Audit des laboratoires de la province de Ttouan

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Description

¾½ COOPERATION MAROCO-ITALIENNE Projet L.212 Institut National d’Hgyiène Università degli studi di Roma “Tor Vergata” AUDIT DES LABORATOIRES REGION DU NORD DU MAROC 1 Dans le cadre du projet de renforcement du plateau des Laboratoires de la Région Nord à travers l’appui de la coopération italienne, le Dr Mustapha ZEKRI, responsable du Bureau des Laboratoires (BL) et Mme Rhizlane SELKA (BL) ont assuré une mission de supervision des laboratoires concernés par ce projet dans un souci de rationalisation des moyens disponibles L’objectif d’une telle mission est de : 1. Identifier les lacunes qui entravent la bonne marche du laboratoire et le besoin en formation de son personnel ; 2. Analyser l’adéquation entre les ressources disponibles et les activités du laboratoire ; 3. Vérifier si la liste des analyses effectuées par le laboratoire est conforme par rapport au grade de l’hôpital et à la nomenclature des analyses en biologie médicale ; 4. Revoir les besoins en équipements nécessaires pour une activité optimale du laboratoire ; 5. Discuter avec les biologistes les problèmes rencontrés dans la gestion du laboratoire ; 6. S’assurer de la mise en place d’une démarche qualité (organisation ; Personnel ; activités et équipements) au sein du laboratoire ; 7. Recueillir l’avis des médecins praticiens sur les activités du laboratoire par rapport à leurs besoins spécifiques. Après avoir présenté aux ...

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   C OOPERATION M AROCO -I TALIENNE       ½   Projet L.212   ¾   Institut National d’Hgyiène   Università degli studi        “To d r  i  V R e o rg m a a t   a”                                 A UDIT DES L ABORATOIRES R EGION DU N ORD DU M AROC         1

     Dans le cadre du projet de renforcement du plateau des Laboratoires de la Région Nord à travers l’appui de l acoopération italienne, le Dr Mustapha ZEKRI, responsable du Bureau des Laboratoires (BL) et Mme Rhizlane SELKA (BL) ont assuré une mission de supervision des laboratoires concernés par ce projet dans un souci de rationalisation des moyens disponibles L’objecitf d’une telle mission est de : 1.   Identifier les lacunes qui entravent la bonne marche du laboratoire et le besoin en formation de son personnel ; 2.   Analyser l’adéquation entre le sressources disponibles et les activités du laboratoire ; 3.   Vérifier si la liste des analyses effectuées par le laboratoire est conforme par rapport au grade de l’hôpital e tà la nomenclature des analyses en biologie médicale ; 4.   Revoir les besoins en équipements nécessaires pour une activité optimale du laboratoire ; 5.   Discuter avec les biologistes les problèmes rencontrés dans la gestion du laboratoire ; 6.   S’assurer de la mise en place d’un edémarche qualité (organisation ; Personnel ; activités et équipements) au sein du laboratoire ; 7.   Recueillir l’avis des médecins praticiens sur les activités du laboratoire par rapport à leurs besoins spécifiques. Après avoir présenté aux différents responsables rencontrés l’objectif de la mission , nous avons procédé à la visite des différentes structures laboratoires. Les réunions de synthèse ont été l’occasion de rapporter les observations recueillies auprès des différents utilisateurs des services laboratoires et de mettre l’accent, su r les actions menées par le BL et son rôle d’interlocuteur entre les provinces et le s structures centrales. De plus, nous avons formulé un certain nombre de recommandations pour assurer une meilleure rentabilité du laboratoire. A UDIT DES L ABORATOIRES R EGION DU N ORD DU M AROC     2

