audit CHER 2004

Trousseau 2

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Extrait

          Évaluation et prise en charge de la douleur       Centre Hospitalier Émile Roux du Puy-en-Velay (43)               

   

                                              Bilan de lexistant en 2004   Étude réalisée par :   • Groupe douleur du Centre Hospitalier Emile Roux • IFSI du Centre Hospitalier Emile Roux   Cellule Qualité du Centre Hospitalier Emile Roux •                                                                                                                       Rapporteur :   Dr Gilbert ANDRE  Consultation douleur

 

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SOMMAIRE

        I. PERTINENCE DE LETUDE ....................................................................................................................3 II. QUESTIONNAIRE SOIGNANTS ET MEDECINS.................................................................................5 II A ) O BJECTIFS : ................................................................................................................................................5 II B ) M ETHODOLOGIE ..........................................................................................................................................5  II b1) Inclusion :.............................................................................................................................................5 II b2) Déroulement de lenquête : ..................................................................................................................6 II C ) R ESULTATS DE L  ENQUETE : .........................................................................................................................6 II D ) SYNTHESE DU GROUPE DOULEUR ...............................................................................................................16  III. ETUDE DE LA PREVALENCE DE LA DOULEUR LE 27/2/2004 SUR LE CHER .....................16 III A ) O BJECTIFS  :..............................................................................................................................................16  III B ) M ETHODOLOGIE  :.....................................................................................................................................17  IV. BIBLIOGRAPHIE :..............................................................................................................................22 V. ANNEXES : ................................................................................................................................................23 A NNEXE 1 ..........................................................................................................................................................23 A NNEXE 2 ..........................................................................................................................................................24 A NNEXE 3 ..........................................................................................................................................................26 A NNEXE 4 ..........................................................................................................................................................28 A NNEXE 5 ..........................................................................................................................................................30      

 

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  Pertinence de létude   La lutte contre la douleur est depuis plusieurs années une priorité de santé publique et constitue un des éléments de la politique d'amélioration de la qualité des soins. La mise en place de programmes nationaux d'action témoigne de la volonté du ministère de la santé et des professionnels de mieux maîtriser la prise en charge de la douleur de la personne à tous les âges de la vie.   Ainsi, en 1998, un premier plan de lutte contre la douleur, dont l'objectif principal a été dinstaurer une véritable " culture de lutte contre la douleur "(1) a été défini.   En 2001, l'évaluation de ce plan réalisée par la société française de santé publique a montré qu'une prise de conscience s'était développée tant au niveau des usagers que des professionnels et que des changements notables étaient intervenus notamment dans la prise en charge thérapeutique de la douleur. Malgré ces éléments encourageants, des difficultés et dysfonctionnements persistent. Les structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle sont mal connues du public et des médecins libéraux. L'utilisation d'outils de référence notamment d'échelles de mesure de lintensité de la douleur reste peu développée. La formation pratique des médecins dans le domaine de la douleur est insuffisante. Les médicaments opioïdes sont encore trop souvent réservés aux situations de fin de vie. Les protocoles de prise en charge de la douleur (2) , qui doivent permettre à linfirmier, dans certaines conditions, de mettre en oeuvre et suivre un traitement antalgique sont rarement utilisés.   À partir de ce constat et pour soutenir les efforts engagés, un nouveau programme national a été défini (3). Ce programme quadriennal (2002-2005) poursuit les axes d'amélioration du plan précédent notamment en ce qui concerne la prise en charge de la douleur chronique rebelle. Il comporte par ailleurs trois nouvelles priorités :    La douleur provoquée par les soins et la chirurgie.    La douleur de l'enfant.  La prise en charge de la migraine.     Ces priorités s'articulent autour de cinq objectifs :    Associer les usagers par une meilleure information .  Améliorer laccès de la personne souffrant de douleurs chroniques à des structures spécialisées.  Améliorer l'information et la formation des personnels de santé.  Amener tous les établissements de santé à s'engager dans un programme de prise en charge de la douleur.  Renforcer le rôle infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur provoquée.   Tout établissement de santé doit mettre en uvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'il accueille en application de l'article L.1112-4 du Code de la santé publique. Dans le cadre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005, l'établissement de santé doit s'engager particulièrement à mener les actions suivantes :     Informer les usagers par la remise d'un contrat d'engagement contre la douleur à l'accueil.   Informer et former les personnels de santé.  Mettre en place au sein des services des protocoles de prise en charge de la douleur.   Cest dans le cadre de cette organisation de lévaluation et de la prise en charge de la douleur au sein de notre établissement, que le groupe douleur fut créé en mai 2003 (annexe 1 ), après une présentation de ses objectifs par le Dr ANDRE aux membres de la CME en avril 2003.   Pour la mise en route de ce programme nous avons utilisé la méthodologie du groupe d'experts réunis sous l'initiative du ministère de la santé qui a élaboré un guide intitulé : <<Pour la mise en place d'un programme de lutte contre la douleur dans les établissements de santé>>.   Ce document propose une aide méthodologique ainsi que des orientations pour lorganisation et la mise en oeuvre d'un programme de prise en charge de la douleur. La démarche présentée dans ce guide (annexe 2) s'articule autour de 3 étapes :  3

