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Etudes et recherches - Rapport de l’étude « Quinolones »

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Rapport de l’étude « Quinolones » 1) Introduction L’utilisation d’antibiotiques en Belgique suscite des questions en termes de Santé Publique et de dépenses de Sécurité sociale. L’usage non-approprié des antibiotiques joue un rôle primordial dans le développement des résistances bactériennes et grève le budget des soins de santé. En Europe, en 2002, notre pays se situe en troisième position pour l’utilisation des quinolones (QN), (voir graphique 1). Graphique 1 extrait de Medflash INAMI Janvier 2005 http://www.inami.fgov.be/care/fr/doctors/promotion-quality/feedbacks/feedback-antibiotics/pdf/medflash200501.pdf En 2005, les dépenses en soins de santé s’élevaient à € 17,7 milliards dont € 2,2 milliards pour les médicaments délivrés en officines publiques. Les dépenses antibiotiques étaient de € 122 millions dont 25 millions pour les quinolones. Durant le mois mars 2006, 10.940 médecins généralistes ont rédigé 94.525 prescriptions de quinolones ce qui représente 85 % du total en secteur ambulatoire (total de 111.821 prescriptions par 15.930 médecins). ANNEE Dépenses soins de Spécialités Antibiotiques Quinolones santé (x1.000 €) pharmaceutiques Farmanet Farmanet (Source : Rapport Farmanet (x 1. 000 € (x 1. 000 € annuel INAMI 2006) ( x 1.000 € net) net) net) 2003 15.438.166 2.011.349 139.070 30.555 2004 16.822.358 2.179.750 122.747 25.928 2005 17.250.196 2.205.498 121.716 25.360 2006 17.735.291 2.155.055 107.223 23.189 Tableau 1 ...
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Rapport de l’étude « Quinolones »

1) Introduction

L’utilisation d’antibiotiques en Belgique suscite des questions en termes de Santé
Publique et de dépenses de Sécurité sociale.
L’usage non-approprié des antibiotiques joue un rôle primordial dans le
développement des résistances bactériennes et grève le budget des soins de
santé.
En Europe, en 2002, notre pays se situe en troisième position pour l’utilisation
des quinolones (QN), (voir graphique 1).


Graphique 1 extrait de Medflash INAMI Janvier 2005
http://www.inami.fgov.be/care/fr/doctors/promotion-quality/feedbacks/feedback-
antibiotics/pdf/medflash200501.pdf

En 2005, les dépenses en soins de santé s’élevaient à € 17,7 milliards dont € 2,2
milliards pour les médicaments délivrés en officines publiques. Les dépenses
antibiotiques étaient de € 122 millions dont 25 millions pour les quinolones.

Durant le mois mars 2006, 10.940 médecins généralistes ont rédigé 94.525
prescriptions de quinolones ce qui représente 85 % du total en secteur
ambulatoire (total de 111.821 prescriptions par 15.930 médecins).

ANNEE Dépenses soins de Spécialités Antibiotiques Quinolones
santé (x1.000 €) pharmaceutiques Farmanet Farmanet
(Source : Rapport Farmanet (x 1. 000 € (x 1. 000 €
annuel INAMI 2006) ( x 1.000 € net) net) net)
2003 15.438.166 2.011.349 139.070 30.555
2004 16.822.358 2.179.750 122.747 25.928
2005 17.250.196 2.205.498 121.716 25.360
2006 17.735.291 2.155.055 107.223 23.189

Tableau 1 Evolution dans les dépenses soins de santé de 2003 à 2006

Quinolones_Version_finale_20070829_FR.doc 1 Principe actif Spécialité
Ofloxacine Tarivid, Docofloxacine, Merckx-ofloxacine,
ofloxacine (EG, Ratiopharm, Teva,…)
Ciprofloxacine Ciproxine, Ciprobel, Ciprofloxacine (EG, Ratiopharm,…)
Levofloxacine Tavanic
Norfloxacine Zoroxin, Norfloxacine (EG-ratiopharm, Teva)
Moxifloxacine Avelox, Proflox


Tableau 2 Noms générique et commercial des quinolones sur le marché belge


Objectif de l’étude :

L’objectif de l’étude est d’obtenir une idée plus précise des indications menant à
la prescription de quinolones par les médecins généralistes (MG). Pour ce faire,
un échantillon de prescriptions pharmaceutiques (ordonnances) a été analysé.
L’étude, décidée en 2005, vise l’évaluation du comportement d’un groupe de
prescripteurs, en l’occurrence un groupe de médecins généralistes, mais pas du
comportement individuel.