   L ABORATOIRES DE LA P ROVINCE DE T ETOUAN   ½  Mars 2004 ¾     Personnes rencontrées Mr. le délégué : Dr Bekkali Le médecin chef du SIAAP : Dr Hannach Le directeur de l'hôpital : Dr Belhcen Le Biologiste du laboratoire Le personnel du laboratoire Les cliniciens des différents services de l'hôpital Laboratoire de biologie médicale Le Local, non conforme, est situé à, l'hôpital civil et dispose de 3 salles dont une laverie; agencées comme suit: - Une première salle pour la parasitologie - La laverie qu'il faut traverser pour passer à la salle de biochimie, hématologie et sérologie - La salle de biochimie, hématologie et sérologie - Une salle pour le paludisme Toutes ces salles sont communicantes Le laboratoire dispose d'une salle de prélèvement. Le personnel est constitué d'un un médecin biologiste, de 2 assistants médicaux, 2 ingénieurs, 7 techniciens de laboratoire dont 1 major et un agent de service L’horaire adopté est un horaire continu avec une garde de 15 à 20h. 12 garde de nuit est assurée par 2 techniciens volontaires qui adoptent l’horaire 12/36. Les gardes du week-end et jours fériés sont de 8 à 20h. Le laboratoire tourne avec 8 personnes dont le responsable. Le laboratoire est sollicité par tous les services de l'hôpital mais surtout les examens et les urgences. La liste des analyses effectuées reste en deçà de la gamme d'analyses prévus pour un laboratoire provincial. La Bactériologie n'a pas été effectuée depuis 4-5 ans, du fait qu'il y avait un A UDIT DES L ABORATOIRES R EGION DU N ORD DU M AROC     3

   problème d'autoclave. Actuellement, il y a un problème de phase des prises électriques. Le laboratoire est néanmoins sollicité pour des ECBU, P. génitaux, pus, sérosités, spermogramme. Actuellement, les milieux de culture, réactifs et disques d'antibiotiques sont disponibles et la bactériologie ne se fait toujours pas par manque de personnel. Il y a même une personne qui a été formée en la matière. Le L.C.R. et la coprologie des selles sont réalisés au laboratoire d'épidémiologie et hygiène du milieu Seule la Parasitologie des selles est réalisée. L'Hématologie se restreint à l'hémostase, la cytologie sanguine et le medullogramme alors que la Biochimie se limite aux substrats sauf albumine et cholestérol LDL, aux enzymes sauf PAC et PAL (rupture de stock), Electrolytes: chlorures, Fer et magnésium, Fraction protéique: CRP et Corps cétoniques. La Sérologie et Auto-immunité sont limitées respectivement à l'ASLO et au facteur rhumatoïde. Concernant l'Anatomie pathologique: Tout le matériel pour cette discipline existe sauf le microtome. Le médecin anatomopathologiste est parti à la retraite. Notons que le laboratoire a bénéficié de l'équipement nécessaire dans le cadre du renforcement des laboratoires de la santé publique par le ministère. Laboratoire d'épidémiologie et hygiène du milieu Le local est situé à la délégation et dispose de 2 salles non conformes du point de vue technique. En plus, il n'y pas de laverie; juste un évier au milieu du laboratoire. Le personnel est composé de 2 assistants médicaux et 2 techniciens de laboratoire. L'horaire adopté est l'horaire normal. La garde est assurée par les 2 techniciens qui font du 24/24. Le laboratoire tourne avec 3 personnes. Les analyses réalisées sont: Microbiologie alimentaire - Denrées alimentaires: seules les conserves ne sont pas analysées - Eaux A UDIT DES L ABORATOIRES R EGION DU N ORD DU M AROC     4

