Le lupus érythémateux systémique est une maladie auto-immune, caractérisée par l'association de

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Le lupus érythémateux systémique est une maladie autoimmune, caractérisée par l'association de manifestations cliniques plurifocales, évoluant par poussées, et de nombreux stigmates biologiques d'autoimmunité. Parmi la multitude d'autoanticorps associés au lupus, les Ac anti ADN natif (ADNn) représentent un marqueur sérologique de choix du fait de leur fréquence au cours de la maladie mais également de sa spécificité. La présence d'auto anticorps antiADNn constitue l'"un des 11 critères de classification du lupus érythémateux systémique définis par l'ACR(II 35). Outre l'intérêt dans le diagnostic prédictif de la maladie lupique, leur présence à taux élevé pourrait signer une maladie évolutive, voire de mauvais pronostic (atteinte rénale)(II 35). Aussi certains auteurs adaptentils la prise en charge thérapeutique en fonction des titres d'Ac antiADNn(I17, I23, II20). Différentes techniques permettent de détecter et de titrer les Ac antiADNn. Elles se distinguent toutefois par leurs performances respectives. Un test de dépistage tel que l'immunofluorescence indirecte sur cellules Hep2 montrant une fluorescence nucléaire homogène (avec renforcement nucléaire périphérique et marquage plus intense des cellules en division), évoque la présence de ces Ac. Toutefois, de nombreuses autres spécificités d'autoanticorps peuvent donner des aspects similaires de fluorescence. D'autres tests utilisant différents principes méthodologiques [technique ELISA, IFI surCrithidia luciliae(IFICL) ou l'immunoprécipation en phase liquide (test de Farr)] doivent donc être utiliser pour confirmer et titrer ces Ac. Néanmoins, en l'absence de consensus, le biologiste se trouve confronté au problème du choix de la méthode à utiliser. Son choix pourra être orienté par les performances (sensibilité et spécificité), mais aussi son expérience (lecture subjective de l'IFI) la facilité d'emploi (automatisation), l'autorisation pour l'utilisation des isotopes radioactifs (Farr) et surtout le coût de la technique qu'il utilisera. Des trousses ELISA permettant la recherche et la quantification de ces Ac antiADNn sont maintenant commercialisées depuis une vingtaine d'années. Des études réalisées au début des années 80 (III18), puis durant les années 90 (Lupus95,ont montré une III23), sensibilité accrue de ces techniques immunoenzymatiques par rapport aux autres méthodes (IFCL, Farr), souvent au détriment de la spécificité. Soucieux d'optimiser les rapports "coût  bénéfice" pour le dosage et le titrage des Ac antiADNn, notre laboratoire a souhaité évaluer les performances de 7 trousses ELISA (dont 2 du même fournisseur)commercialisées et enregistrés à l'Agence du Médicament, par rapport au test de Farr utilisé en routine. Quatre vingts sérums ont été sélectionnés sur des critères purement biologiques, à savoir un titre de ème fluorescence sur cellules HEp2 supérieur au 1/320et un résultat de test de Farr pour réaliser cette évaluation. Les résultats obtenus par les différents coffrets commerciaux (ELISA et Farr) ont ensuite été confrontés aux données cliniques afin d'apprécier leurs performances respectives. Pour faciliter la comparaison entre les différentes méthodes qui présentent des "valeurs seuil" très hétérogènes (7 à 200 UI/ml) nous avons réévalué l'ensemble des résultats obtenus par les différents coffrets pour établir un seuil commun à toutes les méthodes et arbitrairement fixé à 10 UI/ml. Ce seuil a été établi par une simple "règle de trois" selon la formule suivante : Valeur initiale / seuil de la méthode (Test 1,2,3,…) x 10.

