peut paraÓtre comme primitvie, le mÈdecin et le malade nÈgligent la notion dÕinterevntion pour hernie discale (8).

SurleplanthÈrapeutique,lÕimportantestdÕgiarvitequand lÕaccident se produit : transfusion massvie, appel immÈdiat sipossibledÕunchirurgienvasculaire,retournementdu malade et laparotomie dÕurgence. On pourra sÕaider pour assurer lÕhÈmostasetempoarire de ballonnets intra-artÈ- riels ou intraveineux montÈs directement ‡ partir du scarpa (9). La rÈparation des lÈsions de ces gros vaisseaux peut

MÈdecine du Maghreb 1997 n∞66

28

Ítr edifficile, la suture simple du vaisseau est prÈconisÈe quand la lÈsion est minime. Quand la lÈsion entraÓne une perte de substance, le remplacement du segment artÈriel ou veineux devient impÈratif. Pour Èviter la mise en place dÕune prothËse chez un sujet jeune, on peut utiliser le pro- cÈdÈ dÈcrit par ALVAREZ et Coll (10) qui consiste ‡ rÈanastomoserlÕatrËreiliaquecommunelÈsÈe‡lÕtaËrre hypogastrique controlatÈrale. Chez notre patient et compte tenudesonjeune‚ge,lesegmentartÈrielaÈtÈremplacÈ par un greffon artÈriel autologue. Pour rÈparer les lÈsions veineuses, la section temporaire de lÕatrËre iliaque com- mune droite peut Ítre nÈcessaire pour soulever le plan artÈriel et dÈcouvrir le plan veineux. La rÈpaartion veineuse peut Ítre difficile si la plaie est vaste avec perte de subs- tance. Il vaut mieux parfois une ligature quÕune mauvaise suture, source de phlÈbite et dÕembolie pulmonaire secon- daire.EncasdefistuleartÈrio-veineusededÈcouvertetar- dive,letraitementsÕimposetoujourscarlÕinsfuisfancecar- diaquenemanquerapasdesÕgagraver.AcÙtÈdelachiru-r

Figure 1 : TDM. Hernie discale L5-S1

B. LEKEHAL, A. EL MESNAOUI, A. ZENTAR, H. KABIRI, T. MEKOUAR, A. BENJELLOUN, F. AMMAR, Y. BENSAID, B. BENYAHIA

gie, la mise en place par voie fÈmorale dÕune endoprothËse couverte de Dacron constitue une solution moderne et ÈlÈgante (3).

La mortalitÈ autrefois ÈlevÈe est actuellement plus faible de lÕordrede6,8%(3)etcecigr‚ceauxprogrËsdelarÈani- mation et de la chirurgie vasculaire. CONCLUSION Les complications vasculaires de la chirurgie de la hernie discale sont rares, mais graves. Leur survenue est imprÈvi- sible. Seul un diagnostic prÈcoce, basÈ sur la constatation dÕun collapsus, et un traitement immÈdiat des lÈsions peu- vent garantir une issue satisfaisante. Le dÈlabrement artÈ- riel ou veineux est souvent important et la rÈparation fait appel aux techniques bien ÈprouvÈes de chirurgie vascu- laire, en sÕefforÁant dÕÈviter la mise en place dÕunoe- pr thËse.

Figure 2 : Perforation du ligament vertÈbral commun antÈrieur et lÈsion vasculaire par le ´Rongeurª.

BIBLIOGRAPHIE 1 - RR. LINTON, PD. WHITE.Spine 1990, 15 : 1376 - 1377. Arteriovenous fistula between the right common iliac artery and the6 - CA. MORE, A. COHEN. inferior vena cava. Arch. Surg. 1945, 50 : 6 - 13.Combined arterial, venous and ureteral injury complicating lumbar disc 2 - L.F. RAMIREZ, R. THISTED.surgery. Am J. Surg 1968, 115 : 574 - 577. Complications and demographic characteristics of patients undergoing7 - EB. SMITH, JR. DEBORD, WC. HANIGAN. lumbar discectomy in community hospitals.Intestinal injury after lumbar discectomy. Neurosurgery 1989, 25 : 226 - 231.Surg. Gynecol. Obstet. 1991, 173 : 22 - 24. 3 - A. BARRET, J. PILLET, JP. BOSSAVY, P. MERCIER, MC DONNEZ-8 - DH. HILDRETH, DA. TURKE. PILLET. Postlaminectomyarterivenous fistula. Surgery 1977, 81 : 512 - 520. Complications artÈrielles de la chirurgie des hernies discales. E. KIEFFER : 9 - B. ENON, JM. CHEVALIER, J. PILE. Traumatismes ArtÈriels. …ditions AERCV, PARIS 1995 : 129 - 141.Occlusion intra-aortique par sonde ‡ ballonnet : moyen de contrÙle dÕune 4 - PH. YOUNG.hÈmorragie rÈtro pÈritonÈale massive dÕorigine aortique. Laceration of the abdominal aorta and vena cava following micro-J. Chir. 1980, 117 : 49 - 52. discectomy. III Med J 1988, 174 : 93 - 94.10 - HJ. ALVAREZ, JC. CAZAREZ, AS. HERNANDEZ. 5 - K. GILL.An alternative repair of major vascular injury inflited during lumbar disc Retroperitoneal bleeding after automated percutaneous discectomy.surgery. Surgery 1987, 101 : 505 - 507.

MÈdecine du Maghreb 1997 n∞66