But de l’étude :

Le but de l’étude est de sensibiliser et inciter les médecins généralistes (MG) à
une prescription réfléchie et adéquate de quinolones (QN), basée sur les règles
de bonne pratique médicale (BPM).

Résumé des actions entreprises en Belgique :

De nombreuses initiatives ont déjà été prises en Belgique pour normaliser la
consommation des antibiotiques.
• Le Service Public Fédéral Santé Publique (SPF Santé Publique) a
organisé ces dernières années, des campagnes de sensibilisation
s’adressant tant aux médecins qu’au grand public.
• Des réunions de consensus ont été organisées par l’Inami et le BAPCOC
(Belgian Antibiotics Policy Coordination Committee)
o Consensus INAMI (24 octobre 2001) et BAPCOC (Voies urinaires)
o Consensus INAMI (17 octobre 2000) et BAPCOC (Voies
respiratoires)
• Les dernières recommandations scientifiques ont été traitées par le
BAPCOC et publiées sous forme d’une brochure éditée par SPF Santé
Publique en 2006.
• Les informations dans le compendium annuel CBIP (« le petit livre vert »)
sous forme « digeste ». La situation régulièrement actualisée sous forme
scientifique se retrouve dans les Folia Pharmacotherapeutica.
• Le service des soins de santé de l’Inami a organisé en 2003 (données
2001) et 2004 (données 2002) une campagne d’information individuelle
(campagnes «feed-back») au sujet des antibiotiques.
Par ailleurs, une campagne d’information individuelle au sujet des
quinolones a été organisée en 2005 (campagne d’information «outliers»).
• A trois reprises, le Conseil National de Promotion de la Qualité (CNPQ) a
publié des Medflash sur le thème des antibiotiques (mai 2004, janvier
2005 et janvier 2006).
Quinolones_Version_finale_20070829_FR.doc 2

2) Méthodologie


Population globale de prescripteurs de quinolones en mars 2006


1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31- 36- 41- 51- 61- 71- 81-
35 40 50 60 70 80 90
nombre de prescriptions


Graphique 2: Répartition des 10.940 prescripteurs médecins généralistes par
nombre de prescriptions de quinolones en mars 2006


Sont concernées par l’étude toutes les prescriptions de quinolones (QN) rédigées par
les médecins généralistes (n° Inami 001 à 009) et remboursées par l’INAMI en mars
2006. Ces prescriptions ont été délivrées par les pharmacies belges ouvertes au
public. Il s’agit de 94.525 prescriptions réalisées par 10.940 médecins généralistes
(données des offices de tarification).


Population cible - Echantillonnage

L’étude s’intéresse aux prescriptions des médecins généralistes qui ont prescrit
durant la période concernée au moins 10 prescriptions de quinolones. Il s’agit de
3.540 médecins généralistes (32.4 % des médecins généralistes prescripteurs).
Cette catégorie de médecins est responsable de 68.5% des prescriptions de
quinolones rédigées par des médecins généralistes.
L’échantillonnage constitué de 200 médecins, choisis au hasard, tient compte de la
répartition provinciale des médecins généralistes. Pour chacun de ces 200 médecins
10 prescriptions ont été retenues au hasard.

Afin d’examiner si la façon de prescrire des gros prescripteurs est différente, les 10
plus grands prescripteurs de ce même mois de mars 2006, ont été inclus d’emblée
dans l’échantillon. Pour chacun de ces 10 médecins, 20 prescriptions ont été
retenues au hasard.

L’échantillon primaire est donc composé de 2.200 prescriptions provenant de 210
médecins généralistes.

