La tularmie est historiquement connue en France comme une maladie des chasseurs et de leurs pouses

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Les tularémies déclarées en France en 2002 et 2003 Sources : déclarations obligatoires de tularémie et Centre national de référence (CNR) de la tularémie et Laboratoire associé au CNR Synthèse réalisée par l’InVS : Alexandra Mailles, Institut de veille sanitaire Courriel : [e-mail] Mots-clés : tularémie, zoonose, bioterrorisme Les points essentiels - La tularémie est à déclaration obligatoire depuis octobre 2002. - 27 cas déclarés en 15 mois dont 20 déclarés en 2003, soit une incidence de 0,03 cas pour 100 000 habitants. - La source de contamination était identifiée pour 26 cas sur 27. - La majorité des contaminations est liée à la manipulation de gibier. - Aucune contamination n’était liée à un acte de malveillance. - La réactivité du système de surveillance doit être améliorée par une réduction des délais de signalement et de transmission. Introduction La tularémie est une zoonose due à Francisella tularensis Deux sérotypes prédominent : le type A (biovar tularensis, en Amérique du Nord) très virulent et le type B (biovar palaeartica, seul présent en Europe) moins virulent. La bactérie survit pendant des semaines dans le milieu extérieur (eau, sol, cadavres) surtout à basse température, voire des années dans des conditions de conservation particulières (viande contaminée congelée). Le réservoir est constitué par des rongeurs sauvages (campagnols, mulots, etc.) et des tiques (Ixodidés). Les lièvres et les tiques ...

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Les tularémies déclarées en France en 2002 et 2003 Sources: déclarations obligatoires de tularémie et Centre national de référence (CNR) de la tularémie et Laboratoire associé au CNR Synthèse réalisée par l’InVS: Alexandra Mailles, Institut de veille sanitaire Courriel: [e-mail] Motsclés: tularémie, zoonose, bioterrorisme Les points essentiels  Latularémie est à déclaration obligatoire depuis octobre 2002.  27cas déclarés en 15 mois dont 20 déclarés en 2003, soit une incidence de 0,03 cas pour 100 000 habitants.  Lasource de contamination était identifiée pour 26 cas sur 27.  Lamajorité des contaminations est liée à la manipulation de gibier.  Aucunecontamination n’était liée à un acte de malveillance.  Laréactivité du système de surveillance doit être améliorée par une réduction des délais de signalement et de transmission. Introduction La tularémie est une zoonose due àFrancisella tularensis: le type Asérotypes prédominent Deux (biovartularensis, en Amérique du Nord) très virulent et letype B (biovarpalaeartica, seul présent en Europe) moins virulent. La bactérie survit pendant des semaines dans le milieu extérieur (eau, sol, cadavres) surtout à basse température, voire des années dans des conditions de conservation particulières (viande contaminée congelée). Le réservoir est constitué par des rongeurs sauvages (campagnols, mulots, etc.) et des tiques (Ixodidés). Les lièvres et les tiques représentent les principales sources de l’infection humaine. Les animaux domestiques, comme les moutons, les chats et les chiens, sont des hôtes accidentels mais peuvent être source d’infection humaine. La tularémie est historiquement connue en France comme une maladie des chasseurs et de leurs épouses dont la contamination fait suite le plus souvent à un contact direct avec une carcasse de lièvre. Les contaminationsviades morsures de tiques sont moins fréquemment rapportées. La tularémie a fait l’objet d’une surveillance par déclaration obligatoire (DO) jusqu’en 1986. La DO a été rétablie en octobre 2002, en raison de l’usage possible deFrancisella tularensiscomme agent du bioterrorisme et tous les cas déclarés doivent ainsi faire l’objet d’une investigation individuelle de l’origine de leur contamination. er Les données présentées ici concernent la période du 1octobre 2002, date de début de la « nouvelle » DO de la tularémie, au 31 décembre 2003. Méthode Définitions de cas Les critères de notification des cas de tularémie sont un tableau clinique évocateur de la maladie associé à :  pour un cas probable : un titre sérologique compris entre 20 et 50 ou une exposition commune avec un cas confirmé,  pour un cas confirmé: un titre sérologique supérieur ou égal à 50 ou l’isolement de la bactérie à partir de prélèvements cliniques ou une amplification génique positive. Recueil d’informations Tous les cas confirmés ou probables doivent être déclarés à l’aide de la fiche de déclaration à la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass) du domicile du patient. Tous les patients sont ensuite interrogés à l’aide d’un questionnaire complémentaire standardisé sur leur maladie et facteurs de risque au cours des 15 jours précédant la maladie. Cette investigation a

