Le point sur la Maladie de Ménière

Melissa

Description

LA MALADIE DE
MÉNIÈRE
MISE À JOUR SUR
LE DIAGNOSTIC ET
LE TRAITEMENT
La maladie de Ménière constitue bien souvent un diagnostic d’élimination et il est assez facile
de poser celui-ci lorsque les quatre critères classiques sont présents. Malheureusement, il ne s’agit
pas toujours de symptômes liés à la maladie de Ménière; d’autres affections peuvent produire
des signes cliniques semblables à ceux de la maladie de Ménière. Le but de cet article est
de permettre aux médecins de bien diagnostiquer cette maladie invalidante.
par Jamie M. Rappaport, M.D., FRCSC, et Samer Fakhri, M.D.
La maladie de Ménière est un syndrome clinique d’une diplacousie (perception anormale des sons) et
caractérisé par une surdité de perception, des crises d’une sensation d’oreille bouchée. Même si la cause
itératives de vertiges et des acouphènes. Elle s’ac- précise de cette maladie demeure inconnue, on croit
compagne d’autres caractéristiques, notamment qu’elle est causée par un déséquilibre de la
Le Dr Rappaport est
professeur adjoint,
Département d’oto-
laryngologie, Université Le Dr Fakhri termine
McGill, et directeur sa troisième année de
du département d’otologie résidence en oto-
et d’otoneurologie, Hôpital laryngologie, Université
général juif – Sir Mortimer McGill, Montréal.
B. Davis, Montréal.
Il s’intéresse particulièrement
au traitement des troubles
de l’ouïe et de l’équilibre.
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En bref :
La maladie de Ménière :
mise à jour sur le ...

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• Déjà-vu
• Fonction digamma
• Surdité de perception
• Clinique
• L'Oreille interne
• Nystagmus

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Extrait

L A MALADIE DE M …NI»RE MISE ¿ JOUR SUR LEDIAGNOSTICET LETRAITEMENT

La maladie de MÈniËre constitue bien souvent un diagnostic dÕÈlimination et il est assez facile de poser celui-ci lorsque les quatre critËres classiques sont prÈsents. Malheureusement, il ne sÕagit pas toujours de symptÙmes liÈs ‡ la maladie de MÈniËre; dÕautres affections peuvent produire des signes cliniques semblables ‡ ceux de la maladie de MÈniËre. Le but de cet article est de permettre aux mÈdecins de bien diagnostiquer cette maladie invalidante.

par Jamie M. Rappaport, M.D., FRCSC, et Samer Fakhri, M.D.

La maladie de MÈniËre est un syndrome clinique caractÈrisÈ par une surditÈ de perception, des crises itÈratives de vertiges et des acouphËnes. Elle sÕac- compagne dÕautres caractÈristiques, notamment

LeDr Rappaportest professeur adjoint, DÈpartement dÕoto- laryngologie, UniversitÈ McGill, et directeur du dÈpartement dÕotologie et dÕotoneurologie, HÙpital gÈnÈral juif Ð Sir Mortimer B. Davis, MontrÈal. Il sÕintÈresse particuliËrement au traitement des troubles de lÕouÔe et de lÕÈquilibre.

dÕune diplacousie (perception anormale des sons) et dÕune sensation dÕoreille bouchÈe. MÍme si la cause prÈcise de cette maladie demeure inconnue, on croit quÕelle est causÈe par un dÈsÈquilibre de la

LeDr Fakhritermine sa troisiËme annÈe de rÈsidence en oto- laryngologie, UniversitÈ McGill, MontrÈal.

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En bref : La maladie de MÈniËre : mise ‡ jour sur le diagnostic et le traitement

Quel est le tableau clinique? Le tableau clinique classique de la maladie de MÈniËre est caractÈrisÈ par des crises itÈratives de vertiges (dÕune durÈe de quelques heures), sÕaccompagnant dÕune hypo-acousie unilatÈrale variable (sons graves), dÕacouphËnes et dÕune sensation dÕoreille bouchÈe. Avec les annÈes, la surditÈ et les acouphËnes deviennent parfois permanents. Le trouble dÕÈquilibre attribuable ‡ la faiblesse unilatÈrale de lÕappareil vestibulaire et ‡ une sensation constante dÕoreille bouchÈe peut devenir manifeste.

Quel est le diagnostic diffÈrentiel de la maladie de MÈniËre?

