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ÎCours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service d’urgences – le 22 / 01 /2004 – Dr ALBIZZATI INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES DEMARCHE DIAGNOSTIQUE - PRINCIPE DU TRAITEMENT - ORIENTATIONS INTRODUCTION * 1er cause d’hospitalisation chez les - de 30 ans * le plus souvent polymédicamenteuse, volontaire et chez la femme * mortalité environ 3% (Fernand Vidal) * le pronostic : -la mortalité est 4 fois plus importante chez l’intoxiqué conscient en réa que l’intoxiqué comateux -amélioré par les manoeuvres symptomatiques pour rétablir les fonctions vitales -le principal risque et de sous estimer la gravité de l’intoxication Le diagnostic d’intoxication ne peut être retenu que si toute autre cause non toxique a été formellement éliminée DEVANT TOUTE SUSPICION D’INTOXICATION RECHERCHER DANS UN PREMIER TEMPS : UNE DEFAILLANCE GRAVE DES FONCTIONS VITALES ET REPONDRE PAR UN TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE 1. Défaillance neurologique : *perte de contact verbal *coma prolongé *recherche d’une complication du coma : - hypothermie - syndrome des loges par compression de posture inhalation - encombrement trachéo-bronchique - difficultés respiratoires - hypoglycémie *convulsions PLS ou position demi- assise Oxygénothérapie LVAS Aspiration orotrachéobronchique Réchauffement prudent Ventilation mécanique et sédation Anticonvulsivants (Rivotril* Valium*) Ressucrage, G30% Antidote (naloxone, ...
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Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences  le 22 / 01 /2004  Dr ALBIZZATI
INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSESDEMARCHE DIAGNOSTIQUE - PRINCIPE DU TRAITEMENT - ORIENTATIONS    INTRODUCTION  1er cause dhospitalisation chez les - de 30 ans** le plus souvent polymédicamenteuse, volontaire et chez la femme* mortalité environ 3% (Fernand Vidal)* le pronostic :-la mortalité est 4 fois plus importante chez lintoxiqué conscient en réa quelintoxiqué comateux -amélioré par lesmanoeuvres symptomatiques pour rétablir les fonctions vitales -le principal risque et de sous estimer la gravité de lintoxication Le diagnostic dintoxication ne peut être retenu que si toute autre cause non toxique aété formellement éliminée DEVANT TOUTE SUSPICION DINTOXICATION RECHERCHER DANS UN PREMIERTEMPS :UNEDEFAILLANCE GRAVE DES FONCTIONS VITALES ET REPONDRE PAR UNTRAITEMENT SYMPTOMATIQUE   1. Défaillance neurologique : *perte de contact verbal*coma prolongé*recherche dune complication du coma : hypothermie- - syndrome des loges par compression de posture inhalation- encombrement trachéo-bronchique-- difficultés respiratoires  hypoglycémie-*convulsions   Î PLS ou position demi- assise Oxygénothérapie LVAS Aspiration orotrachéobronchique Réchauffement prudent Ventilation mécanique et sédation Anticonvulsivants (Rivotril* Valium*)   Ressucrage, G30%Antidote (naloxone, flumazénil)2. Défaillance cardio-circulatoire : 
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences  le 22 / 01 /2004  Dr ALBIZZATI* ACR* collapsus (PAS < 80 mmHg)* bradycardie (f c< 50/min)/tachycardie mal supportée* choc cardiogénique* trouble du rythme grave ou de conduction   Î RCP de base puis spécifique / Oxygénothérapie Épreuve de remplissage par macromolécule Utilisation damine pressive (adrénaline *) Utilisation danticholinergique (atropine* isuprel* ) Utilisation dune substance antitoxique spécifique (lactate*vitB12) Utilisation dun antiarythmique et ou EESE 3) Respiratoire : (cause ou conséquence) * signes de lutte respiratoire* cyanose* bradypnée* encombrement trachéo-bronchique majeur* Sp02 < 90 %* Bradypnée * pause respiratoire     Î LVAS Demi-assise Ventilation BAVU (masque plus ballon autoremplisseur) Oxygénothérapie Ventilation mécanique Ventilation contrôléeAntidote (naloxone, flumazénil) 4) Thermique : *hypothermie profonde : conséquence des psychotropes, de la détresse neurologiqueet de la température     Î Réchauffement prudent RCP CEC    * hyperthermie : déréglement central de la température corporelle; septique  Î Ventilation assistée Curarisation Refroidissement Dantrolène DEVANT TOUTE SUSPICION DINTOXICATION RECHERCHER DANS UNDEUXIEME TEMPS :