Quinolones_Version_finale_20070829_FR.doc 3
nombre de médecins
1579
1102
922
885
734
672
552
498
456
382
346
300
295
237
215
213
171
157
135
114
94
96
89
78
75
55
50
35
38
39
132
86
57
31
10
5
5Les bénéficiaires de ces prescriptions ont été identifiés. L’échantillon primaire a été
ensuite complété avec toutes les autres prescriptions de quinolones, délivrées par
les médecins généralistes concernés pendant le mois de mars 2006 pour ces
bénéficiaires (356 prescriptions complémentaires).

Le nombre de prescriptions analysées ainsi obtenu s’élève à 2.556 (= 56% des
prescriptions des 210 médecins généralistes), concernant 2.186 bénéficiaires.
Notons que le nombre de bénéficiaires est inférieur au nombre attendu (2.200) du fait
que pour quelques bénéficiaires plus d’une prescription a été sélectionnée.


1 10
Echantillon
Prescriptions Prescriptions
# Médecins 210 10.940 3.540
généralistes
# Prescriptions durant 64.782 4.553 94.525
mois mars
% du total des 100,0% 68,5% 4,8%
prescriptions
Prescriptions/Médecins 8,6 18,3 21,7
généralistes

Tableau 3 : Nombre de médecins, nombre de prescriptions et activité médicale en
fonction du nombre de prescriptions de quinolones délivrées en mars 2006.


Examen des prescriptions

Pour chaque prescription ont été enregistrés le nom et le conditionnement du
médicament (données des offices de tarification).

Les médecins sélectionnés ont été contactés et ont reçu, entre juillet et décembre
2006, la visite d’un médecin-inspecteur. Pour chaque prescription, il leur a été
demandé de donner le diagnostic médical. L’information relative à la prescription
présente dans le dossier médical a été également notée (clinique, diagnostic,
examens techniques).
Ont été notés aussi lors de quel type de contact la prescription a été réalisée (visite à
domicile, cabinet, garde) et si la prescription était induite par un médecin spécialiste.
Dans les cas où un épisode de maladie donne lieu à plusieurs prescriptions, le type
de contact de la première prescription est pris en compte.


Analyse

Les pathologies ayant conduit à la prescription ont été classées en neuf groupes.

Pour évaluer la justification médicale des prescriptions il a été référé aux
recommandations du BAPCOC.

Pour évaluer la durée du traitement on a également pris en compte les quinolones
que le bénéficiaire a reçues durant les mois précédant et suivant la période
examinée (données des offices de tarification).


Quinolones_Version_finale_20070829_FR.doc 4
3) Résultats


a) Validité de la sélection par rapport au paramètre « Principe actif et
conditionnement »

De part la méthodologie utilisée pour sélectionner les prescriptions - une sélection
aléatoire du médecin et de ses prescriptions - et vu le nombre élevé de
prescriptions (2.556) dans l'échantillon, celui-ci est représentatif de la population
analysée.

Nombre et répartition des diagnostics et prescriptions

Pour 107 bénéficiaires aucun diagnostic n’a pu être fourni par le médecin
prescripteur: cela concerne 111 prescriptions.
Pour 2.056 bénéficiaires un diagnostic unique a été communiqué. Pour 1.808 de ces
cas, une seule prescription de quinolones a été rédigée.
Pour 23 bénéficiaires le nombre de diagnostics s’élève à deux (deux épisodes de
maladies différentes).
Le nombre total de diagnostics s’élève ainsi à 2.102.

Le tableau 4 donne la distribution des diagnostics.


DIAGNOSTICS Nombre Nombre
en %
Bronchite 601 28,6
Infection des voies urinaires non 554 26,4
compliquée
Infection des voies respiratoires 322 15,3
supérieures
Infection uro-génitale compliquée 196 9,3
Infection gastro-intestinale 187 8,9
Pneumonie 92 4,4
Prophylaxie 70 3,3
Dermatologie 55 2,6
Autres 25 1,2
Total 2.102 100

Tableau 4: Distribution des diagnostics en pourcent

Bronchite, infections des voies urinaires non compliquées et infections des voies
respiratoires supérieures constituent ensemble 70,3 % des diagnostics.








Quinolones_Version_finale_20070829_FR.doc 5 Le tableau 5 donne la répartition des affections regroupées sous le diagnostic
« Autres » (n= 25). Vu son hétérogénéité ce groupe d’affection sera exclu de la
discussion.