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pour but de confirmer le diagnostic, d’identifier d’autres cas liés au cas signalé, d’identifier les expositions pouvant être à l’origine de l’infection (contact avec un animal à risque, morsure de tiques, blessure par des végétaux vulnérants, etc.). Qualité de la surveillance Le délai médian entre le début des symptômes et le diagnostic était de 22 jours (min 1 jour, max 54 jours, moyenne 26 jours). Le délai médian entre le diagnostic de tularémie et la notification à la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass) était de 24 jours (min 4 jours, maximum 188 jours, moyenne 42 jours). Le délai médian entre la notification de la tularémie à la Ddass et la réception du signalement à l’InVS était de 10 jours (min 1 jour, max 55 jours, moyenne 15 jours). Au total, le délai médian entre le début des symptômes et le signalement à l’InVS était de 61 jours (min 36 jours, max 238 jours, moyenne 87 jours). Résultats Nombre de cas déclarés et Incidence er Du 1octobre 2002 au 31 décembre 2003, 32 signalements de tularémie ont été reçus à l’Institut de veille sanitaire (InVS) dont 5 ont été exclus car ne répondant pas à la définition de cas. Pour l’ensemble de la période (15 mois), 27 cas de tularémie ont donc été déclarés. Parmi eux, 20 cas ont été déclarés en 2003 soit une incidence de 0,03 cas pour 100000 habitants au cours de cette années. Description des cas déclarés entre octobre 2002 et décembre 2003 Parmi les 27 cas déclarés durant la période de surveillance, le ratio H/F était de 1,5. Les cas étaient âgés de 27 à 74 ans (moyenne 48 ans) et résidaient dans 19 départements (figure 1). Les lieux de résidence des cas étaient principalement groupés dans 2 zones géographiques: centre Ouest et AuvergneRhône.

er Figure 1  Département de résidence des cas de tularémie déclarés en France entre le 1octobre 2002 et le 31 décembre 2003. Les cas étaient répartis sur toute l’année sans saisonnalité apparente (figure 2).

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mois er Figure 2  Mois de début des symptômes des cas de tularémie déclarés en France entre le 1octobre 2002 et le 31 décembre 2003. Les symptômes les plus fréquents étaient la présence d’adénopathie(s) (96 %) et la fièvre (85 %) (Tableau I). Les adénopathies concernaient le plus souvent les ganglions axillaires (16 cas sur 27) et ont évolué vers la formation d’un abcès pour 6 patients (22 %). er Tableau I  Fréquence des symptômes présentés par les cas, cas de tularémie déclarés en France entre le 1 octobre 2002et le 31 décembre 2003. Symptômes Nombrede Fréquence cas (N= 27)(%) adénopathie(s) 2696 fièvre 2385 asthénie 1659 myalgie 1140 céphalées 1037 arthralgie 726 toux 311 diarrhée 27 vomissements 27 choc 27 douleur abdominale1 4 conjonctivite 1 4 Dix huit cas parmi les 27 (67 %) étaient porteurs d’une plaie cutanée survenue dans les 15 jours précédents les symptômes. Pour 12 cas (44 %), les conditions de survenue de cette blessure, sa localisation, sa description et son évolution suggèrent qu’elle était probablement la porte d’entrée du germe. Seize cas (59 %) ont présenté une forme ganglionnaire de tularémie, 7 cas (26 %) une forme ulcéro ganglionnaire, deux (7 %) une forme oculoganglionnaire, un cas (4 %) une forme septicémique et un cas (4 %) une forme pleuropulmonaire. Douze cas ont été hospitalisés, l’évolution a été favorable dans tous les cas. Le diagnostic a été obtenu par séroagglutination pour 23 cas (85 %), par PCR pour 4 cas (18 %) et par isolement du germe pour 3 cas (11 %). Tous les cas ont reçu une antibiothérapie. Pour sept cas (26 %), un traitement chirurgical de l’adénopathie a été nécessaire. Expositions à risque des cas Cinq cas (19 %) exerçaient une profession pouvant les exposer à la tularémie : un pépiniériste, deux agriculteurs, un garde chasse et un vendeur de machines agricoles. Vingt et un cas (78 %) vivaient ou avaient séjourné en zone rurale. Seize cas (59 %) avaient manipulé des lièvres, 5 cas des sangliers, 4 cas des cervidés, 2 cas des lapins. Parmi eux, 16 cas (59 %) avaient dépecé au moins une fois un animal issu de la chasse. Quatre cas rapportaient une morsure de tiques dans les 15 jours précédant le début des symptômes.

