Etude fusions Bourque-Lachapelle

Emmanuelle Jacques

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• Publié par: Thion
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Extrait

Les effets de la création des CSSS sur les pratiques partenariales, psychosociales et communautaires  Étudeprésentée par Jacques Fournier  AQDRSt-Michel  Uneétude super intéressante ! Voici des extraits du sommaire d’un Rapport de recherche, co-publié par la Chaire de recherche du Canada en organisation communautaire (CRCOC), le Groupe de recherche et d’interventions régionales (GRIR) et le Laboratoire de recherche sur les pratiques et les politiques sociales (LAREPPS). Un texte de Denis Bourque, René Lachapelle, Sébastien Savard,Marielle Tremblay et Danielle Maltais, avec la collaboration de Sabrina Tremblay et Francine Lemieux (175 pp., décembre 2010).  Onpeut le lire gratuitement au complet en cliquant http://www4.uqo.ca/CRCOC/Fichiers/cahier1004.pdf L'étude concerne en particulier - quatre CSSS, - le programme "perte d'autonomie liée au vieillissement" (PALV) - les trois secteurs : travail social, organisation communautaire, relations partenariales avec les groupes du milieu.  Envoici quelques « bonnes feuilles » (belle expression un peu désuète). (…) Les effets de la création des CSSS Sur les rapports de partenariat Les rapports de partenariat ont peu bougé en termes de services effectivement rendus aux personnes en PALV, mais nous avons partout entendu l’expression d’appréhensions soulevées par l’alourdissement des cadres administratifs et le choc de cultures entre le communautaire et l’hôpital dont le poids est déterminant dans les CSSS. L’arrivée de cadres issus d’une culture hospitalière, peu familiers avec le milieu communautaire, oblige les organismes à s’imposer pour se faire entendre. L’avènement de structures plus imposantes et la mobilité du personnel cadre ne favorisent pas des rapports aussi familiers que ceux qui existaient avec les CLSC, rapports que l’on retrouve encore sur le territoire du plus petit des CSSS étudiés (CSSS 3). Partout, il y a une volonté de préserver l’autonomie des partenaires communautaires, une autonomie reconnue nécessaire pour la pérennité de leur contribution spécifique.

Dans la région de Montréal, les réseaux locaux de services (RLS) étant encore à un stade embryonnaire au moment de notre cueillette de données, les situations de partenariat dans les services sont décrites comme une continuité de ce qui se faisait déjà. La continuité expérimentée au moment de notre enquête dans la majorité des situations repose moins sur les structures que sur les rapports directs entre les intervenants et les gestionnaires. Actuellement les ententes de services rendant les organismes communautaires redevables et les soumettant à une reddition de comptes de même nature que celle qui lie les CSSS aux agences et au ministère ne semblent pas être une pratique courante. À Montréal, les partenaires communautaires sont en alerte et se refusent à des rapports où ils exécuteraient les commandes d’un réseau public débordé. Au Saguenay, on considère que les organismes communautaires deviennent des incontournables, comme le montre bien le fait qu’on les ait invités aux démarches d’élaboration des projets cliniques. De se retrouver autour de la table des RLS avec un statut de producteurs de services est considéré positivement par les représentants d’organismes communautaires intervenant avec les personnes en PALV. À Montréal, la mise en place d’un réseau local de services en santé publique ou l’inscription du CSSS dans les tables de quartier sont des occasions pour les directions de CSSS de se définir comme des partenaires ouverts au pluralisme institutionnel et favorables à des rapports de pouvoir plutôt symétriques en regard d’enjeux qui débordent la capacité de chaque acteur ou de chaque institution sectorielle. Alors que le leadership des OC en développement des communautés et sur les enjeux transversaux reliés aux déterminants sociaux de la santé s’inscrivait souvent dans des rapports de proximité avec les organismes communautaires, l’arrivée des gestionnaires de CSSS dans les instances de concertation modifie leurs modalités d’alliance avec les grands acteurs institutionnels. Les CSSS et les organismes communautaires disent y trouver leur compte, mais les OC vivent ces nouveaux rapports comme une marginalisation de leur expertise professionnelle. (…) Sur les pratiques d’organisation communautaire Au moment de nos entrevues, les OC étaient depuis peu regroupés en équipe d’organisation communautaire rattachée aux directions locales de santé publique, mais l’encadrement avait encore peu bougé. Il y un sentiment de période de flottement, de transition quant aux effets des changements administratifs. Les cadres de CSSS considèrent les OC comme des professionnels qui maîtrisent les diverses cultures organisationnelles et qui sont, de ce fait, bien placés pour favoriser les partenariats. À Montréal, les OC et une partie des intervenants des organismes communautaires et autres organisations de la société civile ont affirmé une perte au niveau des rapports CSSS - milieu en comparaison de ce qui existait dans les CLSC. Il ne semble pas actuellement que le lien soit perdu, mais du côté des cadres on reconnaît qu’il y a d’autres priorités reliées aux projets cliniques et aux ententes de gestion qui lient les CSSS aux

