Où s'installent les nouveaux omnipraticiens ? Une étude cantonale sur 1998-2001

A. Couffinhal, V. Lucas-Gabrielli, J. Mousquès En Partenariat Avec Le Cnom

Description

Bulletin d’information en économie de la santée n° 61 - Décembre 2002 questions d’économie de la santé analysesOù s’installent les nouveaux omnipraticiens ?RepèresUne étude cantonale sur 1998-2001Les perspectives de diminution des ef- Agnès Couffinhal, Véronique Lucas-Gabrielli, Julien Mousquèsfectifs de médecins posent de manière en partenariat avec le Conseil national de l’Ordre des médecins plus aiguë la question de leur répartition, Où s’installent les jeunes omnipraticiens libéraux aujourd’hui ? Qu’est-ce qui les motive notamment territoriale. dans ce choix ? Se comportent-ils comme leurs aînés ?Depuis longtemps, l’offre de soins primaires n’est pas répartie de façon égalitaire sur le ter-Dans le cadre d’un partenariat avec le si ritoire français. Certains travaux montrent que, les comportements d’installation actuels Conseil national de l’Ordre des méde- se perpétuent, les écarts de densité médicale entre régions pourraient se réduire dans les prochaines décennies. Néanmoins, des pénuries sont à redouter au niveau local et des cins (CNOM), le CREDES analyse chaque sur réflexions sont déjà en cours sur les mesures qui permettront d’assurer l’accès aux soins année les évolutions de la démographie l’ensemble du territoire. médicale à partir du Tableau de l’Or-Pour éclairer ce débat, il est intéressant d’analyser le comportement de première instal-dre. Ce bilan est publié par le CNOM : lation des omnipraticiens, afin ...

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Extrait

Bulletin d’information en économie de la santé e q uestions

d’économie de la santé

Repères

Les perspectives de diminution des ef- fectifs de médecins posent de manière plus aiguë la question de leur répartition, notamment territoriale.

Dans le cadre d’un partenariat avec le Conseil national de l’Ordre des méde- cins (CNOM), le CREDES analyse chaque année les évolutions de la démographie médicale à partir du Tableau de l’Or- dre. Ce bilan est publié par le CNOM: « Démographie médicale française: er situation au 1 janvier 2002, étude n° 35, décembre 2002 ».

Une partie de cette étude est consacrée aux comportements d’installation des omnipraticiens libéraux selon le canton. Nous en présentons ici une synthèse.

C ENTREDERECHERCHE , D ’ ÉTUDEETDEDOCUMENTATIONEN ÉCONOMIEDELASANTÉ

Adresse : 1, rue Paul-Cézanne 75008 Paris Téléphone : 01 53 93 43 02/17 Télécopie : 01 53 93 43 50 E-mail : [e-mail] Web : www.credes.fr

Directrice de la publication : Dominique Polton

Rédactrice en chef : Nathalie Meunier

Maquettiste : Franck-Séverin Clérembault

ISSN : 1283-4769

Diffusion par abonnement : 60 euros par an

Prix du numéro : 6 euros

10 à 15 numérosar an

n° 61 - Décembre 2002

analyses

Où s’installent les nouveaux omnipraticiens ? Une étude cantonale sur 1998-2001

Agnès Couffinhal, Véronique Lucas-Gabrielli, Julien Mousquès en partenariat avec le Conseil national de l’Ordre des médecins

Où s’installent les jeunes omnipraticiens libéraux aujourd’hui? Qu’est-ce qui les motive dans ce choix ? Se comportent-ils comme leurs aînés ?

Depuis longtemps, l’offre de soins primaires n’est pas répartie de façon égalitaire sur le ter- ritoire français. Certains travaux montrent que, si les comportements d’installation actuels se perpétuent, les écarts de densité médicale entre régions pourraient se réduire dans les prochaines décennies. Néanmoins, des pénuries sont à redouter au niveau local et des réflexions sont déjà en cours sur les mesures qui permettront d’assurer l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire.

Pour éclairer ce débat, il est intéressant d’analyser le comportement de première instal- lation des omnipraticiens, afin d’identifier les facteurs qui conditionnent leur choix et les éventuels changements de tendance. Il s’avère que les comportements actuels ont plutôt tendance à renforcer les déficits constatés dans les zones rurales. En revanche, la situation des villes moyennes ouvrières et des banlieues résidentielles tend à s’améliorer et les zones bien dotées conservent une position très favorable.