AUTRES (TOTAL= 25) N
COMPLICATIONS 10
POSTOPERATOIRES
MALADIES TUMORALES 8
PAROTIDITE 1
TUBERCULOSE 1
DACROCYSTITE 1
ABCÈS DENTAIRE 1
SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE 1
PULLULATION MICROBIENNE 2
GASTROINTESTINALE

Tableau 5


Origine de l’information menant au diagnostic (voir tableau 6)

Dans 72 % des cas l’information nécessaire se trouvait dans le dossier médical du
patient. Dans les autres cas l’information, prise en compte dans l’étude, a été donnée
de mémoire par le médecin généraliste.
L’absence d’information dans le dossier était plus fréquente pour les prescriptions
faites à domicile (36 %) que pour celles faites au cabinet (16 %). L’absence était la
plus élevée pour le diagnostic «Prophylaxie».


Apport des examens techniques dans le diagnostic (voir tableau 6)

Un examen technique était présent dans 21,9 % des cas. Ce pourcentage varie entre
2.9 % pour le diagnostic «prophylaxie» et 42,2 % pour les infections urinaires non
compliquées (le diagnostic « Autres » non inclus). Ce pourcentage est de 37% pour
la pneumonie.


Influence des médecins spécialistes (voir tableau 6)

Dans 4.2 % des cas la prescription a été induite par un spécialiste. Ce pourcentage
varie entre moins de 2 % pour les infections respiratoires et les infections urinaires
non compliquées et 18.2 % pour la dermatologie (le diagnostic « Autres » non
inclus).

Quinolones_Version_finale_20070829_FR.doc 6
DIAGNOSTICS Nombre Nombre Sans info Examen Induite par
en % dossier technique spécialiste
médical (%) réalisé (%)
(%)
Bronchite 601 28,6 32,6 7,2 1,8
Infection des voies 554 26,4 27,4 42,2 1,6
urinaires non
compliquée
Infection des voies 322 15,3 24,8 6,2 1,6
respiratoires
supérieures
Infection uro-génitale 196 9,3 16,8 36,2 8,7
compliquée
Infection gastro- 187 8,9 21,9 16 10,2
intestinale
Pneumonie 92 4,4 20,7 37 1,1
Prophylaxie 70 3,3 78,6 2,9 2,9
Dermatologie 55 2,6 34,5 20 18,2
Autres 25 1,2 0 Non inclus Non inclus
Total 2.102 100
Moyenne 28,3 21,9 4,2

Tableau 6


b) Les prescriptions

Types de contacts

Le rapport cabinet/domicile du patient est de 1,2. Pour 5 % des diagnostics le type
de contact n’a pu être identifié.


Principes actifs et conditionnements

Le profil de prescription (molécule et conditionnement) en fonction du nombre de
prescriptions délivrés en mars 2006 se trouve dans le tableau 7.

Le grand conditionnement est plus fréquemment prescrit que le petit, sauf pour
l’ofloxacine.

La part de la moxifloxacine, la molécule la plus récente, est de 36,5 %. Ce
pourcentage varie entre 19,5% pour les médecins ayant réalisé de 1 à 4
prescriptions et 42 % pour les gros prescripteurs ( 10 prescriptions).


Quinolones_Version_finale_20070829_FR.doc 7
n prescriptions
1 à 4 5 à 9 10
par médecin
Nombre de
médecins
10.940 5.222 2.178 3.540
généralistes
concernés
Nombre total de
prescriptions 94.525 13.759 15.984 64.782
(mars 2006)
10 x 200 mg
Ofloxacine 5,0% 5,2% 4,9% 5,1%
5 x 400 mg
10 x 400 mg
4,2% 4,5% 4,6% 4,1%
20 x 400 mg
Ciprofloxacine 10 x 250 mg 8,8% 12,5% 10,8% 7,5%
20 x 500 mg 23,2% 29,7% 26,7% 21,0%
20 x 750 mg 0,8% 0,8% 0,9% 0,8%
Norfloxacine 6 x 400 mg 5,2% 9,3% 6,7% 3,9%
20 x 400 mg 7,9% 11,9% 9,2% 6,8%
Levofloxacine 10 x 250 mg 1,4% 1,3% 1,3% 1,5%
10 x 500 mg 6,8% 5,5% 5,8% 7,3%
Moxifloxacine 5 x 400 mg 12,7% 7,0% 10,3% 14,5%
10 x 400mg 23,8% 12,5% 19,0% 27,5%

Tableau 7: Profil de prescription (molécule et conditionnement) en fonction du
nombre de prescriptions de quinolones réalisées en mars 2006 par les médecins
généralistes.