   L.C.R: la culture n'est réalisée que lorsque l'agglutination avec le Pastorex est positive. Il ne dispose pas de disques d'antibiotiques. Coproculture: Recherche de vibrio et salmonella VDRL - TPHA Dépistage HIV Diabète: glycémie dans le sang et dans les urines, hémoglobine glyquée Leishmaniose: E.D + sérologie pour la leishmanie viscérale Notons le souhait de développer la physico-chimie des eaux: le laboratoire est très sollicité pour cette analyse. Observations La rampe de filtration rudimentaire est à changer. Les suppléments des milieux tergitol et Baird Parker manquent ainsi que les disques d'antibiotiques et sérums agglutinants anti-shigelle Les manuels de qualité pour les laboratoires clinique et de diagnostic épidémiologique ont été élaborés par Dr Asmae Zaoujal qui a aussi animée des formations sur les modalités de prélèvement et l'hygiène et sécurité au laboratoire. Des cycles de qualité ont aussi été réalisés à l'hôpital. Laboratoire de paludisme Le Local est constitué d'une salle située au fond du laboratoire de biologie clinique. Le personnel est constitué de 3 techniciens de laboratoire dont l'animateur. L'horaire adopté est le continu sans garde. Un des techniciens, pour des problèmes de santé, ne fait plus de microscopie. En somme, il n'y a qu'une seule technicienne dans ce laboratoire qui doit lire une soixantaine de lames de paludisme par jour. La leishmaniose est faite au niveau du laboratoire de DEHM. Les prélèvements proviennent du rural et sont conformes. Les réactifs de coloration existent en quantité suffisante. L'équipement est aussi disponible. A UDIT DES L ABORATOIRES R EGION DU N ORD DU M AROC    5 

   Notons que la salle est trop grande pour l'activité assuré: un seul poste de travail. S'il y avait possibilité d'inclure cette activité dans le laboratoire de biologie clinique avec la parasitologie, le laboratoire de biologie clinique gagnerait en espace pour une meilleure organisation du travail. Ce dernier en vraiment besoin avec le matériel dernièrement acquis. Les entretiens avec les cliniciens de la réanimation, pédiatrie, urgences, cardiologie, traumatologie et med H/F révèlent leur insatisfaction du laboratoire de l'hôpital. En effet, ils se plaignent outre le retard des résultats, de la gamme incomplète d'analyses de biochimie et d'hématologie en plus de l'incohérence des résultats avec l'état clinique du patient Tous expriment l'urgence d'instaurer la bactériologie pour les L.C.R., les hémocultures et les ECBU, de compléter l'ionogramme avec Fer sérique, les enzymes et la gazométrie ; de même pour l'anatomie pathologique. Ils trouvent, néanmoins, la parasitologie très correct. Par ailleurs, certains cliniciens sont étonnés de voir que certaines analyses se faisaient pour les externes et pas pour les hospitalisés qui ne payent pas. Il a aussi été soulevé le problème de la non disponibilité des flacons pour prélèvements due à une distribution irrationnelle par le major du laboratoire. Les tubes, normalement à usage unique, sont réutilisés et parviennent au service mal lavés (avec du sang) et sur lesquels est encore collé du sparadrap. Conséquence: limite des bilans juste pour les nécessiteux. Il a aussi été exprimé le souhait d'avoir un laboratoire d'urgence intégré au service des urgences avec 3 techniciens qui ferait du 12/36 Problèmes rencontrés dans le fonctionnement du laboratoire Les problèmes rencontrés dans le fonctionnement du laboratoire peuvent être résumés comme suit: - Le budget alloué au fonctionnement du laboratoire reste très en deçà de ce qui est prévu pour un laboratoire provincial. - Discontinuité dans l'approvisionnement en réactifs et consommables et absence de maintenance des équipements - Le manque de personnel A UDIT DES L ABORATOIRES R EGION DU N ORD DU M AROC     6

   Recommandations ‰  Rehausser le budget de fonctionnement pour une meilleure rentabilité du laboratoire ‰  Etablir des contrats de maintenance pour le matériel - Renforcer le personnel en nombre pour une optimisation du laboratoire ‰  Le biologiste devrait être plus impliqué dans la gestion du laboratoire et des besoins du laboratoire ‰  Réaménager le laboratoire de biologie clinique pour une meilleure organisation et revoir l'emplacement de la laverie qui sépare les 2 salles techniques et récupérer cet espace pour manipuler. ‰  Doter tous les services des tubes et flacons pour prélèvements ‰  Urgence d'instaurer la bactériologie, d'autant plus que les milieux de culture, réactifs et disques d'antibiotiques sont disponibles au laboratoire. ‰  Introduire le CQI ‰  Recyclage du personnel en matière de bactériologie et formation en matière de réalisation et interprétation de l'antibiogramme ‰  L'idée d'un laboratoire intégré dans le service des urgences est intéressante et nécessite d'être étudiées, cela permettrait au laboratoire de Biologie clinique de ne pas faire de garde et de réaliser plus d'analyses ‰  Pour le laboratoire d'épidémiologie et hygiène du milieu: Séparer la laverie du laboratoire et réorganiser le laboratoire en identifiant des postes de travail pour chaque discipline. Doter le laboratoire d'une rampe de filtration A UDIT DES L ABORATOIRES R EGION DU N ORD DU M AROC     7

