Loi 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie

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26 août 2004

Petit glossaire à l’attention des médecins

Loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie

AVERTISSEMENT AU LECTEUR

La loi sur l’assurance maladie parue au Journal Officiel du 17 août 2004 est un texte aride.

Elle comporte 76 articles, annonce des dizaines de décrets d’application et sa rédaction est

quelquefois hermétique. Sa lecture peut donc vous rebuter, alors que la loi comporte des

dispositions très importantes pour notre exercice. Il est essentiel de les connaître et de les

comprendre, avant de les approuver ou de les critiquer.

Avec cette loi de nouveaux acteurs du système de santé sont créés, de nouveaux équilibres

se dessinent, et nous avons aussi tout intérêt à mieux les appréhender.

Notre ambition, au travers de ce petit glossaire commenté, est de vous présenter différents

aspects importants de la loi, avec les premières analyses du Conseil national de l’Ordre des

médecins. Cette présentation n’est pas exhaustive et ne prétend pas, 10 jours après la

parution de la loi, apporter des réponses à toutes les questions qu’elle peut susciter.

Docteur Jean BROUCHET

Président de la Section Exercice Professionnel

du Conseil national de l’Ordre des médecins

ACCREDITATION ...................................................................................................................3

AFFECTIONS DE LONGUE DUREE......................................................................................5

AGENCE REGIONALE D’HOSPITALISATION ...................................................................6

ANAES.......................................................................................................................................7

ARRETS DE TRAVAIL............................................................................................................8

ASSURANCE EN RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE..............................10

ASSUREURS COMPLEMENTAIRES...................................................................................11

CARTE D’IDENTITE .............................................................................................................12

CARTE VITALE .....................................................................................................................13

CONTRIBUTION FORFAITAIRE.........................................................................................14

DECRETS D’APPLICATION.................................................................................................15

DEMOGRAPHIE MEDICALE...............................................................................................16

DOSSIER MEDICAL PERSONNEL......................................................................................17

ETAT ET ASSURANCE MALADIE......................................................................................20

EVALUATION INDIVIDUELLE DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ...................21

FORMATION..........................................................................................................................23

HAUTE AUTORITE DE SANTE...........................................................................................24

HEBERGEURS DE DONNEES DE SANTE .........................................................................25

INFORMATION DES ASSURES SOCIAUX........................................................................26

INSTALLATION.....................................................................................................................27

INTERNET ..............................................................................................................................29

INSTITUT DES DONNEES DE SANTE ...............................................................................30

LIBERTE TARIFAIRE............................................................................................................31

MAISONS MEDICALES........................................................................................................33

MEDECINS DE CENTRES DE SANTE................................................................................34

MEDECINS CONSEILS ET CONTROLE MEDICAL..........................................................35

MEDECINS HOSPITALIERS ................................................................................................37

MEDECIN TRAITANT...........................................................................................................39

MEDECINS DU TRAVAIL....................................................................................................41

MISSIONS REGIONALES DE SANTE.................................................................................42

ORDRE DES MEDECINS ......................................................................................................43

PERMANENCE DES SOINS..................................................................................................44

PRESCRIPTION A DISTANCE .............................................................................................45

PRESCRIPTION

DE TRANSPORT ......................................................................................46

RESPONSABILISATION DES ASSURES SOCIAUX.........................................................47

SANCTIONS PROFESSIONNELLES....................................................................................48

TELEMEDECINE ...................................................................................................................49

TOXICOMANIE......................................................................................................................50

UNION NATIONALE DES CAISSES D’ASSURANCE MALADIE...................................51

UNION NATIONALE DES PROFESSIONNELS DE SANTE.............................................52

UNION REGIONALE DES CAISSES D’ASSURANCE MALADIE...................................53

Conseil national de l’Ordre des médecins

2

ACCREDITATION

La loi met en place une procédure d’accréditation des médecins sous la férule de la Haute

Autorité de santé (art.35).

Cette procédure concerne tous les médecins volontaires, quel que soit leur mode d’exercice

et sera menée sur la base de référentiels de bonnes pratiques. Renouvelée tous les 4 ans,

elle fera l’objet d’une publicité auprès des assurés sociaux (art.16).