La maladie de MÈniËre constitue bien souvent un diagnostic dÕÈlimination. Il est assez facile de poser celui-ci lorsque les quatre critËres classiques sont prÈsents (surditÈ de perception intermittente, acouphËnes, vertiges, sensation dÕoreille bouchÈe). Malheureusement, il ne sÕagit pas toujours de symptÙmes liÈs ‡ la maladie de MÈniËre; dÕautres affections peuvent produire des signes cliniques semblables ‡ ceux de cette maladie invalidante. Ces autres troubles peuvent avoir une origine nerveuse centrale, pÈriphÈrique ou mÈtabolique, et il faut Èliminer ces possibilitÈs avant de poser un diagnostic de maladie de MÈniËre.

Existe-t-il un traitement pour la maladie de MÈniËre? Il nÕexiste pas encore de traitement curatif ÈprouvÈ pour la maladie de MÈniËre. ¿ lÕheure actuelle, le traitement a pour but de soulager les symptÙmes de ce trouble. Le traitement optimal doit mettre fin aux vertiges, abolir les acouphËnes et rÈtablir la fonction auditive. Malheureusement, les modalitÈs de traitement actuelles permettent rarement de prÈvenir la surditÈ ‡ longue ÈchÈance. Presque tous les traitements ÈprouvÈs sont donc axÈs sur le soulagement des vertiges qui constituent le symptÙme le plus invalidant. La thÈrapeutique de la maladie de MÈniËre fait appel ‡ des modalitÈs mÈdicales et chirurgicales.

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production du liquide dans lÕoreille interne, un trouble appelÈ hydropisie.

LÕHISTORIQUE e JusquÕau 19 siËcle, tous les troubles labyrinthiques Ètaient presque toujours reliÈs au cervelet et au sys- tËme nerveux central. Toutes ces affections, carac- tÈrisÈes par des vertiges, des nausÈes et des vomisse- ments, Ètaient regroupÈes sous lÕappellation ´ con- gestion cÈrÈbrale apoplectiforme ª ou ´ surditÈ nerveuse ª dans les ouvrages dÕotologie de lÕÈpoque. Il a fallu les Ètudes historiques menÈes par Prosper MÈniËre, en 1861, pour que le corps mÈdical recon- naisse enfin que les patients souffrant de vertiges, de nausÈes et dÕacouphËnes Ètaient atteints dÕun trouble clinique distinct, dont la maladie sous-jacente intÈressait le labyrinthe. Ce nouveau concept pro- posÈ par MÈniËre nÕa pas ÈtÈ acceptÈ dÕemblÈe, et ce nÕest que 70 ans plus tard que ce dÈbat scientifique a ÈtÈ rÈglÈ lorsque Hallpike et Cairns ont dÈmontrÈ que lÕhydropisie Ètait le signe histopathologique qui 1 caractÈrisait la maladie de MÈniËre.

LÕ…PID…MIOLOGIE LÕincidence de la maladie de MÈniËre est variable. En Angleterre, par exemple, elle est de 157 cas sur 100 000, alors quÕen France, cette incidence est de seule- ment de 7,5 sur 100 000 personnes. Soixante- quinze pour cent de tous les cas surviennent dans le groupe dÕ‚ge des 30 ‡ 60 ans. Toutefois, la maladie a ÈtÈ dÈcrite chez des enfants ‚gÈs de 4 ans seulement et chez des personnes ‚gÈes de plus de 90 ans. Cette maladie touche surtout les personnes de race blanche, et elle semble frapper indiffÈremment les hommes et les femmes. De 20 % ‡ 40 % des patients prÈsentent une atteinte bilatÈrale et 78 % prÈsentent un degrÈ de surditÈ dans lÕoreille con-

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La maladie de MÈniËre a ÈtÈ dÈcrite chez des enfants ‚gÈs de 4 ans seulement et des personnes ‚gÈes de plus de 90 ans. Cette maladie touche surtout les personnes de race blanche, et elle semble frapper indiffÈremment les hommes et les femmes.

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Tableau 1

La frÈquence des symptÙmes de la maladie de MÈniËre

SymptÙmes Vertiges AcouphËnes SurditÈ Sensation dÕoreille bouchÈe IntolÈrance au bruit Diplacousie

FrÈquence 96 % 91 % 88 % 74 % 56 % 44 %

trolatÈrale. Vingt pour cent des patients ont des antÈcÈdents familiaux de maladie de MÈniËre.