agences, ce qui n’est pas sans créer une pression pour des investissements plus importants à l’interne. Une moins grande disponibilité des OC est perçue ou appréhendée par les groupes qui sont aussi inquiets de la possibilité que les ententes de services et la mise en oeuvre de programmes du réseau public n’entraînent les OC dans des responsabilités de gestion en contradiction avec leur rôle auprès des organismes du milieu. Les OC souhaitent des mécanismes permettant d’éviter des relations conflictuelles ou perçues comme telles entre direction générale et eux, notamment sur le terrain complexe des concertations qu’elles soient sectorielles ou en développement social et développement des communautés. (…) Des contraintes à la mobilisation Au terme de la recherche nous soulevons des questions quant aux contraintes à la mobilisation que nous avons identifiées. L’atteinte des objectifs de la réforme risque de souffrir selon nous du poids de la nouvelle gestion publique et de manques importants dans la gestion du changement. La Nouvelle gestion publique (NGP) La nouvelle gestion publique (NGP) désigne une approche inspirée des contraintes budgétaires de l’État et dont l’effet est de ne plus considérer les services de santé et les services sociaux comme un choix social, mais comme une dépense. Les citoyens ne sont plus des bénéficiaires de systèmes publics de solidarité sociale, mais on les assimile à des consommateurs à satisfaire, à des clients dont les besoins sont de plus en plus définis par les producteurs privés de services de santé et de technologies médicales. La création des CSSS sur des territoires regroupant plus d’un territoire de CLSC, le rythme des changements, les mouvements de personnel au niveau de l’encadrement et la mise en place de double processus de contrôle aux paliers régional et national ont souvent été identifiés comme des facteurs dont le caractère gestionnaire l’emporte sur le discours de responsabilité populationnelle et la dévolution de responsabilités à l’échelon local. La volonté d’ajustement des services aux réalités locales dans la mission confiée aux CSSS est saluée, mais on déplore l’alourdissement bureaucratique imposé par les nouvelles structures. Du point de vue des partenaires communautaires, ces visées gestionnaires donnent une image autoritaire et menaçante de la réforme. Gestion du changement et déficit de ressources La question de la gestion du changement s’est imposée d’elle-même à partir du constat que plusieurs intervenants ne se sentent engagés ni dans la création des CSSS et ni dans l’élaboration des projets cliniques. La fusion d’organisations qui avaient des missions très différentes et fonctionnaient selon une culture organisationnelle qui leur était unique a manifestement été sous estimée dans les facteurs de freinage. Pour la création des CSSS, le gouvernement a privilégié la rapidité. Un seul des quatre CSSS étudiés a été fusionné suite à un choix réfléchi et partagé des établissements concernés. Dans les trois autres, au moment de notre recherche, les acteurs du RLS n’avaient pas eu le temps de travailler ensemble assez longtemps pour que s’installe un

sentiment d’appartenance. Les acteurs concernés n’ont pas eu l’occasion de s’approprier la logique de ce changement. En termes de leadership de changement, il est profitable de confier l’autorité à une organisation centrale pour prendre les décisions et guider les différentes actions à entreprendre (Bazzoli, Dynanet al., 2004 : 275). Il faut allier à une gestion efficace de bonnes communications pour que la définition du projet suscite l’adhésion des acteurs. Les agences de la santé et des services sociaux, conformément à leur mandat, ont agi avec autorité dans la définition des RLS et ont fourni informations et procédés pour la définition des projets cliniques. Les directions locales ont toutes établi une structure d’autorité (comité d’orientation) et de gouverne (comité de pilotage) pour l’élaboration du projet clinique. Cependant ni les agences, ni les directions ne semblent avoir rejoint, du moins dans le programme PALV, le personnel des CSSS dont l’engagement demeure faible d’après ce que nous avons appris en entrevue. (…)