Notre étude pratique montre une grande dispersion des résultats de dosage des anticorps antiADNn obtenus par sept coffrets ELISA et le test de Farr de la Société Ortho Clinical Diagnostic. De façon générale, aucune trousse ELISA commerciale n'atteint les performances du test radioimmunologique. Ce dernier présente le meilleur couple sensibilité (71%) et spécificité (78%), alors que la majorité des trousses ELISA présente une forte sensibilité mais une spécificité insuffisante. Quatre trousses ELISA (tests 2, 3, 4 et 7) (Figure 7) présentent une meilleure sensibilité que le test radioimmunologique, mais ce gain se fait systématiquement au détriment de la spécificité, qui ne dépasse pas 50% pour la majorité des coffrets. Un seul test ELISA (test 5) présente une meilleure spécificité que le test de Farr. Sa sensibilité a toutefois été calculée à moins de 20% pour le dépistage de la maladie. L'analyse montre une concordance modeste (résultats positifs ou négatifs concordants) entre Farr et ELISA puisque 43 à 73% des résultats sont concordants au sein de la population lupique, et 34 à 82% dans la population nonlupique, pour les différents coffrets. Nous avons pu en outre remarquer que ce n'était pas les mêmes coffrets qui associaient les meilleurs taux de concordance avec le Farr quand on distingue ces deux populations. De façon générale

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donc, les résultats ne sont pas équivalents entre les 2 principes méthodologiques, même si deux trousses ELISA (tests 2 et 7) semblent se distinguer des autres en présentant des taux de concordance globale respectivement de 68 et 67% avec le test de Farr. L'analyse de la corrélation des titres d'Ac antiADNn a montré que les résultats des techniques ELISA étaient globalement corrélés avec ceux du test de Farr, avec des coefficients de corrélation variant de 0,24 (test 5) à 0,67 (test 6). De façon non surprenante, nous avons constaté que les titres les plus élevés étaient les mieux corrélés entre Farr et ELISA.

Les performances du test de Farr, utilisé en routine dans notre laboratoire, semblent relativement satisfaisantes. Sa sensibilité a pu être évaluée, dans notre enquête, à 71% et sa spécificité à 78%. Ces indices informationnels semblent comparables aux données de la littérature où les valeurs s'échelonnent de 64.5 à 100% pour la sensibilité et 58 à 99% pour la spécificité. Ces résultats ont été obtenus avec des coffrets commercialisés par différentes sociétés(III 5, III18, III8, III9, III6, III24, III7). Du fait de la précipitation des immuns complexes par le sulfate d'ammonium, le test de Farr ne détecterait que les Ac antiADNn de haute affinité qui seraient préférentiellement associés aux lupus érythémateux systémiques évolutifs voire de mauvais pronostic (avec atteinte rénale)(II20, II27, I23). Ceci semble se vérifier dans notre étude où le test de Farr est positif dans 89% (34/38) des formes modérées ou graves de maladie lupique. L'atteinte rénale est présente chez 50% des patients (19/38) avec un test de Farr positif contre seulement 8% pour l'atteinte neurologique. Ce test est positif, à taux faibles, pour 3 des 4 formes bénignes de la maladie (titres inférieurs à 15 pour un seuil à 10 UI/ml). Dans notre étude, nous n'avons observé qu'un seul cas de lupus quiescent avec un taux d'Ac antiADNn élevé (supérieur à 80 UI/ml). La littérature en rapporte 8 et 35%(II20). Il est important de rappeler que ces performances ne semblent pas liées à un biais de sélection de la population étudiée. En effet les échantillons ont été sélectionnés sur des critères biologiques sans notion de contexte clinique. En revanche, nous n'avons pas observé de corrélation stricte entre les titres d'Ac antiADNn rendus par le test de Farr et la sévérité clinique (évaluée selon la définition de Dubois [3]). Notre analyse n'a pas montré de différence significative des titres d'Ac antiADNn observés dans les formes bénignes et formes modérées, ni entre formes modérées et graves. Seuls les titres associés aux formes sévères de lupus sont significativement plus élevés que dans les formes bénignes. Ces résultats sont toutefois à moduler puisque notre enquête n'a apprécié qu'un "instantané" des titres d'Ac antiADNn et non pas l'évolution des titres sur une longue période, chez un même malade. Dans notre étude, 15 sur 53 (28%) des patients lupiques ne présentent pas d’anticorps antiADNn avec le test de Farr de la Société Ortho Clinical Diagnostic. Cette performance est inférieure à certaines données publiées dans la littérature où la fréquence des lupus avec anticorps antinucléaires par immunofluorescence indirecte mais sans Ac antiADNn par test de Farr varie entre 8 et 22%(II20). N'ayant évalué qu'un seul coffret de cette technique radio immunologique, il est difficile de cerner l'origine de cette contreperformance, et de préciser combien de patients présentaient réellement des Ac antiADNn. On peut toutefois constater que parmi ces lupus "séronégatifs", seuls 5 sur 15 (33%) présentent une forme bénigne, alors que plus de 66% (10/15) présentent une forme modérée ou grave de la maladie, formes dans lesquelles on attend des titres significatifs d'Ac antiADNn. En revanche, notre enquête montre une grande fréquence des lupus de découverte récente puisque 46% (7/15) des patients ont été diagnostiqué il y a moins de 5 ans (dont 4 sur 15 moins de deux ans). D'autre part, les formes lupiques séronégatives de notre observation présentent essentiellement des atteintes articulaires comme cela a été rapporté dans d'autres études(II20). Enfin, seuls 4/15 patients (dont 2 présentant une forme bénigne de la maladie) présentent des stigmates d'activation du complément. L'atteinte rénale n'est présente que dans 26% des cas (4/15), et il est également important de préciser que 13/15 patients sont traités. Ainsi, plusieurs causes d'absence d'Ac antiADNn par test de Farr peuvent être avancées pour les patients de notre étude : il peut s'agir de phases présérologiques dont les signes cliniques sont le plus souvent articulaires ; de lupus primitifs éteints ou stabilisés sous traitement ; de formes lupiques avec Ac antiADNn de faible affinité qui ne sont pas détecté par le test de Farr(II20). Ces lupus avec Ac antiADNn de faible affinité sont généralement bénins ou sont associés aux atteintes cérébrales.