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences  le 22 / 01 /2004  Dr ALBIZZATI
 UNCRITERE DE GRAVITE LIE A LA NATURE DU TOXIQUE AYANT UNEVALEUR DECISIONNELLE THERAPEUTIQUE IMMEDIATE  Il sagit dun intoxication par : -chloroquine> 4g : anticipation même si conscient par sédation ventilation assistée et amines pressives-paracétamol : traitement antidotique par fluimucil* à débuter avant toutesymptomatologie  -arsenical : BAL / DMSA LE PATIENT ESTSTABILISE ET/OUNE PRESENTE PAS DE DETRESSEDESFONCTIONS VITALES  Premier temps : Anamnèse  *Age; sexe : Constituent des éléments pronostiques et décisionnels notamment sil sagit duneintoxication auxdigitaliques * Profession : Médicale: IMV fréquente aux curares, potassium, barbituriques rapides, formes injectablesPharmacien, Dentistes, Chimistes : cyanures, arsenicVétérinaires: euthanasiants *ATCD :Éléments décisionnels et pronostiques pour certaines IMV comme celle du Paracétamol chezlalcoolique, le dénutri (N acétylcystéine) et comme celle desdigitaliques chez linsuffisantcardiaque (Digidot) *Contexte de survenue : Feu dappartement, espace clos : CO, cyanure  Recherche dune ordonnance** Témoins* Lettre dadieu* Emballage doit suivre le patient* La voie de pénétration du produit* la Quantité Supposée Ingérée* La chronologie de lintoxication et la symptomatologie initiale  Heure de la prise** Notion de prise dalcool associée* Position de découverte du corps Deuxième temps : examen clinique   
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences  le 22 / 01 /2004  Dr ALBIZZATIIl constitue la clef de voûte de la démarche didentification du toxique  
Le diagnostic dintoxication ne peut être retenue que si toutes autres causes nontoxiques ont été éliminées :  - cause vasculaire- cause traumatique- cause infectieuse- cause psychiatrique- cause métabolique *parfois aucun signe : notion dintervalle libre entre lexposition et les premiers signescliniques avec certains médicaments ou toxiques comme   Les AVK Le paracétamol  Léthylène glycol Le méthanol Le paraquat *troubles digestifs :  Peuvent contribuer aux désordre volémiques et hydroélectrolytique et neurologiques.Les diarrhées vomissements et douleurs abdominales : valeur dorientation diagnostic :   Digitaliques Métaux lourds   Colchicine  Éthyléne glycol absorbé   Champignons Paraquat Lithium Carbamates Hormones thyroïdiennes *haleine particulière :  Éther Éthanol Méthanol Trichloréthylène Organophosphorés Arsenic Paraquat Insuffisance hépato cellulaire Corps cétoniques*les troubles neurosensoriels :    Les digitaliques - chloroquine La théophylline LSD, champignons hallucinogène, ecstasy, haschich 
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences  le 22 / 01 /2004  Dr ALBIZZATI *cutané :     cyanose : méthémoglobinémie (recherche dintoxication aux nitriles)- sulhémoglobinémie, hémolyse intra vasculaire, DRA -sueurs profuses :¾ syndrome anticholinergique :o (antidépresseurs tricycliques et apparentés)¾ syndrome sérotoninergiques :o (antidépresseurs de nouvelles générations IRSS) - vermillon : intoxication au CO- marbrure : choc hypovolémique, vasoplégique, cardiogénique  - rhabdomyolyse de posture -trace de choc (tc, plaie, phlébotomie...)  Neurologique :* Il nexiste pas de focalisation, les signes cliniques devant être toujours symétriques sinonenvisager un autre diagnostic (AVC, Epilepsie )    - état dagitation :   CO Alcools ; méthanol ; glycols Hypoglycémiants   ADT Anticholinergiques Antihistaminiques Cocaïne; amphétamine; ecstasy  -état calme :  Barbituriques   BZD Carbamates   Neuroleptiques          