Les médecins libéraux qui s’engagent dans cette voie bénéficieront d’une aide à la

souscription de leur assurance en responsabilité civile professionnelle par la CNAMTS.

La mise en oeuvre de ce dispositif est subordonnée à la publication d’un décret d’application

(art.16).

La mise en place d’une telle procédure d’accréditation appelle plusieurs commentaires.

Elle a été présentée comme une réponse à l’inflation insupportable des primes d’assurance

dans les spécialités à hauts risques. Or les chirurgiens et les obstétriciens attendent dans ce

domaine des mesures qui ne sauront être différées.

La procédure d’accréditation des médecins est organisée par la Haute Autorité de santé. Le

Parlement aurait-il oublié qu’il a confié à l’Ordre des médecins la charge de veiller au

maintien du principe de compétence indispensable à l’exercice de la médecine (art. L 4121-2

du Code de la Santé publique) ? Il appartiendra donc aux pouvoirs publics de donner à

l’Institution ordinale les moyens permettant d’atteindre cet objectif.

Dans cette mesure, il apparaît indispensable d’associer l’Ordre des médecins à la procédure

d’assurance qualité envisagée, terme préférable à celui d’accréditation, et faute de l’avoir

obtenu du Parlement, il faut se tourner désormais vers le Gouvernement chargé d’élaborer le

décret d’application.

Le rôle de l’Ordre vis-à-vis des médecins inscrits au tableau s’articule parfaitement avec

celui de la Haute Autorité de santé chargée pour sa part de l’élaboration et de la validation

de référentiels. On doit aussi envisager, à l’occasion de la démarche d’accréditation d’un

médecin, que les éléments de dangerosité soient détectés : il appartiendra à l’Institution

ordinale d’y donner suite dans le cadre de ses missions.

Conseil national de l’Ordre des médecins

3

La procédure est présentée comme volontaire. Tel avait été le cas également pour

l’évaluation devenue aujourd’hui obligatoire…On peut d’ailleurs s’interroger sur les délais de

mise en oeuvre d’une accréditation de la qualité de la pratique, alors que l’évaluation des

pratiques professionnelles, prévue depuis 5 ans, est loin d’être effective.

Si la loi prévoit des retombées bénéfiques pour les médecins accrédités, elle a laissé en

suspens la situation des médecins et des équipes médicales engagés dans la démarche

mais qui ne seraient pas accrédités. Cette notion d’accréditation d’équipe médicale mérite

d’ailleurs d’être précisée au regard du principe intangible de la responsabilité personnelle.

Conseil national de l’Ordre des médecins

4

AFFECTIONS DE LONGUE DUREE

L’art. 6 renforce la portée du protocole établi par le médecin traitant et le médecin conseil

pour définir les actes et prestations nécessités par le traitement d’une personne atteinte

d’une affection de longue durée. La création de ce protocole résulte d’une disposition de la

loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

Ce protocole, défini en tenant compte des recommandations de la Haute Autorité de santé,

doit désormais être signé par le patient, qui, sauf les cas d’urgence, est tenu de le

communiquer au médecin consulté pour bénéficier de la limitation ou de la suppression de

sa participation financière. Il s’agit là d’une des mesures de responsabilisation des assurés

sociaux prévues par la loi.

Le médecin traitant, quant à lui, est désormais tenu de certifier, lors de l’établissement des

documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu’il a pris connaissance

du protocole.

Conseil national de l’Ordre des médecins

5

AGENCE REGIONALE D’HOSPITALISATION

La loi (art. 13) a prévu la possibilité d’accords-cadres au niveau national ou local en vue

d’améliorer les pratiques hospitalières, accords auxquels pourraient s’associer les assureurs

complémentaires.

Au niveau local, ces accords sont conclus par l’ARH et un établissement de santé ; lorsqu’ils

fixent des objectifs relatifs aux prescriptions hospitalières exécutées par des professionnels

de santé exerçant en ville, ils sont aussi signés par l’URCAM.