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Inversement, dans la population nonlupique (n=27), le test de Farr est positif chez 5 patients (18%) avec des valeurs faibles comprises entre 10 et 33 UI/ml (seuil à 10 UI/ml). La majorité d'entre eux (4 sur 5) présente un syndrome des antiphospholipides (SAPL) diagnostiqué il y a moins de 5 ans. L'évolution dira s'il s'agit d'une phase préclinique de lupus, puisqu'on connaît des formes de passage des SAPL primaires aux lupus avérés. Il semble intéressant de rappeler que certaines études ont rapporté que les lupus biologiques peuvent rester cliniquement muets pendant 8 ans en moyenne(II18).

Les performances des trousses ELISA semblent, en général, beaucoup moins intéressantes. Notre enquête montre une grande hétérogénéité des résultats obtenus par les différents coffrets de dosage immunoenzymatique d'Ac antiADNn. Afin de faciliter nos analyses, nous avons pourtant comparé l'ensemble des résultats par rapport à un seuil arbitrairement fixé à 10 UI/ml et éliminé toute notion de "zones grises" proposées par certains fournisseurs. Ces difficultés d'interprétation liées aux résultats douteux semblent connues des sociétés, puisque certaines d'entre elles préconisent de contrôler de tels résultats lors d'un prélèvement ultérieur ou d'effectuer des dosages complémentaires pour rechercher d'éventuelles interférences. Il nous semble plus pertinent – et moins onéreux – d'enquêter auprès du clinicien prescripteur afin de savoir si les résultats s'intègrent dans le contexte clinique du LED. Pour mieux déceler les écarts entre les trousses, nous avons évalué les taux de concordance des résultats selon les différentes populations étudiées : a)dans la population lupique (n=53), les 7 trousses ELISA ne donnent des résultats positifs concordants que pour 6 patients (11%). Tous ces patients ont un test de Farr positif. Si l'on restreint l'analyse aux 4 trousses ELISA les plus sensibles (tests 2, 3, 4 et 7), on note que la concordance est de 82% (45/53). On peut constater en outre, que parmi les 15 patients lupiques dont le test de Farr est négatif, 10 (66%) présentent des résultats positifs avec ces 4 tests ELISA. b)dans la population nonlupique (n=27), seul un sérum (3.7%) donne des résultats négatifs (résultats attendus) concordants pour tous les coffrets. Il s'agit d'un sérum sélectionné pour un taux élevé d'alphafoetoprotéine (AFP) afin d'évaluer d'éventuelles interférences avec les tests ELISA en dehors de tout contexte de maladie autoimmune. Si l'on sélectionne les coffrets les plus spécifiques (tests 1, 2, 5, 6 et 7), le nombre de sérums négatifs concordants n'est que de 6 (22%). Ces 6 sérums sont également négatifs avec le test de Farr. Inversement, pour 48% (13/27) des patients nonlupiques, la majorité des trousses donne des résultats faux positifs. Parmi ces 13 patients, 6 (46%) présentent un syndrome des anti phospholipides.