LES HYPOTH»SES PHYSIOPATHOLOGIQUES Les connaissances de lÕanatomie et de la physiologie de lÕoreille interne ont progressÈ remarquablement pendant les derniËres dÈcennies. Nous savons main- tenant quÕil existe un Èquilibre dÈlicat entre la pro- duction dÕendolymphe dans la strie vasculaire et la rÈabsorption dans le sac et le canal endolymphatique. Le mÈcanisme pathologique de la maladie de MÈniËre semble Ítre reliÈ ‡ une augmentation du volume de lÕendolymphe, entraÓnant la distension excessive de lÕappareil endolymphatique, dÈsignÈ par le terme hydropisie. Ce mÈcanisme a ÈtÈ confirmÈ par des Ètudes de lÕos temporal chez des patients atteints de la maladie de MÈniËre. Celles-ci ont dÈmontrÈ la prÈsence systÈmatique de lÕhydropisie. Des facteurs vasculaires, allergiques, auto-immunitaires, infectieux, traumatiques, nutritionnels et gÈnÈtiques ont tous ÈtÈ proposÈs comme des facteurs extrinsËques possibles de la constitution dÕune hydropisie.

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LE TABLEAU CLINIQUE

La maladie de MÈniËre classique Le tableau clinique classique de la maladie de MÈniËre est caractÈrisÈ par des crises itÈratives de vertiges (dÕune durÈe de quelques heures) sÕaccom- pagnant dÕune hypo-acousie unilatÈrale variable (sons graves), dÕacouphËnes et dÕune sensation dÕoreille bouchÈe. Avec les annÈes, la surditÈ et les acouphËnes deviennent parfois permanents. Le trou- ble dÕÈquilibre attribuable ‡ la faiblesse unilatÈrale de lÕappareil vestibulaire et ‡ une sensation constante dÕoreille bouchÈe peut devenir manifeste. La frÈquence de ces symptÙmes est dÈcrite au tableau 1. LÕÈvolution clinique de la maladie de MÈniËre varie beaucoup. Souvent, les patients subissent des poussÈes de crises suivies de longues rÈmissions. Dans une Ètude, les vertiges ont disparu spontanÈ- ment chez 57 % des patients aprËs 2 ans, et chez 2 71 %, aprËs 8,3 ans. Outre les effets invalidants des symptÙmes physiques, la maladie de MÈniËre a des effets nÈfastes sur la santÈ psychologique, et les patients qui en sont atteints ont besoin dÕun sou- tien psychosocial constant.

La maladie de MÈniËre atypique Tous les patients ne prÈsentent pas ce tableau clas- sique, surtout au premier stade de la maladie. En rÈtrospective, la maladie semble souvent se mani- fester dÕabord principalement par des symptÙmes vestibulaires ou auditifs. Ces tableaux initiaux variables ont donnÈ naissance aux termes de ´ maladie de MÈniËre cochlÈaire ª (combinaison dÕune surditÈ variable, dÕacouphËnes et dÕune sen- sation dÕoreille bouchÈe en lÕabsence de symptÙmes vestibulaires) ou de ´ maladie de MÈniËre

vestibulaire ª (vertiges en lÕabsence dÕacouphËnes ou de surditÈ). Une proportion importante des patients ayant reÁu un diagnostic de maladie de MÈniËre vestibu- laire (80 %) ou cochlÈaire (20 %) ne verront pas leur maladie Èvoluer vers la ma- ladie de MÈniËre classique. CÕest pourquoi le comitÈ sur lÕouÔe et lÕÈquilibre de lÕAmerican Academy of Oto- laryngology Ð Head and Neck Surgerya dÈfini, en 1995, 4 formes de la maladie pour accroÓtre lÕexactitude du diagnostic et a proposÈ des lignes directrices pour dÈcrire les rÈsultats des 3 traitements (tableau 2).