Le Conseil national, qui s’était inquiété des modalités d’intéressement envisagées dans ces

accords et de leur compatibilité avec la qualité des soins et l’indépendance professionnelle

des médecins, avait demandé que l’Ordre des médecins soit consulté sur ces accords et se

félicite que le législateur ait pris en considération cette requête.

L’art. 67 prévoit la constitution d’une mission régionale de santé entre l’ARH et l’URCAM.

Cette mission est chargée d’exercer les compétences conjointes aux deux institutions qui la

constituent.

Cette mission est dirigée alternativement par période d’un an, par le directeur de l’ARH et le

directeur de l’URCAM dans des conditions qui devront être définies par décret.

Des agences régionales de santé pourront ensuite être créées, à titre expérimental pour une

durée de 4 ans, dans les régions qui se porteront volontaires,

(art. 68).

Ces agences régionales qui s’appuieront sur l’expérience des missions régionales de santé

seront chargées des compétences dévolues aux ARH et URCAM. Elles prendront la forme

de groupement d’intérêt public, constitué des organismes d’assurance maladie, de la région

et de l’Etat dans des conditions qui devront être précisées par décret.

Conseil national de l’Ordre des médecins

6

ANAES

Compte tenu de la mise en place d’une Haute Autorité de santé (art.35), et les missions qui

lui sont dévolues, l’ANAES est amenée à disparaître, l’ensemble de ses attributions étant

reprises par la Haute Autorité de santé (art.36).

Celle-ci par voie de conséquences deviendra l’employeur des personnels de l’ex ANAES

Conseil national de l’Ordre des médecins

7

ARRETS DE TRAVAIL

Quatre articles de la loi traitent des arrêts de travail et démontrent la volonté du législateur

de faciliter la reprise du travail, de renforcer les contrôles et d’encadrer les pratiques.

L’art. 24 prévoit une aide à la reprise du travail pour tout patient ayant bénéficié d’un arrêt de

travail de plus de trois mois.

Le médecin conseil, peut en liaison avec le médecin traitant solliciter le médecin du travail :

- soit pour préparer et étudier les conditions et modalités de la reprise du travail

- soit pour envisager les démarches de formation

Un décret doit préciser les conditions de mise en oeuvre de ces dispositions.

Il est par ailleurs mis en place (art. 25) un système de sanctions qui peut conduire à

subordonner le versement des indemnités journalières à un accord préalable du service du

contrôle médical lorsque le nombre ou la durée des arrêts de travail prescrits par un médecin

apparaît significativement supérieurs aux données moyennes constatées pour les médecins

du ressort de l’URCAM ou lorsque les médecins prescripteurs de ces arrêts de travail ne

communiquent pas au service du contrôle médical les éléments justifiant ces arrêts.

Cette sanction ne peut intervenir qu’après que le médecin ait été mis en mesure de

présenter ses observations et après avis de la commission constituée au sein du Conseil de

l’organisme d’assurance maladie concerné.

Le Conseil national de l'Ordre des médecins se félicite que la mesure initialement envisagée

par le projet de loi qui prévoyait le refus pur et simple de la prise en charge des indemnités

journalières par l’assurance maladie et limitait ainsi l’exercice du médecin concerné en

dehors de toute juridiction ait été abandonnée.

Le contrôle des patients bénéficiant d’un arrêt de travail est toujours, dans le souci de

responsabilisation des assurés sociaux, également renforcé (art. 27) par une série de

mesures diverses :

- information par l’assurance maladie de la suspension du versement des indemnités

journalières auprès de l’employeur du patient concerné ;

- possible convocation du patient par le service du contrôle médical au vu de la

fréquence des prescriptions d’arrêt de travail ;

- subordination du versement des indemnités journalières à l’obligation pour le

bénéficiaire :

- d’observer les prescriptions du praticien,

- de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical,

- de s’abstenir de toute activité non autorisée,

- de respecter les heures de sorties autorisées par le praticien qui ne peuvent

excéder trois heures consécutives par jour ; ce dernier point risque de soulever des

difficultés au regard du principe fondamental de liberté de prescription.