Certaines trousses ELISA sont très sensibles et présentent potentiellement l'intérêt de pallier le défaut de sensibilité diagnostique du test de Farr. On peut toutefois déplorer leur manque de spécificité, notamment pour les tests commercialisés par la société biomedical diagnostic (BMD).Afin de juger si le défaut de spécificité des coffrets fournis par ce fournisseur était lié à une sousévaluation du seuil, nous avons artificiellement majoré la valeur à partir de laquelle les résultats seraient considérés positifs. Nous avons alors constaté une baisse plus importante de la sensibilité par rapport au gain de spécificité, excluant l'hypothèse d'un seuil de positivité trop bas pour cette méthode. D'autre part, cette société nous a autorisé à évaluer 2 coffrets provenant de 2 lots de réactifs différents (tests 3 et 4). Ceci nous a permis d'apprécier la concordance des résultats obtenus pour les mêmes sérums, à 15 jours d'intervalle. Nous avons constaté que si cette concordance est relativement élevée (92.5%) pour l'ensemble de la population, 3 résultats sont discordants entre les 2 méthodes dans la population lupique (inférieurs au seuil de 10 UI/ml avec le test 3 alors qu'ils sont supérieurs à 15 UI/ml avec le test 4). De même, la corrélation entre les titres d'Ac antiADNn obtenus avec les 2 coffrets est modeste (coefficient de corrélation à 0,84 pour l'ensemble de la population étudiée). Il semble donc exister des différences de résultats interlots qui grèvent, outre le diagnostic, le suivi des patients lupiques avec ce test ELISA. Ces résultats montrent toutefois que le défaut de spécificité des coffrets

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de ce fournisseur n'est pas inhérent à un mauvais lot de fabrication ou à un problème de manipulation. D'autres trousses ELISA (tests 2 et 7, commercialisés par les Sociétés Sanofi Biorad et Pharmacia, respectivement) présentent également une bonne sensibilité (
85%), mais une spécificité plus intéressante (
que les trousses BMD. Leurs résultats sont concordants à 50%) 87.5% pour l'ensemble de la population, avec un meilleur taux dans la population lupique (92%) que chez les patients nonlupiques (78%). Les corrélations des titres d'Ac antiADNn obtenus avec les 2 coffrets sont en revanche modestes puisque les coefficients de corrélation avoisinent 0,68 pour la population lupique étudiée. Encore une fois ils sont meilleurs pour les titre élevés d'Ac antiADNn. Ainsi notre enquête révèletelle un manque global de standardisation entre les 6 trousses commerciales de dosage des Ac anti ADNn par méthode ELISA. Cette dispersion des résultats est surprenante lorsque l'on sait que toutes les trousses évaluées (ELISA et Farr) sont étalonnées par rapport au même standard international : le "WO 80"(III25). Ces données, outre le fait qu'elle grève les possibilités de diagnostic biologique cohérent de lupus, limite les possibilités de comparer les résultats obtenus par 2 coffrets différents. Nous avons également observé que seule une trousse ELISA (test 2, SanofiBiorad) rendait des titres d'Ac antiADNn significativement plus élevés dans les formes sévères de la maladie. De façon générale, il est semble exclu d'apprécier l'évolution du lupus sur les seuls titres obtenus par méthode ELISA.

