cancerÈro vieux cours

Pierre Brunet

Description

24/04/09 Prise en charge chirurgicale des cancers digestifs B. Meunier Plan I) Introduction II) Diagnostic de certitude III) Bilan d ’extension tumorale IV) Autre pathologie néoplasique V) Bilan d ’opérabilité VI) Décision thérapeutique 1 24/04/09 Plan VII) L ’acte chirurgical a) Chirurgie du diagnostic et de la stadification tumorale b) Chirurgie radicale : but guérir la maladie cancéreuse c) Chirurgie des masses résiduelles, des métastases, de rattrapage d) Chirurgie des complications et des séquelles Plan e) Chirurgie de reconstruction f) Chirurgie prophylactique g) Chirurgie palliative h) compte rendu opératoire VIII) Conclusion 2 24/04/09 I) Introduction Prise en charge d ’un cancer digestif Diagnostic de certitude examen anatomopathologique Bilan d ’extension tumorale pré-opératoire : TNM Bilan d ’une lésion néoplasique associée Bilan d’opérabilité I) Introduction Traitement actuel du cancer digestif: compétences multiples oncologie médicale radiothérapie réanimation biologie anatomopathologie des tumeurs meilleure thérapeutique L ’oncologue chirurgien : chirurgien avec son art connaître les nouvelles technologies connaître les éléments fondamentaux des disciplines sus citées Prise en charge pluridisciplinaire 3 24/04/09 II) Diagnostic de certitude Nécessaire avant toute prise en charge thérapeutique Légal ++ Examen anatommopathologique sur la ...

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Extrait

Prise en charge chirurgicale des cancers digestifs B. Meunier

Plan

I) Introduction

II) Diagnostic de certitude

III) Bilan d ’extension tumorale

IV) Autre pathologie néoplasique

V) Bilan d ’opérabilité

VI) Décision thérapeutique

24/04/09

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Plan

VII) L ’acte chirurgical

 a) Chirurgie du diagnostic et de la  stadification tumorale

 b) Chirurgie radicale: but guérir la maladie cancéreuse

 c) Chirurgie des masses résiduelles,  des métastases, de rattrapage

 d) Chirurgie des complications et des séquelles

Plan

 e) Chirurgie de reconstruction

 f) Chirurgie prophylactique

 g) Chirurgie palliative

 h) compte rendu opératoire

VIII) Conclusion 

24/04/09

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I) Introduction Prise en charge d ’un cancer digestif

Diagnostic de certitude  examen anatomopathologique

Bilan d ’extension tumorale  pré-opératoire : TNM

Bilan d ’une lésion néoplasique associée

Bilan d’opérabilité

I) Introduction Traitement actuel du cancer digestif:  compétences multiples  oncologie médicale  radiothérapie  réanimation  biologie  anatomopathologie des tumeurs

                       meilleure thérapeutique  

L ’oncologue chirurgien :   chirurgien avec son art  connaître les nouvelles technologies  connaître les éléments fondamentaux des  disciplines sus citées

 Prise en charge pluridisciplinaire

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II) Diagnostic de certitude

Nécessaire avant toute prise en charge thérapeutique Légal ++    Examen anatommopathologique sur la tumeur  fibroscopie digestive  ponction sous échographie  sous échoendoscopie  ponction sous scanner  coloscopie

Mais parfois recours à la chirurgie

III ) Bilan d’extension tumorale TNM préthérapeutique

 T: taille tumorale  envahissement en profondeur  N: envahissement ganglionnaire  M: métastases

 permet de parler des mêmes stades tumoraux : comparaisons de protocoles  intérêt pronostic +++

   

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III ) Bilan d’extension tumorale

Bilan basé sur : La clinique : signes fonctinnels, troisier, envahissement pariétal, foie maronné, ascite, dysphonie, toucher rectal (carcinose, extension loco-régionale) Examens complémentaires:  Scanner, échographie, Radio pulmonaire, ….  Scintigraphie osseuse si signes d ’appel osseux       TNM  

III ) Bilan d’extension tumorale

Bilan : TNM

Extirpable ? Curable ? (Organes nobles)  