   L ABORATOIRES DE LA P ROVINCE DE C HEFCHAOUEN   ½  Mars 2004 ¾     Personnes rencontrées Le médecin chef du SIAAP Le directeur de l'hôpital Le biologiste du laboratoire Le personnel des laboratoires Les cliniciens des différents services de l'hôpital Laboratoire de Biologie Clinique Le laboratoire se situe dans un hôpital de 210 lits desservant une population de 549.905 habitants, en gestion SEGMA. Le Laboratoire d'épidémiologie et hygiène du milieu est intégré au laboratoire de biologie médicale. Le local du laboratoire est situé à l'hôpital Mohammed V et dispose de 3 salles réparties comme suit : - Une salle pour l'hématologie - Une salle pour la biochimie, bactériologie médicale, hygiène alimentaire et parasitologie. - Une salle faisant fonction de laverie et salle d'incubation. - Une salle pour le bureau du biologiste. Ce Local n'est conforme ni du point de vue agencement des salles, ni du point de vue technique: un seul et même poste de travail (1.50m) est réservé pour les paillasses de bactériologie médicale, parasitologie et hygiène alimentaire. Le laboratoire dispose d'une salle de prélèvement. Le personnel est constitué d'un médecin biologiste, un ingénieur, 6 techniciens de laboratoire dont 1 major et 1 agent de service L'horaire adopté par le personnel est l'horaire continu: 8h-15h. Le major fait l'horaire normal. Il n'y a pas de garde résidentielle la nuit par manque de personnel. Le système de récupération ne laisserait que 2 ou 3 personnes pendant le jour; ce qui handicaperait le laboratoire. A UDIT DES L ABORATOIRES R EGION DU N ORD DU M AROC     8

   Une astreinte est assurée par une même personne; pour le laboratoire de biologie clinique et le centre de transfusion. Le laboratoire est sollicité par tous les services de l'hôpital mais surtout les externes (il n'y a pas de laboratoire privé à chefchaouen) et les urgences. La liste des analyses effectuées au laboratoire reste en deçà de la gamme d'analyses prévues pour un laboratoire provincial. Ainsi, pour la Bactériologie médicale, les prélèvements examinés sont le LC.R, l'ECBU, la coproculture avec recherche de Salmonelle, shigelle et vibrion, les P. vaginaux, les pus et liquides biologiques. Ne sont pas réalisées les spermocultures, ni les hémocultures par manque de flacons qui coûtent trop cher, ni de prélèvements rhinopharyngés (Pas de demande). Cependant, il n'y a pas de kit pour la recherche des antigènes solubles, ni de sérums anti-méningocoque, ni de sérums anti-E.coli entéropathogène et anti-shigelle. Les examens Parasitologiques se restreignent à l'examen direct des selles et à la recherche de leishmanies. L'Hématologie est limitée à l'hémostase, la cytologie sanguine et au Medullogramme. La Biochimie reste l'activité la plus importante: Substrats sauf cholestérol HDL et LDL, les enzymes sauf CK et gamma GT(par manque de personne!), LDH et PAC, les électrolytes: Calcium seulement. Pour le K et le Na l'appareil est en panne, Fraction protéique: CRP et les corps cétoniques. Vu la très grande demande pour l'urée, glycémie d'une part et la créatinine et transaminases d'autre part, une personne est affectée respectivement par paillasse. D'où limitation des analyses de biochimie par manque de personnel. En sérologie : VDRL, TPHA, ASLO, sérodiagnostic de Weil et Félix et MNI test alors qu'en Auto-immunité, le facteur rhumatoïde ne se fait plus par manque de personnel. A UDIT DES L ABORATOIRES R EGION DU N ORD DU M AROC     9