On peut penser que des facteurs extérieurs peuvent influencer les performances des tests comme l'exactitude et la reproductibilité de la technique de pipetage, le photomètre utilisé, les variations sur les temps d'incubation et la qualité des lavages. La bonne concordance globale des 2 coffrets commercialisés par la Société BMD testés à 15 jours d'intervalle sur les mêmes échantillons, accrédite plutôt la thèse d'un défaut intrinsèque des trousses ELISA. Les 7 coffrets utilisent une méthode dite "sandwich" où l'antigène fixé sur les puits en polystyrène est mis en contact avec les sérums, et le couple Ag/Ac révélé par une antiIgG (et parfois IgM) marquée par une enzyme qui catalyse un substrat coloré. Le manque de spécificité des tests ELISA par rapport au Farr pourrait être lié au fait qu'ils utilisent une phase solide(III 5). Une modification conformationnelle de l'ADN pourrait se produire après absorption sur le support plastique, altérant la qualité des épitopes exposés. Les puits offrent par ailleurs une meilleure adhérence à l'ADN simple brin par rapport à l'ADN bicaténaire. Un autre facteur, responsable de résultats discordants en ELISA, est à rechercher dans les imperfections des microplaques servant de support à ce test. Il a été rapporté que ces supports présentent des défauts d'homogénéité entre les différents puits, imperfections qui peuvent être à l'origine de résultats faux positifs. De plus, certains sérums présentent une réactivité immunitaire contre le polystyrène, constituant le support de la phase solide(III 8). On peut alors s'étonner que sur l'ensemble des coffrets commerciaux ELISA testés, aucun ne comporte de "puitscontrôles", non revêtus par l'antigène, permettant de détecter certains anticorps non spécifiques ("antiplastique"). Les conditions de saturation des plaques, les dilutions des échantillons, le nombre d'étalons pour la calibration ainsi que l'absorbance (DO) de lecture sont également différents d'un coffret à l'autre. De même, l'antiglobuline marquée (réactif “conjugué”) diffère selon les coffrets et pourrait expliquer certaines des discordances observées. En effet les sociétés commerciales proposent des réactifs (monoclonaux ou polyclonaux) dont l'origine animale est variable (lapin, souris, chèvre) et même parfois non précisée (test 7). De plus, ces anti globulines peuvent réagir avec les IgG seules, parfois avec les IgG et les IgM (test 2). Bien que les Ac antiADNn de classe IgG prédominent dans le lupus érythémateux systémique, des Ac de classe IgM peuvent être observés conjointement avec les IgG dans certains échantillons. Il faut toutefois rappeler que les IgM antiADNn semblent moins spécifiques que les IgG pour le diagnostic de lupus car elles ont été rapportées dans d'autres connectivites et au cours de nombreux syndromes inflammatoires(II 35). Il a également été observé que certains sérums contenant des taux élevés d'Ac IgM antiADNn et des taux faibles en IgG donnent des résultats faux négatifs avec les tests qui ne dosent que les Ac d'isotype IgG, par phénomène de compétition(II 22). Aussi certains fournisseurs préconisentils de réévaluer l'échantillon à une dilution supérieure lors de suspicion d'interférences avec des Ac IgM. Une augmentation

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sensible de la valeur indiquerait alors la présence d'Ac antiADNn d'isotype IgM. Ces différences de conjugué pourraient contribuer aux discordances entre les coffrets ELISA, mais aussi avec le test de Farr(II 35, I 23). Les différences majeures entre les coffrets ELISA portent surtout sur les sources d'Ag Certaines sociétés commerciales proposent en effet : 1)des antigènes "ADN natif" ayant subi un traitement par une nucléase qui détruit l’ADN simple brin et pourrait limiter les interférences (tests 3 et 4 de la Société BMD). Ce traitement a déjà été utilisé dans des études précédentes et n'avait pas montré de bénéfice sensible pour les résultats(III 8). Notre enquête semble confirmer ces résultats. 2) del'ADN d'origine animale (testicule de saumon ou thymus de veau) parfois hautement purifié (tests 1, 2, 5, 6). 3)ou encore de l'ADN plasmidique recombinant (test 7). La société The Binding Site (test 5) propose un contrôle "ADN simple brin" à inclure dans la série. Il est sensé valider l'essai. Les résultats de notre enquête montrent toutefois une concordance médiocre avec le test de Farr.