Distribution du type de quinolone en fonction du diagnostic (voir tableau 8).

La molécule utilisée dans le traitement des infections respiratoires est dans
pratiquement 80 % des cas la moxifloxacine. Les prescriptions dans cette indication
représentent 86 % des prescriptions de moxifloxacine.

DIAGNOSTIC n Cipro Levo Norflox Oflox Moxi
BRONCHITE AIGUE 672 7,7% 9,2% 0,7% 2,8% 79,5%
INFECTION DES VOIES 621 47,5% 6,3% 32,2% 9,7% 4,3%
URINAIRES NON COMPLIQUEE
INFECTION DES VOIES 352 8,2% 10,8% 1,1% 2,8% 77,0%
RESPIRATIOIRES SUPERIEURES
INFECTION URO-GENITALE 262 68,3% 12,6% 3,8% 10,3% 5,0%
COMPLIQUEE
GASTRO-ENTERITE AIGUE 211 55,5% 8,5% 5,7% 21,3% 9,0%
PNEUMONIE 120 7,5% 15,8% 0,8% 0,8% 75,0%
PROFYLAXIE 76 40,8% 7,9% 22,4% 18,4% 10,5%
DERMATOLOGIE 82 37,8% 20,7% 0,0% 15,9% 25,6%
AUTRES 49 36,7% 16,3% 10,2% 16,3% 20,4%
PAS DE DIAGNOSTIC 111 28,8% 9,9% 10,8% 7,2% 43,2%
Total 2.556 31,0% 9,8% 10,4% 8,0% 40,7%

Tableau 8: Distribution du type de quinolone prescrite en fonction du diagnostic
(n = nombre de prescriptions dans l’échantillon)
Quinolones_Version_finale_20070829_FR.doc 8

c) Diagnostics et «règles de bonne pratique médicale» (BPM)

i) Bronchite aiguë

601 diagnostics de bronchite aigüe ont été rapportés dont 166 chez des patients
présentant une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Le BAPCOC ne retient pas l’utilisation d’antibiotique dans la bronchite aiguë non
compliquée.
En cas de BPCO, une exacerbation ne nécessite un traitement antibiotique que dans
des situations particulières (détresse respiratoire, FEV< 30, échec du traitement
conservateur (BAPCOC). Ces situations nécessitent d’ailleurs souvent une
hospitalisation.
Ceci laisse supposer que seul un faible pourcentage de prescriptions d’antibiotiques
en phase avec les recommandations.


ii) Voies respiratoires supérieures

322 fois le diagnostic « infection des voies respiratoires supérieures » a été posé.
Le tableau 9 donne leur répartition.
Dans aucun de ces 322 cas les recommandations en vigueur ne prévoient l’usage
d’antibiotiques en routine. Dans les cas exceptionnels où un AB est nécessaire,
l’utilisation de quinolones devrait uniquement être réservée aux cas d’allergie à la
pénicilline.

INFECTIONS VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES n
SINUSITE 135
RHINITE 83
LARYNGHITE TRACHEITE 41
PHARYNGITE 28
OTITE 19
SYNDROME VIRAL 16
TOTAL 322

Tableau 9


iii) Pneumonie

Le diagnostic de « pneumonie » a été posé 92 fois.
1La fréquence de la pneumonie est estimée à 12/1.000 bénéficiaires / an .
Partant du fait que toutes les pneumonies ne sont pas traitées par une quinolone, on
peut constater que le nombre de pneumonies rapporté dans le cadre de cette
analyse est élevé et ce, même en tenant compte de l’incidence saisonnière.

Les recommandations BAPCOC ne prévoient l’utilisation de quinolones qu’en cas
d’allergie à la pénicilline (prévalence estimée entre 0.01 et 0,3 %).


1
http://www.aafp.org/afp/20020701/british.html
Quinolones_Version_finale_20070829_FR.doc 9

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