LÕANAMN»SE ET LÕEXAMEN PHYSIQUE

Tableau 2

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Le diagnostic de la maladie de MÈniËre

Le diagnostic formel Au moins 2 crises spontanÈes de vertiges ayant durÈ au moins 20 minutes SurditÈ dÈmontrÈe par audiomÈtrie et survenue au moins 1 fois AcouphËnes ou sensation dÕoreille bouchÈe dans lÕoreille atteinte Autres causes exclues

Le diagnostic certain Diagnostic formel confirmÈ par lÕexamen histopathologique

Le diagnostic probable 1 crise de vertiges SurditÈ dÈmontrÈe par audiomÈtrie survenue au moins 1 fois AcouphËnes ou sensation dÕoreille bouchÈe (oreille atteinte) Autres causes exclues

Le diagnostic possible Crise Èpisodique de vertiges de type MÈniËre sans surditÈ dÈmontrÈe SurditÈ neurosensorielle, fluctuante ou fixe, sÕaccompagnant de troubles de lÕÈquilibre, mais sans crise certaine de vertiges Autres causes exclues

AdaptÈ de la rÈfÈrence 3.

Le vertige Ce symptÙme est le plus invalidant, et il est dÈcrit comme une sensation rotatoire ou tourbillonnan- te. Le sujet a lÕimpression de tourner autour des objets ou, inversement, que les objets tournent autour de lui, sans Ègard au plan de rotation. Le vertige est plus intense au dÈbut de la crise et il est exacerbÈ par les mouvements de la tÍte. Ce symp- tÙme peut sÕaccompagner de nausÈes, de vomisse- ments et de diaphorËse. Le vertige dure, de faÁon caractÈristique, 1 ‡ 2 heures (chez 50 % des pa-

tients), mais parfois plus ou moins longtemps. Le patient ne perd pas conscience et ne prÈsente pas de dÈficit neurologique en foyer durant les crises ni entre celles-ci. Chez un sous-groupe de patients, les crises de vertiges sont prÈcËdÈes dÕune aura avec acouphËnes et dÕune pression dans lÕoreille, et elles semblent Ítre dÈclenchÈes par des objets en mouvement, par le stress et par lÕanxiÈtÈ. Au dÈbut de la maladie, la frÈquence des crises de vertiges augmente, puis plus tard, elle diminue ‡ mesure que la maladie entraÓne la destruction de la fonction de lÕoreille interne. Dans de rares cas,

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Le vertige est le symptÙme le plus invalidant, et il est dÈcrit comme une sensation rotatoire ou tourbillonnante. Le sujet a lÕimpression de tourner autour des objets ou, inversement, que les objets tournent autour de lui, sans Ègard au plan de rotation.

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les patients voient leurs jambes se dÈrober brus- quement sous eux (drop attacks). Cet ÈvÈnement est caractÈrisÈ par la disparition soudaine du tonus postural, et ce, sans perte de conscience, 4 contrairement ‡ la syncope. Les mÈdecins sont rarement tÈmoins dÕune crise aiguÎ. Un nystagmus horizontal est le signe cardinal dÕune telle crise. La direction du nystag- mus varie avec lÕÈvolution de la crise. Au dÈbut de la crise, le nystagmus est souvent en direction de lÕoreille atteinte (nystagmus irritatif ). Ensuite, le nystagmus est souvent dirigÈ vers lÕoreille saine (nystagmus paralytique). ¿ mesure que la crise sÕattÈnue et que la fonction vestibulaire se rÈtablie, le nystagmus est de nouveau dirigÈ vers lÕoreille atteinte (nystagmus de fin de crise). Il nÕest pas toujours facile de dÈterminer quelle oreille est atteinte en se fiant seulement ‡ la direction du nystagmus.

La surditÈ Chez les patients atteints de la maladie de MÈniËre, la surditÈ est dÕorigine neurosensorielle; ce sont dÕabord les sons graves qui ne sont plus perÁus et, avec lÕÈvolution de la maladie, les sons aigus (figure 1). Des audiogrammes en sÈrie dÈmontrent souvent la fluctuation de lÕaudition dans la maladie naissante, puis une surditÈ de per- ception qui augmente avec les annÈes. Chez la plu- part des patients, on observe une aggravation de la surditÈ durant les crises par rapport ‡ la valeur de dÈpart, mais chose Ètonnante, la fonction auditive sÕamÈliore aprËs la rÈsolution des vertiges.

Les acouphËnes Les descriptions des acouphËnes perÁus pendant

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Figure 1 Audiogramme dÕun patient atteint de la maladie de MÈniËre au stade prÈcoce

les crises est trËs variable, mais ceux-ci ne sem- blent pas Ítre pulsatiles; ils sont intermittents ou continus. LÕintensitÈ des acouphËnes est propor- tionnelle ‡ la gravitÈ de la surditÈ et le timbre tÈmoigne souvent de la tonie qui nÕest plus perÁue.