 

  a) La mise en place d'un comité pilote qui constitue un élément moteur pour susciter et animer une véritable " culture de lutte contre la douleur ".   Sur notre établissement le groupe réflexion-douleur constitue lélément de réflexion, le Dr Gilbert André est chargé de lanimer et de permettre la mise en route dune véritable politique détablissement concernant lévaluation et la prise en charge de la douleur.   b) L'élaboration du programme de lutte contre la douleur qui est établie selon les caractéristiques de létablissement.   Il nécessite de réaliser un bilan de l'existant avant de définir, en tenant compte des priorités nationales retenues pour les quatre prochaines années, des objectifs damélioration et des actions propres à les réaliser. Sur le Centre Emile ROUX pour établir ce bilan de lexistant le groupe réflexion douleur a choisi trois actions.    Un questionnaire adressé aux différents soignants  Un questionnaire adressé aux médecins  Une enquête de prévalence de la douleur chez les patients hospitalisés un jour j. c) La conduite du programme qui correspond à la mise en uvre des actions, à leur évaluation et aux éventuels réajustements.   Ce troisième point sera la mission du groupe pour le 4° TRIMESTRE  2004 avec des propositions qui seront soumises début 2005 aux différentes instances de notre établissement.                                                      

 

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Questionnaire soignants et médecins   II a) Objectifs :   Les objectifs étaient de mieux connaître à laide dun questionnaire soignants de 16 questions (annexe2) et de 17 questions pour les médecins (annexe 3) les items suivants :    Le type de douleur rencontré au sein de nos services.  Lexistence dune formation spécifique concernant la prise en charge de la douleur.  Lexistence dune évaluation de la douleur, sa fréquence, et les outils utilisés.  Les éventuels freins à une prise en charge de la douleur.   Ces questionnaires étaient très similaires afin de percevoir la cohérence au sein des équipes entre les différents intervenants (médecins-soignants) sur leur appréciation de lévaluation et des traitements de la douleur. En effet lors de rencontres et durant nos discussions nous avions limpression que sil y avait des difficultés dans la prise en charge de la douleur dans un service ce nétait jamais de la responsabilité de la catégorie professionnelle interrogée. Nous entendions souvent de la part du personnel soignant. des phrases du genre « Nous signalons la douleur, mais les prescriptions ne suivent pas ».   Il nous ait apparu important détudier comment était évaluée la douleur, était-ce systématique ? Avec quel outil, comment cela était-il perçu par les médecins ?   Les 3 premières questions concernaient la fonction dans le service et le type de douleur le plus souvent rencontré. La 4 ème question vérifiait lexistence dun référent douleur dans le service. La 5 ème question concernait la formation. Les 7 ème et 8 ème questions concernaient lévaluation de la douleur et les moyens utilisés pour cette évaluation.` Les 9  ème  et 10  ème  questions étudiaient les supports utilisés et la connaissance de protocole-douleur dans le service. Les 11 ème , 12 ème et, 13 ème questions abordaient la douleur chronique. La 14  ème question concernait la mise en route des thérapeutiques et leurs freins éventuels. Cette question   comprenait plusieurs sous questions, le libellé était différent dans le questionnaire soignant et médecin, mais lobjectif était le même. Les 2 dernières questions abordaient lévaluation systématique de la douleur dans les services et le ressenti quant au frein de lantalgie dans les services. La question supplémentaire du questionnaire médecins concernait linformation des patients sur les modalités de leur prise en charge de la douleur et des effets secondaires éventuels des traitements antalgiques.     II b) Méthodologie   II b1) Inclusion :   Ce questionnaire a été adressé aux 829 soignants de létablissement qui se répartissent de la façon suivante :   Cadre de sant ÿ   29 Sage femme 31 IDE 371 Pu ricultrice 14 ÿ IBODE 12 IADE 16 AS 315 Aide pu ÿ ricultrice 41 Total 829                            105 médecins ont été questionnés.      