La variation de la source d'antigènes entre les coffrets ne semble pas être un facteur suffisant à lui seul pour expliquer toutes ces discordances. Les tests 2 et 7, commercialisés par des laboratoires différents, dont pourtant les résultats s'accordent le plus, utilisent des antigènes d'origine différente. Ces données se confirment également dans d'autres études (III 5)où il a été rapporté que les techniques ELISA présentaient de nombreuses interférences, par exemple en cas de viroses(I 36). Dans notre enquête, nous n'avons pas pu apprécier les interférences liées aux maladies infectieuses par manque d'informations cliniques. Durant les années 80, des travaux réalisés sur les Ac monoclonaux antiADN ont mis en évidence l'existence de réactions croisées entre ADN et différentes protéines mais également les phospholipides(III 8,I23). Dans notre étude, seuls 3 coffrets (tests 1, 2 et 6) ne donnent pas de résultats faux positifs avec les 4 sérums sélectionnés pour leurs taux élevés d'alpha foetoprotéine (taux4000µg/l) associés à des hépatopathies non autoimmunes. De même, dans notre observation, quatre sérums présentent des anticorps antiprotéines histoniques mais un test de Farr négatif. Tous les coffrets ELISA (sauf celui commercialisé par The Binding Site – test 5) ont donné des résultats positifs. Trois coffrets (tests 3, 4 et 7) donnent 100% de faux positifs, avec parfois des taux supérieurs à 60 UI/ml (seuil à 10 UI/ml). Trois des 4 sérums sont issus de patients qui ne présentent pas de lupus (dont une myasthénie). Il semble donc que les histones restent une source d'interférences pour la majorité des coffrets commerciaux de dosage des anticorps antiADNn. Différentes publications rapportent que des Ac antiADNn peuvent être détectés par les techniques ELISA au cours des syndromes primaires des antiphospholipides(I23). Dans notre enquête, 6 patients nonlupiques présentent un syndrome des antiphospholipides. Pour ces 6 patients, 5 trousses donnent des résultats positifs. Ces interférences seraient partiellement expliquées par une parenté structurale entre l'ADN simple brin et les phospholipides (PL)(I23). Ainsi, une partie des Ac antiADN (essentiellement d'isotype IgM) serait capable de reconnaître les PL. Certains Ac antiPL, notamment ceux ayant une activité antiprothombinase, seraient également capables de fixer l'ADN (notamment dénaturé). Ce type de réaction croisée s'observerait exclusivement avec les tests en phase solide comme les tests ELISA(I 23,II35). Les tests en phase liquide, comme le test de Farr, ne détectant que des Ac d'isotype IgG de forte affinité, ne seraient pas concernés par ces interactions. Toutefois, les résultats du test de Farr ne sont négatifs que chez 2 des 6 patients nonlupiques avec SAPL. Il est donc difficile d'exclure totalement la présence d'Ac antiADNn chez ces patients. Seule l'évolution clinique permettra de préciser si ces patients sont en phase pré clinique de lupus. La consultation des dossiers cliniques n'a pas permis d'objectiver l'éventuelle interférence par le facteur rhumatoïde (FR). Seuls 10/80 patients ont bénéficié de la recherche de FR qui n'était positif que chez un patient. Il s'agit d'une connectivite mixte avec un taux de facteur rhumatoïde antiIg humaine isolément très élevé. Le test de Farr est négatif mais 4 coffrets ELISA (tests 2, 3, 4 et 7) rendent des résultats positifs. Une enquête plus

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large doit être cependant envisagée pour apprécier l'incidence réelle du FR sur les résultats des trousses de dosage des Ac antiADNn par méthode ELISA.