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Quatorze cas (52 %) pratiquaient régulièrement le jardinage, 3 avaient effectué un remblayage et un cas avait effectué des travaux de terrassement. Vingt six cas avaient une ou plusieurs expositions à risque dans les 15 jours précédant les symptômes. Pour un seul cas, aucune exposition à risque n’a pu être retrouvée au cours des 15 jours précédant les symptômes. Pour ce cas, l’extension de l’interrogatoire à une période plus longue a mis en évidence un antécédent de syndrome fébrile avec une adénopathie survenue plusieurs mois auparavant et n’ayant pas donné lieu à une consultation. Des expositions à risque ont pu être retrouvées dans les deux semaines précédant cet épisode ancien. Le diagnostic de ce cas reposait sur une PCR uniquement. Cas groupés Au cours de la période de surveillance, deux épisodes de cas groupés ont été identifiés, impliquant 2 personnes chacun. Dans chaque épisode, la manipulation d’un même lièvre était à l’origine de l’infection des patients et une origine malveillante de la contamination a été exclue. La durée d’incubation différait de 5 jours pour les 2 patients du premier épisode, et de 3 jours pour les patients du second. Dans les 2 « groupes », les patients d’un même épisode ont présenté des formes cliniques différentes : pour l’un des groupes une forme ganglionnaire et d’une forme ulcéroganglionnaire ; pour le second une tularémie ganglionnaire et une tularémie pleuropulmonaire. Discussion Le faible nombre de cas déclarés pour cette première période de surveillance peut être expliqué par un sousdiagnostic de la maladie en raison de l’existence de formes cliniques très peu spécifiques et sans doute d’une sous notification des cas humains de tularémie. Ce manque d’exhaustivité de la DO apparaît dans la répartition géographique des patients humains, différentede celle des foyers 1 animaux . Les délais mesurés montrent que la surveillance est peu réactive, ce qui peut s’expliquer en partie par la mise en place de la déclaration et les délais nécessaires à la diffusion des outils de déclarations (formulaires, guides de remplissage, etc.). Les questionnaires complémentaires administrés ont été remplis soit par un médecin de la Ddass, soit par un épidémiologiste de l’InVS, toujoursa posterioridu signalement ou de la DO, et n’ont pas contribué à l’allongement des délais de notification. L’analyse des données des 15 premiers mois de surveillance n'indique pas de saisonnalité,ce qui est compatible avec la diversité des modes d’acquisition de l’infection. La répartition géographique est conforme aux connaissances historiques sur l’importance de la 1 tularémie dans le grand Ouest (Vendée, Indre, Indre et Loire, etc.) et dans la zone AuvergneRhône . Cette répartition géographique doit cependant être considérée avec précaution compte tenu de l’hypothèse de sousdéclaration et de sousdiagnostic et donc d’un possible manque de représentativité. Un Centre national de référence (CNR) a été créé en juin 2002. Sa mise en place doit permettre l’amélioration du diagnostic de la maladie, en particulier dans les formes frustres ne nécessitant pas une hospitalisation. er Vingt sept cas de tularémie ont été déclarés en France entre le 1octobre 2002 et la 31 décembre 2003, dont la majorité contaminée lors de manipulation de gibier. Aucune contamination n’était liée à un acte de malveillance. La sousnotification des cas diagnostiqués en France et la faible réactivité du système sont peu compatibles avec l’objectif de détection précoce d’épidémie ou d’action de malveillance à l’origine de cette surveillance. Ces données ne constituent cependant que les 15 premiers mois de surveillance et des améliorations devront être réalisées dans les années à venir, en particulier en ce qui concerne les délais et l’exhaustivité Références 1  Vaissaire J. (2001) La tularémie en France: zoonose à surveiller. Bull.des GTV,10,1114

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