La sensation dÕoreille bouchÈe Environ 75 % des patients dÈcrivent une sensa- tion dÕoreille bouchÈe ou de pression dans lÕoreil- le atteinte pendant les crises. Cette sensation de plÈnitude est parfois Ègalement ressentie dans une autre partie de la tÍte et de la nuque, et inter- prÈtÈe comme une douleur ou une cÈphalÈe.

LE DIAGNOSTIC DIFF…RENTIEL La maladie de MÈniËre constitue un diagnostic dÕÈlimination. Il est assez facile de poser celui-ci lorsque les quatre critËres classiques sont prÈsents (surditÈ de perception intermittente, acouphËnes, vertiges, sensation dÕoreille bouchÈe). Malheu- reusement, il ne sÕagit pas toujours de symptÙmes liÈs ‡ la maladie de MÈniËre; dÕautres affections peuvent produire des signes cliniques semblables ‡ ceux de cette maladie invalidante. Ces autres trou- bles peuvent avoir une origine nerveuse centrale, pÈriphÈrique ou mÈtabolique, et il faut Èliminer ces possibilitÈs avant de poser un diagnostic de maladie

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Tableau 3

Le diagnostic diffÈrentiel de la maladie de MÈniËre

Les troubles du systËme nerveux central Neurinome du nerf auditif SclÈrose en plaques Compression dÕune anse vasculaire Insuffisance vasculaire Tumeurs du cervelet ou du tronc cÈrÈbral Accidents vasculaires cÈrÈbraux Vertige cervical

Les troubles du systËme nerveux pÈriphÈrique Vertige de position paroxystique bÈnin Labyrinthite Maladie auto-immune de lÕoreille interne Fistule pÈrilymphatique OtosclÈrose

Les troubles mÈtaboliques DiabËte HyperthyroÔdie Ð hypothyroÔdie Syphilis Syndrome de Cogan

de MÈniËre. Le tableau 3 rÈsume les ÈlÈments du diagnostic diffÈrentiel de la maladie de MÈniËre. Une entitÈ clinique qui est souvent mÈprise pour le vertige de MÈniËre est appelÈe ´ vertige de position paroxystique bÈnin ª. Alors que dans la maladie de MÈniËre les crises de vertiges durent plusieurs heures et sÕaccompagnent de nausÈes et/ou de vomissements notables, les crises de vertiges de position paroxys- tique bÈnins durent seulement quelques secondes ou

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minutes et ne sÕaccompagnent pas, en gÈnÈral, de nausÈes. Le vertige de position paroxystique bÈnin est, par dÈfinition, dÈclenchÈ par un mouvement de rotation de la tÍte ou du corps (en position couchÈe), et il peut Ítre reproduit lors de lÕexamen par le test dÕHallpike. ¿ lÕopposÈ, la maladie de MÈniËre nÕest pas, en gÈnÈral, reliÈe ‡ des changements de position. Une autre caractÈristique propre ‡ la maladie de MÈniËre est le signe cardinal de la surditÈ, qui est absent dans le vertige de position paroxystique bÈnin. Toutefois, mÍme si on peut distinguer ce dernier de la maladie de MÈniËre, il faut savoir quÕil est souvent prÈsent chez les patients atteints de la maladie de MÈniËre.

LE DIAGNOSTIC Il nÕexiste pas encore de test pour confirmer le diag- nostic de la maladie de MÈniËre. Par consÈquent, le diagnostic est principalement fondÈ sur le relevÈ complet des antÈcÈdents, y compris une description dÈtaillÈe des symptÙmes de la maladie. Les tests ser- vent ‡ confirmer le doute clinique.

LÕEXPLORATION LÕutilitÈ des tests actuels est limitÈe par leur faible taux de sensibilitÈ et de spÈcificitÈ et par la comprÈhension incomplËte des principes physiologiques sous- jacents. En outre, la maladie de MÈniËre Èvolue de faÁon trËs variable quant ‡ lÕintensitÈ des symptÙmes et aux rÈmissions spontanÈes, ce qui empÍche dÕÈva- luer lÕefficacitÈ des tests cliniques. En gÈnÈral, les tests servant ‡ Èvaluer lÕhydropisie sont divisÈs en tests spÈ- cifiques et en tests non spÈcifiques.