   Microbiologie alimentaire Le nombre d'analyses effectué est très faible. Analyse des denrées alimentaires : La prise d'aliments à analyser n'est pas pesée. L'analyse des eaux se fait par la méthode NPP : Seules 3 eaux peuvent ainsi être analysées. Nous avons été étonné de constater que le laboratoire a été doté de galerie Api par la DELM mais sans réactifs révélateurs ni prospectus de lecture L'équipement disponible est insuffisant. Par ailleurs, l'autoclave présente des problèmes de réglage de la pression. Pour les analyses alimentaires, il manque le stomacher, la hotte, et la rampe de filtration est en panne (Le T qui sert à faire le vide est défectueux depuis environ 3  )sna La démarche qualité s'installe progressivement : Le manuel de qualité est en cours d'élaboration, par contre, il n'y a pas contrôle de qualité interne. Entretien avec les cliniciens des urgences, Med H/F, pédiatrie et gynécologie- obstétrique. Les prestations du laboratoire restent en deçà des besoins des cliniciens qui se plaignent du manque de l'ionogramme complet surtout (Na/K), du dosage de Fer(la région constituant un foyer d'anémie), du taux de réticulocytes, du bilan hépatique, des marqueurs cardiaques, de la sérologie de la Toxoplasmose et rubéole, Latex Waler Rose et du facteur rhumatoïde. . Le manque d'hémocultures constitue aussi un très grand problème; de même que pour les spermogrammes; d'autant plus que la région connaît beaucoup de problèmes d'infertilité. La gamme d'antibiotique reste faible, avec des incohérences dans la lecture de l'antibiogramme. Néanmoins, ils n'ont aucun problème de fiabilité: Bilans satisfaisants (contre expertise), cependant, certains se plaignent d'un retard des résultats et demande une garde résidentielle. Aussi, la présentation du rendu des résultats laisse à désirer. A UDIT DES L ABORATOIRES R EGION DU N ORD DU M AROC     01

   Laboratoire de paludisme II est situé au niveau de la délégation. Le local est constitué d'une salle séparée en deux parties: une partie pour l'enregistrement et une partie pour la coloration et lecture des lames de paludisme et de leishmaniose cutanée à raison de 60 lames par technicien. Le personnel est constitué de 2 techniciens de laboratoire dont le major; en plus de l'animateur et d'un commis. L'horaire adopté est le continu avec astreinte. L'équipement et les réactifs nécessaires sont disponibles. Les circonscriptions sanitaires sont confrontées au problème d'acheminement des frottis. Notons le souhait des 2 techniciens de recyclage. Problèmes rencontrés dans le fonctionnement du laboratoire Les problèmes rencontrés dans le fonctionnement du laboratoire peuvent être résumés comme suit : - Le budget alloué au fonctionnement du laboratoire reste très en deçà de ce qui est prévu pour un laboratoire provincial. - Discontinuité dans l'approvisionnement en réactifs et consommables et absence de maintenance des équipements - Le manque de personnel Recommandations ‰  Rehausser le budget de fonctionnement du laboratoire pour une meilleure rentabilité ‰  Renforcer le personnel en nombre pour une optimisation du laboratoire. ‰  Réaménager le laboratoire pour une meilleure organisation du travail. Revoir l'emplacement de la laverie. Une paillasse, dans la salle d'hématologie où sont stockés des cartons, devrait être récupérées pour techniquer. ‰  Aménager un espace vestiaire pour le personnel et réhabiliter le bureau du responsable qui est fissuré et où l'humidité est suintante. ‰  Incinérer ou à la limite détruire les déchets; avant de les jeter. ‰  Etablir des contrats de maintenance pour le matériel ‰  Formation du personnel notamment en matière de bactériologie et de réalisation et interprétation de l'antibiogramme; ainsi que sur les aspects relatifs à l'assurance qualité ‰  Doter le laboratoire d'un ordinateur pour imprimer les résultats. ‰  Ils font beaucoup de choses mais sont très mal présentées. A UDIT DES L ABORATOIRES R EGION DU N ORD DU M AROC     11