R0 pas de résidu tumoral

R1 résidu microscopique R2 résidus macroscopiques

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IV) Recherche d’une autre pathologie néoplasique associée

Antécédent néoplasiques familiaux et personnels :  type de cancer, date  traitement reçu

Terrain cocarcinogène:  alcool ? Foie  tabac ? ORL  Œsophage  Poumon  Vessie, colon       

V) Bilan d ’opérabilité

Amaigrissement +++ état nutritionnel

âge

Cœur Poumon Rein

Bilan biologique

 CI rares car pathologies lourdes

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VI ) Décision thérapeutique : Staff

Radio thérapeuthe

Anesthésistes

Chirurgien Oncologue

Malade

Chimio thérapeute

Autres spécialistes

VII) L ’acte chirurgical oncologique Nécessite un chirurgien :  -connaissance du cancer  extension locale  régionale  ganglionnaire  métastatique  pronostic  -connaissance des thérapeutiques associées ou complémentaires  - chirurgicalement multidisciplinaire

 savoir au mieux décider du meilleur geste en per-opératoire

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a) Chirurgie du diagnostic et de la stadification  

1) Chirurgie du diagnostic : Biopsies   prouver malignité :  avant tout traitement  parfois seul acte chirurgical : lymphomes  nécessite bonne collaboration anapat ++++  fiabilité de l ’examen (conditionne TT) technique précise (responsabilité du chirurgien)  tissus représentatif de la tumeur, orienté, interprétable     tumeur et jonction organe sain (foie)  extemporané +++  être atraumatique ne pas retarder le traitement  éviter les contaminations locales Biopsie de la tumeur ou des ganglions

Chirurgie du diagnostic et de la stadification Indications des biopsies chirurgicales rares radiologie interventionelle indications : tumeurs d ’accès difficile  (concavité postérieur du foie, ganglions lomboaortiques )  résultats ininterprétables avec autres techniques       début de traitement : diagnostic  en cours de traitement : efficacité  en cas de récidive Technique :  coelioscopie +  laparotomie -      stadification

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Chirurgie du diagnostic et de la stadification   Indication des biopsies sous coelioscopie   Rares :   Coelioscopie et cancer diagnostic et bilan d ’un cancer :  suspicion de carcinose : estomac,  pancréas, vésicule, voies biliaires  masse rétropéritonéale  ganglionnaire ou non mais risque d ’ensemencement aux points  d’entrée des trocards !!  convertir

Chirurgie du diagnostic et de la stadification Biopsies des tumeurs digestives à visée diagnostiqu   e Œsophage endoscopie Estomac rare Colon radiologie   Rectum interventionelle Pancréas échoendoscopie  souvent si carcinose Voies biliaires souvent DG per-opératoire Foie biopsie : ensemencement sur trajet    foie non tumoral : cirrhose    hépatocarcinome Pancréas : recherche de ganglions ou de nodules de carcinose, biopsie de la lésion (! P.A.)

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Chirurgie du diagnostic et de la stadification Stadification :extension tumorale   Doit être faite avant toute exérèse chirurgicale, et doit permettre de définir si le traitement peut être radical sur le plan local. Doit confirmer l ’indication d ’exérèse décidée en pré-opératoire, ou l ’infirmer.

Nécessite de bien connaître :  le génie évolutif de chaque cancer  son drainage lymphatique  les autres modalités thérapeutiques (RT,  chimio)

Chirurgie du diagnostic et de la stadification Extension tumorale

Impose un bilan soigneux : de la tumeur des ganglions du péritoine, ascite du foie ( échographie)

permettant une classification T.N.M.    permet de comparer les Tumeurs  notifiée dans le CRO +++     confirmer l ’exérèse chirurgicale Le but : chirurgie R0     

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Chirurgie du diagnostic et de la stadification

Cancer de l ’oesophage

CI à exérèse :  adénopathies coeliaques  ascite néoplasique  métastases hépatiques  carcinose péritonéale

Relative : cirrhose

Chirurgie du diagnostic et de la stadification Cancer de l ’estomac  

Contre indication à l’exérèse chirurgicale 

 carcinose, ascite néoplasique  cytologie péritonéale positive

Mais fonction du contexte …  hémorragique

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