Les tests spÈcifiques Les agents dÈshydratants.FondÈs sur la prÈmisse que lÕaugmentation du volume de lÕendolymphe, qui

modifie le comportement de la membrane labyrin- thique, explique en partie la surditÈ et le dÈficit vestibulaire des patients atteints de la maladie de MÈniËre, ces tests font appel ‡ lÕadministration dÕa- gents dÈshydratants, par exemple lÕurÈe, le glycÈrol et le furosÈmide. Cette stratÈgie a pour but dÕattÈnuer les anomalies volumiques dans lÕoreille interne et dÕamÈliorer de faÁon apprÈciable la fonction vestibu- laire ainsi que les rÈsultats aux tests dÕaudiomÈtrie. La commoditÈ et la sensibilitÈ de ces tests soulËvent des prÈoccupations lÈgitimes qui rendent leur utilitÈ incertaine, ‡ tout le moins. LÕÈlectrocochlÈographie.Cette technique permet de mesurer les potentiels Èlectriques auditifs dans lÕoreille interne. Ce test offre un taux de sensibilitÈ plus ÈlevÈ, mais un taux de spÈcificitÈ moins grand que les tests effectuÈs ‡ lÕaide dÕagents dÈshydratants, et on considËre lÕÈlectrocochlÈographie utile seule- ment chez certains groupes de patients notamment chez ceux qui prÈsentent des symptÙmes atypiques.

Les tests non spÈcifiques LÕaudiomÈtrie.La maladie naissante est souvent ca- ractÈrisÈe par une surditÈ de perception des sons graves; ‡ mesure que la maladie Èvolue, le patient ne perÁoit plus les sons aigus et peut Èventuellement souffrir de surditÈ totale dans lÕoreille atteinte. Un modËle fluctuant de perception auditive, mis en Èvi- dence par des audiogrammes en sÈrie, permet de poser le diagnostic. LÕeffet physiologique et psy- chologique le plus spÈcifique de lÕhydropisie est le recrutement du bruit, cÕest-‡-dire un accroissement anormal de lÕintensitÈ des sons perÁus en regard de lÕintensitÈ rÈelle du stimulus. Le test vestibulaire.Chez environ 30 % ‡ 50 % des patients atteints de la maladie de MÈniËre, lÕÈlec- tronystagmographie rÈvËle une faible perception ca-

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lorique unilatÈrale. On observe souvent un nystag- mus spontanÈ, mais la direction du nystagmus nÕa aucun lien avec lÕoreille hydropisique.

LA TOMODENSITOM…TRIE ET LÕIMAGERIE PAR R…SONANCE MAGN…TIQUE Le rÙle de la tomodensitomÈtrie et de lÕimagerie par rÈsonance magnÈtique dans lÕÈvaluation des patients atteints de la maladie de MÈniËre est dÕexclure dÕautres Ètats pathologiques pouvant reproduire les symptÙmes cliniques de la maladie de MÈniËre. Tous les patients qui prÈsentent une surditÈ neurosen- sorielle asymÈtrique doivent Ítre examinÈs pour que le mÈdecin puisse Èliminer un diagnostic de neuri- nome du nerf auditif ou de schwannome vestibulaire.

LE TRAITEMENT Il nÕexiste pas encore de traitement curatif ÈprouvÈ pour la maladie de MÈniËre. ¿ lÕheure actuelle, le traitement a pour but de soulager les symptÙmes de ce trouble. Le traitement optimal doit mettre fin aux vertiges, abolir les acouphËnes et rÈtablir la fonction auditive. Malheureusement, les modalitÈs de traite- ment actuelles permettent rarement de prÈvenir la surditÈ ‡ longue ÈchÈance. Presque tous les traite- ments ÈprouvÈs sont donc axÈs sur le soulagement des vertiges, qui constituent le symptÙme le plus invalidant. La thÈrapeutique de la maladie de MÈniËre fait appel ‡ des modalitÈs mÈdicales et chi- rurgicales. Le tableau 4 rÈsume ces stratÈgies thÈra- peutiques.