Conseil national de l’Ordre des médecins

8

L’art. 28 subordonne le versement des indemnités journalières en cas de prolongation de

l’arrêt de travail, à sa prescription :

soit par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ;

soit par le médecin traitant, sauf impossibilité justifiée par l’assuré et exceptions définies

dans un décret à venir.

Conseil national de l’Ordre des médecins

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ASSURANCE EN RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE

La loi a mis en place un Observatoire des risques médicaux à qui seront communiquées les

données relatives aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales,

et les données relatives à leur indemnisation. Cette communication devra être faite par les

assureurs des professionnels et établissements, mais aussi par les commissions

d’indemnisation (art.15).

L’Observatoire, rattaché à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, devrait

permettre, comme l’Ordre des médecins le réclame depuis longtemps, une plus grande

transparence sur les indemnisations consenties par les assureurs, et par voie de

conséquence, une meilleure compréhension des primes réclamées aux médecins et de leur

augmentation. Les chiffres produits par l’Observatoire devront, en apporter la justification.

Par ailleurs, la loi a également prévu (art.16), que l’assurance en responsabilité civile

professionnelle des praticiens pourrait être partiellement prise en charge par la Caisse

Nationale d’assurance maladie, lorsqu’ils s’engagent dans une procédure d’accréditation.

Le Conseil national de l’Ordre des médecins se félicite que cette prise en charge ne relève

plus d’enjeux conventionnels, et émet le souhait que la mise en place d’un Observatoire des

risques médicaux puisse éviter une augmentation injustifiée des primes, au motif qu’elles

seraient prises en charge partiellement par l’assurance maladie.

Conseil national de l’Ordre des médecins

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ASSUREURS COMPLEMENTAIRES

L’Ordre des médecins avait attiré l’attention des parlementaires sur le véritable débat de

société que pose la place d’assureurs privés : mutuelles, compagnies d’assurances et

institutions de prévoyance, dans le système de santé.

Il est indéniable, à la lecture de la loi, que leur rôle a été considérablement renforcé, et

l’avenir montrera s’il s’agit là d’un prélude à une privatisation du système de soins.

Tout d’abord la loi (art.13), prévoit qu’au niveau régional ces assureurs pourront être

associés aux contrats que les URCAM concluent avec les professionnels de santé. Ces

contrats peuvent porter sur des domaines aussi divers que l’amélioration des pratiques, la

mise en oeuvre de références médicales, ou des actions de prévention.

Sensible aux préoccupations manifestées par l’Ordre des médecins, la loi a cependant exigé

l’accord de ces professionnels de santé à la participation des assureurs, comme la

consultation des Ordres professionnels sur les contrats signés.

Par ailleurs, la loi crée une Union nationale des organismes d’assurance maladie

complémentaire (art.55). Cette Union pourra être associée, au niveau national, à des

accords de nature conventionnelle dans des conditions définies par décret. Elle donnera

aussi son avis sur les propositions de décisions de l’Union nationale des caisses

d’assurance maladie dans deux domaines : la participation des assurés aux actes et

prestations prises en charge par l’assurance maladie, et les conditions d’inscription de ses

actes et prestations par l’assurance maladie (art.41 et 42).

Il est également prévu, au travers d’un mécanisme de crédit d’impôt, de permettre aux

personnes à revenus modestes de bénéficier d’une couverture maladie complémentaire dont

elles avaient été exclues par l’effet de seuil de la CMU (art.56).

Un dispositif de coordination entre régimes de base et assureurs complémentaires sera mis

en place, afin d’éviter que la contribution forfaitaire de l’assuré ne soit assumée par des

assureurs complémentaires. Il en va de même pour la réduction de leur prise en charge, en

cas d’inobservation des règles portant sur l’accès au dossier médical personnel et le recours

au médecin traitant (art.37).

Enfin, répondant aux mises en garde de l’Ordre des médecins, le Parlement a prévu

expressément que l’accès au dossier médical personnel serait interdit à l’occasion de la

conclusion d’un contrat relatif à une protection complémentaire en matière de couverture des

frais de santé (art.3).

Conseil national de l’Ordre des médecins

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