- niveau de conscience : GCS (orientation thérapeutique) GCS </ 8 : indication large de ventilation mécanique si intoxication aux ADT et autres cardiotropes- état des pupilles :    Mydriase peu réactives :   - ADT - anticholinergique carbamazépine - - chloralose - sympathomimétiques
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences  le 22 / 01 /2004  Dr ALBIZZATI  - cocaine    - méthanol - haschich       Myosis serré :     opiacés naturels (héroïne, morphine...) - - opiacés de synthèse (méthadone, buprénorphine, nalbuphine) - anticholinestérasiques (organophosphorés)    - neuroleptiques -RCP/ROT/TONUS:    Extension/vifs/hypertonie/tremblement : syndrome pyramidal  -hypoglycémiants ADT- -barbituriques rapides -carbamate 10% -CO       Indifférent/diminué/hypotonie : syndrome de myorelaxation     -BZD -barbituriques lents -carbamates 90%-alcools     -neuroleptiques        Syndrome extra pyramidal    - neuroleptiques - convulsions:  -ADT     -phénothiazines  -lithium    -chloralose -dextropropoxyphéne -carbamates -cocaine    -amphétamine  -anticholinergiques      -théophylline -signes de localisation??? *Respiratoire:    - FR :    -bradypnée/apnée brutale:      . Barbituriques rapides . Opiacées . Cyanures . Hydrogène sulfuré     . Curares . Strychnine
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences  le 22 / 01 /2004  Dr ALBIZZATI     . Anticholinestérasiques - Auscultation : -encombrement bronchique:  . Organophosphorés (hypersécrétion bronchique) . Suies incendies     -bronchospasme: . Cholinergiques     . Bêta bloquants  . Gaz irritants  . Inhalation     - crépitants :  OAP cardiogénique . Surcharge volémiques . Cardiotropes      . Chloroquine . Colchicine    OPA neurogéniques . Inhalation . Vapeurs toxiques . Chloroquine . Paraquat . Colchicine . Salicylés . Opiacés     Pneumopathie  *Cardio-circulatoire : - PA : Collapsus cardio-vasculaire :      Origine vasoplégique : (carbamates, antihypertenseurs, opiacés...)     Origine métabolique : acidose, hypothermie, troubles ioniques (salicylés, cyanures...)     Perte volémiques (diarrhées cf toxiques/troubles digestifs plus colchicine hémorragie digestives)     Origine septique sur inhalationOrigine cardiogénique sur atteinte directe de lafonction myocardique (carbamate, bêta-bloquant,chloroquine, antiarythmique classe Ia et Ic, ADT,barbituriques...)  Hypertension artérielle :-         Cocaïne Amphétamines  Ecstasy Théophylline
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences  le 22 / 01 /2004  Dr ALBIZZATI Hormones thyroïdiennes       - FC : bradycardie :    Anticholinestérasiques B bloquant Antiarythmique clase 1 Inhibiteurs calciques Digitaliques    tachycardie :  -    ADT Théophylline  Digitaliques Trichloréthylène Cocaïne (douleur thoracique)     Amphétamine (douleur thoracique) *Diurèse :        Recherche dun globe urinaire (psychotrope : neuroleptiques )   Oligo-anurie :  Insuffisance rénale fonctionnelle(hypovolémie choc...)     Néphrotoxicité directe (métaux lourds, lithium, éthylène glycol, paraquat )    Troisième temps : les examens complémentaires        *ECG :Examen systématique devant toute IMVValeur dorientation diagnostique, pronostic et thérapeutique    *Recherche dun effet stabilisant de membrane avec :  - aplatissement des ondes T - allongement de lespace QT - puis stade ultime élargissement QRS > 0.10 s avec perturbations hémodynamiques .Antiarythmique classe I . ADT . Chloroquine . Phénothiazine . Bêta bloquant