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Des réunions préparatoires au nombre de 3 ont été réalisées avec les cadres de santé pour expliquer lobjectif de cette action. Il a été décidé que le questionnaire soignant serait remis dans chaque service par lintermédiaire des cadres de santé. Une lettre accompagnait celui-ci et une information prévenant le personnel avait été publiée dans notre bulletin détablissement Info CHER. Le questionnaire médecin fut adressé directement avec une lettre explicative jointe.   II b2) Déroulement de lenquête :   Un délai dun mois maximum a été demandé pour le retour du questionnaire. Il y a eu une hétérogénéité dans la méthode de retour de celui-ci, certains services ont organisé les retours sous la responsabilité du cadre de santé, dautres ont laissé le personnel renvoyer leurs réponses individuellement. La première méthode fut beaucoup plus productive. Il nous semble quil faudra retenir cette bonne procédure pour lavenir.         II c) Résultats de lenquête:   Taux de réponses   Nombre de soignants enquêtés : 829 Nombre de réponses : 257 Ö Soit un taux de réponses de 31%   Nombre de médecins enquêtés : 105 Nombre de réponses : 26 Ö Soit un taux de réponses de 24,76%       Soignants enquêtés N c o a m té b g re o   ri d e e     d r e é   p s o o n ig s n e  a p n a t r  Cadre de santé 29 14 Sage femme 31 9 IDE 371 133 Puéricultrice 14 4 IBODE 12 5 IADE 16 5 AS 315 73 Aide puéricultrice 41 5 Kinésithérapeute ? 8 Ergothérapeute ? 1 Total 829 257     Tranche horaire de travail du personnel :   Jour 170 66% Nuit 46 18% Horaires variables 41 16%   Seules les questions ayant un taux de non-réponses inférieur à 33% ont été analysées.   On peut être surpris dun taux de réponses aussi faible, mais il sagissait du premier questionnaire de ce genre concernant lensemble des professionnels de santé. Nous devrions à lavenir cibler de façon plus précise les items à étudier , augmenter les explications quant aux modalités de recueil des réponses, et surtout par laction des référents douleurs au sein des services motiver nos équipes.    

 

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Nombre 78 15 157 250

Questions générales   Type de douleur auquel le personnel paramédical et médical est le plus souvent confronté :     Soignants Douleur aiguë Douleur chronique Les deux Total     Médecins Douleur aiguë Douleur chronique Les deux Total    

157

160 140 120 100 80 78 60 40 20 15 0 soignants

Nombre 9 0 17 26

9 17 0 médecins

Pourcentage 31% 6% 63% 100%

Pourcentage 35% 0% 65% 100%

aigues chroniques mixtes

    Nous retrouvons une homogénéité des réponses entre soignants et médecins avec 2/3 des réponses qui concernent les 2 types de douleurs.                                  