Au vu de la dispersion des résultats de dosages d'anticorps antiADNn par technique ELISA, il est essentiel de préciser la place des tests biologiques à proposer pour la recherche et le titrage des Ac antiADNn. Il semble en effet important de respecter une démarche biologique hiérarchisée, en relais à l'examen clinique, puisque les résultats des techniques immunoenzymatiques manquent de spécificité. En pratique courante, le dosage des anticorps antiADNn s'intègre dans une investigation plus large de recherche d'anticorps anti nucléaires. En effet, on retrouve des anticorps antinucléaires par immunofluorescence indirecte (IFI) dans 99 à 100% des lupus depuis l'utilisation des cellules Hep2 comme substrat (I23). Toutefois, il faut rappeler que la présence d'anticorps antinucléaires n'est nullement spécifique du lupus et se retrouve, bien qu'à des titres souvent moins élevés, au cours de la plupart des connectivites mais aussi d'autres affections inflammatoires, voire chez le sujet âgé sain(II27). La recherche d'anticorps antinucléaire, réalisée par IFI sur HEp2, reste donc un test de première intention, utile avant d'objectiver une spécificité antiADNn. Dans notre étude, ème 77% (41/53) des patients lupiques ont des titres d'IFI sur Hep2 supérieurs au 1/1280 . Parmi ceuxci, 49 ont un aspect de fluorescence nucléaire homogène "pur" ; deux un aspect "homogène et moucheté" et deux un aspect "centromère". Ainsi, une IFI nucléaire, d'aspect ème homogène et de titre supérieur ou égal au 1/320, doit être suivie de la recherche d'anticorps antiADNn. Leur détection peut être réalisée par méthode ELISA, pour des raisons économiques (coût du test
20FTTC dans notre laboratoire). Toutefois, lorsque les résultats de l'IFI et de l'ELISA sont positifs, il est indiqué de réaliser un test complémentaire qui apporte une meilleure spécificité (à titre indicatif, le test de Farr revient à 80FTTC dans notre laboratoire). Dans notre expérience, 16/23 patients "nonlupiques" (69%) présentent une IFI ème évocatrice (aspect homogène) et 37 à 100% d'entre eux présentent des résultats1/320 , positifs avec les méthodes ELISA les plus sensibles (tests 2, 3, 4 et 7). Chez ces patients non lupiques, le test de Farr n'est positif que dans trois cas, avec des valeurs faibles (10, 17 et 23 pour un seuil à 10 UI/ml). Inversement, chez certains patients lupiques, nous avons observé des Ac antiADNn détectés par IFI et test de Farr uniquement, alors que certaines trousses ELISA (test 1,2 et 7) donnaient des résultats négatifs. L'utilisation des trousses ELISA pour le diagnostic du lupus nous semble donc à haut risque d'erreur : par excès, mais aussi par défaut. Cliniciens et biologistes doivent en être informés. Dans certains cas, seul le dialogue clinicobiologique permettra d'adapter la stratégie de dépistage de cette pathologie, à moindre coût. Pour le suivi de la maladie lupique, il est important de rappeler que la technique (voire le lot du coffret !) utilisée pour le titrage des Ac antiADNn, conditionne la valeur "clinique" du résultat(II 20). Pour la plupart des auteurs c'est le test de Farr qui paraît le plus apte à détecter une augmentation des anticorps antiADNn avant une rechute avec une sensibilité de 85% contre 75% pour l'ELISA (IgG) et 63% pour l'IFICL(II 35). C'est la raison pour laquelle de nombreux auteurs ont tenté d'associer au dosage, à titre pronostic et évolutif, des anticorps antiADNn, la détermination du CH50 et des fractions du complément(II 20,II 37).La mise en évidence d'immuns complexes circulants a montré, elle aussi, des variations liées aux différentes techniques mises en œuvre pour les titrer, et est maintenant abandonnée. Notre étude n'a pas permis de répondre précisément à cette question puisque nous ne disposions que d'un seul prélèvement pour la majorité des patients. Nos résultats sont toutefois encore moins performants pour les méthodes ELISA. Notre enquête n'a pas considéré l'IFI surCrithidia luciliaecar il ne s'agit pas d'une technique réalisée au sein de notre service. Toutefois, pour les laboratoires qui ne possèdent pas l'agrément pour l'utilisation des radioisotopes, cette approche est un examen simple, qui apporte selon les données de la littérature, une relativement bonne spécificité(III2).Il ne faut toutefois pas négliger la perte de sensibilité par rapport au test de Farr et certaines difficultés de lecture pour un œil non exercé(III5, III9). D'autre part, cette technique ne permet une véritable quantification de la présence des Ac antiADN natif(III2).

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