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences  le 22 / 01 /2004  Dr ALBIZZATI . Dextropropoxyphéne . Barbiturique ultra rapide *En présence de QRS fin et dun collapsus associé : . Méprobamate . CO . Dextropropoxyphéne . Opiacés *En présence dune torsade de pointe : . Antiarythmique classe I    . ADT . Théophylline    . Bêta bloquant . Hypokaliémie des diurétiques . Chloroquine*en présence dune TV : . Trichloéthylène . Théophylline . Antiarythmique classe I A . ADT *en présence dune bradycardie :    . Bêta bloquant . Inhibiteur calcique . Opiacés    . Digitaliques . Anticholinestérasiques *Rechercher une complication ischémique :  . Cocaïne .Amphétamine   *Gazométrie artérielle :    . Recherche duneacidose métabolique avec PH < 7,37 concentration bicarbonate < 22mmol/l *Ionogramme sang :   . Hypokaliémie des IMV à la chloroquine   . Hyperkaliémie des IMV aux digitaliques (valeur dorientation tt)    de lInsuffisance Rénale   . Devant touteAcidose il convient de calculer le trou anionique par la formule suivante(Na )+(K) - (Cl)+(HCO3)qui doit être de 16+-4 = mmol/l.si letrou anionique est élevé avec acidose métabolique alors ledosage des lactates simpose (cf) .Natrémie (état dhydratation) .Calcémie des intoxications aux acides fluorhydriques (détachants)
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences  le 22 / 01 /2004  Dr ALBIZZATI    *lactatémie : .Acidose métabolique + trou anionique élevé+ lactatémie RAS Â production exogène dacide    Méthanol Acide formique Éthylène glycol Acide glycolique   .Acidose métabolique + trou anionique élevé+ lactatémie         Â suspicion selon le contexte dune intoxication au cyanures, salicylés... mécanisme anaérobie      *urée créat : . Recherche IR (fonctionnelle ou organique) . Indication dedialyse (Lithium) *CPK, myoglobine :   . Recherche dunerhabdomyolyse *Radio Pulmonaire :   .Recherche de complications (inhalation, pneumopathie, OAP lésionel ou cardiogénique *ASP:  . Identification du toxique en visualisant des opacitésAtomes de numéro atomiques sup. à 23 (Na)Métaux lourds (arsenic)TrichloéthylèneTétrachlorure de carboneEmballage de toxiqueAmiodaroneComp de potassium *EEG :   . Diagnostic différentiel . Rythmes parfois typiques de certaines intoxications *TEMPERATURE : . cf ci dessus  *GLYCEMIE . Intoxications (glycols  insuline - ADO)      Quatrième temps : analyse toxicologique  Lanamnèse, lexamen clinique, quelques examens complémentaires simples et pertinentspermettent donc le plus souvent didentifier le toxique sil est inconnu ou de confirmer saprise sil est identifié. Une analyse toxicologique sera demandée si et seulement si elle est de nature à modifierla prise en charge du patient et avoir également une valeur dorientation thérapeutiqueet pronostique : Pour leur prise en charge thérapeutique et lindication dun traitement spécifique :
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences  le 22 / 01 /2004  Dr ALBIZZATI  Paracétamol Salicylés Digitaliques Lithium Paraquat Devant un coma inexpliqué on pourra en labsence dorientation effectuer une analysetoxicologique à la recherche de :  Alcool BZD Tricyclique Barbiturique Opiacé Carbamate Le prélèvement peut être fait selon lheure supposée ingérée : soit sur leliquide gastrique soit surles urines soit surle sang    Quatrième temps : analyse toxicologique   1) traitement symptomatique :Maintenir les grandes fonctions vitalesTraitement des détresses vitales (début de châpitre) 2) traitement évacuateur ou épurateur :Lépuration digestive des toxiquesne modifie pas la gravité immédiate mais parfoispeut on espérerune diminution de la gravité potentielledune intoxication.Trois Références scientifiques méritent dêtre rappelées          
Conférences de consensus de laSRLF (92)American Academy of Clinical Toxicology(AACT) (98) European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists(EAPCCT) (98)
j Vomissements provoqués par Ipéca sirop  - Utilisation réservée uniquement à lingestion récente dun toxique lésionnel à forte létalité comme le paraquat(suite à ingestion immédiate)
Lavage gastrique