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  Référent douleur dans les services   Majoritairement il nexiste pas de référent « douleur » clairement identifié au niveau des différents services de soins tant pour les soignants que pour les médecins.     Nombre Pourcentage Soignants Existence d'un référent 41 23% Absence de référents 141 77% Total 182 100%   Médecins Existence d'un référent Absence de référents Total     Cette absence de référent douleur dans chaque service nécessite de la part du groupe douleur une réflexion qui devra être une de nos priorités pour le programme 2005 au sein du CHER.        

         

160 140 120 100 80 60 40 20 0

141

41 soignant

Nombre Pourcentage 4 17% 19 83% 23 100%

19 4 médecin

existence absence

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  Formation :   Environ 35 % du personnel paramédical (91 personnes sur 257) ont suivi une formation spécifique sur la douleur dau moins deux jours. Il sagit pour 57 dentre elles (62 %) de formation entrant dans le cadre de la formation continue. Les autres types de formations suivies sont résumés dans le tableau suivant :   Nombre Pourcentage Congrés 12 13% DU douleur 2 2% Formation organisée au sein du service de soins 2 2% Formation organisée par l'hôpital 32 35% Autre types de formation 12 13%     La formation reçue permet de prendre en charge la douleur au quotidien : * pour 81% des soignants pour ce qui concerne la douleur aiguë * pour 67% des soignants pour ce qui concerne la douleur chronique     Pour la douleur aiguë Nombre Pourcentage Jamais 1 1% Rarement 16 18% Souvent 58 67% Toujours 12 14% Total 87 100%       Pour la douleur chronique N om bre Pourcentage Jam ais 1 1% R arem ent 22 32% Souvent 40 59% T oujours 5 7% T otal 68 100%     Il est à noter que le manque de réponse des médecins à ces questions de formation ne nous permet pas danalyser cet item concernant la formation de ces derniers.   Douleur aiguë   Évaluation de la douleur aiguë : Elle est réalisée dans 78 % des cas (soit 201 personnes sur 257) de la manière suivante :    9

N o m b r e P o u r c e n t a g e S u r p r e s c r i p t i o n m é d i c a l e 2 7 1 3 % D e v o u s m ê m e 1 4 7 7 3 % P o u r t o u s l e s p a t i e n t s 5 7 2 8 % P o u r c e r t a i n s p a t i e n t 1 1 1 5 5 %        73% des évaluations sont décidés par les soignants 13% des évaluations se réalisent sur prescription médicale 55% des évaluations se réalisent pour certains patient 160 140 120 100 80 60 40 20 0 éval douleurs

sur prescription de vous même tous les patients pour certains

    Ces chiffres nous imposent une réflexion autour de cette question dans nos différentes équipes.          Qui est le mieux placé pour di r e sa douleur,  le soignant ou le patient hos pitalisé ?                                                

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      Moyens utilisés pour évaluer la douleur aiguë :   Les 2/3 du personnel interroge leur patient pour évaluer la douleur aiguë, 1/3 dentre eux utilise une échelle verbale simple et-ou lEVA.   N o m b r e P o u r c e n t a g e I n t e r r o g a t o ir e s i m p le 1 6 3 6 3 % E c h e lle v e r b a le s im p le 8 3 3 2 % E V A 9 1 3 5 % E c h e lle n u m é r iq u e 2 1 8 % E c h e lle d 'h é t é r o - é v a lu a t io n 4 2 % A u t r e s 2 6 1 0 %     Cette évaluation est réalisée :    Soit à intervalle régulier pour 45 % du personnel (soit 115 personnes sur 257),    Soit lors des manifestations verbales et non-verbales des patients pour 52 % du personnel (soit 132 personnes sur 257).   180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

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83 91 21 4 moyen d'évaluation.

interrogatoire EVS EVA EN hétéro évaluation

                                      Les supports utilisés pour noter la surveillance de la douleur aiguë sont :  

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