Le traitement mÈdical Le traitement mÈdical est efficace chez environ 80 % des patients atteints de la maladie de MÈniËre, ce qui en fait le traitement de choix. Le traitement

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Tableau 4

RÈsumÈ des traitements de la maladie de MÈniËre

¥SuggÈrer des mesures diÈtÈtiques au patient ¥Prescrire des diurÈtiques ou des vasodilatateurs ¥ Traiter les symptÙmes ‡ lÕaide dÕantiÈmÈtiques ou de suppresseurs vestibulaires, par exemple ¥ProcÈder ‡ lÕinstillation intratympanique de gentamicine ¥ProcÈder ‡ une chirurgie du sac endolymphatique ¥ProcÈder ‡ lÕablation du nerf vestibulaire ¥ Faire une labyrinthectomie

inclut des mesures diÈtÈtiques et pharmacologiques et le soutien psychologique. Les mesures diÈtÈtiques et le traitement diurÈ- tique.Ces stratÈgies ‡ visÈe prophylactique ont pour but de diminuer lÕaccumulation dÕendolym- phe et elles constituent la pierre angulaire du traite- ment mÈdical. Dans des conditions idÈales, lÕap- port sodique ne devrait pas dÈpasser 2 000 mg/jour. On recommande Ègalement aux patients de ne pas consommer de cafÈine, de chocolat et dÕalcool et de ne pas fumer. Les diurÈ- tiques thiazidiques et les inhibiteurs de lÕanhydrase carbonique sont souvent prescrits en prophylaxie, et lÕexpÈrience clinique montre quÕils maÓtrisent les vertiges chez 55 % des patients atteints de la mala- 1 die de MÈniËre. Toutefois, ces agents ne prÈvien- nent pas la progression de la surditÈ. Le mÈdecin doit bien connaÓtre les effets mÈtaboliques et hÈmodynamiques de ces diurÈtiques, surtout chez des patients atteints dÕinsuffisance rÈnale, hÈpa- tique ou cardiaque.

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Les vasodilatateurs.LÕhypothËse selon laquelle la maladie de MÈniËre Ètait causÈe par une ischÈmie de la strie vasculaire explique pourquoi on administre des agents vasodilatateurs. Un de ces agents est la bÈtahis- tine, une prÈparation orale dÕhistamine. La posologie 5 est de 4 mg ‡ 16 mg, jusquÕ‡ 3 fois par jour. Le traitement symptomatique.Les antivertigi- neux, les antiÈmÈtiques, les sÈdatifs, les benzodia- zÈpines, les antidÈpresseurs et des traitements psy- chiatriques ont produit des effets bÈnÈfiques sur la gravitÈ des vertiges aigus ainsi que sur les symptÙmes neurovÈgÈtatifs. Ils ont aussi aidÈ les patients ‡ mieux tolÈrer les symptÙmes de la maladie de MÈniËre. La chimio-ablation vestibulaire.Cette modalitÈ est fondÈe sur le principe que les aminoglycosides sont ototoxiques. La gentamicine est instillÈe dans lÕoreille moyenne; la dose et la frÈquence des doses sont dÈterminÈes de maniËre ‡ produire une lÈsion vestibulaire sÈlective, mais sans abolir la fonction auditive. Ce traitement peut Ítre administrÈ au ca- binet du mÈdecin et il est peu douloureux. DÕautres modalitÈs sont Ègalement utilisÈes, et les taux de suc- cËs de maÓtrise des vertiges atteignent 90 %. Dans de rares cas, la streptomycine est administrÈe ‡ certains 6 patients prÈsentant une atteinte bilatÈrale.

Le traitement chirurgical Le traitement chirurgical est rÈservÈ aux patients qui nÕont pas rÈagi au traitement mÈdical; la chirurgie est nÈcessaire dans 10 % des cas environ. Les interventions chirurgicales sont classÈes selon quÕelles permettent de prÈserver la fonction audi- tive ou non, en fonction du statut de lÕouÔe du patient. Les interventions qui ne permettent pas de prÈserver lÕouÔe sont dÈconseillÈes dans le cas 7 des patients qui ont une fonction auditive utile.

Tableau 5

Comparaison des diffÈrents traitements effractifs

La maÓtrise des vertiges

Le risque de surditÈ Le risque de troubles de lÕÈquilibre La durÈe de la convalescence Les complications intÈressant le SNC

SNC : systËme nerveux central.

Chirurgie du sac endolymphatique ModÈrÈe Faible Faible

Courte Rares

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Neurectomie TrËs efficace ModÈrÈ ModÈrÈ

Longue ModÈrÈment frÈquentes

Gentamicine TrËs efficace ModÈrÈ ou ÈlevÈ

Faible ou modÈrÈ

Courte Aucune