Cette étude souligne par ailleurs que le choix du lieu d’installation ne se fonde pas tant sur le revenu espéré que sur des critères relatifs au contexte économique et démographique, ainsi qu’aux conditions de vie.

Les densités d’omnipraticiens nouveaux ou installés selon le type de cantons

Les dénominations résument les caractéristiques de la majorité des cantons d’une classe. er Source : CNOM au 1janvier 1998-2001.

C E N T R EDE RECHERCHE, D’ETUDE ET DE DOCUMENTATION EN ECONOMIE DE LA SANTE

Où s’installent les nouveaux omnipraticiens ? Une étude cantonale sur 1998-2001

Les disparités géographiques : une préoccupation actuelle

Des disparités de répartition fortes

et persistantes

moins que l’on redoute d’ores et déjà des pénuries dans des zones rurales et périurbaines : si un rééquilibrage global se produisait, on ne peut affirmer qu’il améliorerait le maillage de l’offre dans ces zones spécifiques.

Une étude cantonale sur 1998-2001

La population de référence : les nouveaux omnipraticiens libéraux

Il existe d’importantes disparités dans la Les mesures de réduction Nous avons centré notre analyse répartition territoriale des médecins, y des disparités : aide à l’installation sur les soins primaires – et plus compris chez les omnipraticiens.Ainsi, et amélioration des conditions spécifiquement sur les omniprati- par rapport à la population, les omni- d’exercice ciens libéraux – puisqu’il s’agit d’une 1 praticiens sonten moyenne deux foispopulation relativement homogène plus nombreux dans les départementsCe contexte général a engendré unet pour laquelle la problématique méridionaux qu’au nord de la Loire.débat sur les mesures qui permet-de la proximité est importante. En outre, la distribution des médecinstraient de maintenir, voire d’améliorerLa population de référence de notre sur le territoire est très stable dans lel’équité géographique dans l’accès auxétude est donc l’ensemble des nou- temps. En effet, la répartition départe-soins. Faut-il aller jusqu’à la coercitionveaux omnipraticiens se déclarant mentale était quasiment identique il y a(numerus clausus àl’installation) ouactifs, ayant une pratique libérale plus d’un siècle alors que les médecinssuffira-t-il de mettre en place des in-ou mixte, et s’étant installés sur étaient dix fois moins nombreux.citations ?Cette seconde voie semblele territoire métropolitain sur la pé- privilégiée en France. Dans ce registre,riode 1998-2001. On en recense Cette situation résulte avant tout dules réflexions ont porté sur différentes3 043dans leTableau de l’Ordre principe de la libre installation sur lemodalités d’aide (incitations financières(cf. encadré page 3). territoire et de la stabilité dans le choixou mesures visant à l’amélioration des du lieu d’installation des médecins. Desconditions d’exercice). La Loi de finan-Pour des raisons d’absence d’infor- 2 leviers tels que lenumerus claususmation géographique quant au lieucement de la Sécurité sociale de 2002 a et le concours de l’internat n’ont pu laainsi posé le principe général de la mised’activité, cette étude ne peut pas modifier. enœuvre d’une aide à l’installationprendre en compte les omniprati- – pour les médecins – dans les terri-ciens actifs ne déclarant pas d’activité toires où se pose un problème d’accèspermanente. Il s’agit notamment des La diminution du nombre aux soins.médecins remplaçants ou en cours d’omnipraticiens va-t-elle % des nouveauxd’installation (25 amplifier ces disparités ? inscrits). Leur présence illustrePour être efficace, une mesure inci- tative doit répondre à des attentes oule caractère progressif de l’instal- Les travaux de la Direction de lapermettre de surmonter un obstaclelation en médecine libérale et leur recherche, des études, de l’évaluationperçu par les personnes concernées,répartition sur le territoire n’est sans et des statistiques (DREES) montrentcomme l’a montré une étude du Centredoute pas neutre (ce qui peut renforcer que, dans l’hypothèse où la politique dede sociologie et de démographie médi-les phénomènes de pénurie en milieu formation resterait au niveau fixé pourcal (CSDM). En l’espèce, il peut doncrural mis en évidence plus loin). 2001, les effectifs d’omnipraticiens de-s’avérer utile d’identifier les facteurs vraient diminuer de plus de 10 % d’iciqui conditionnent le choix d’installation Le choix du niveau 2020. Ces projections montrent quedes médecins omnipraticiens français. géographique : le canton si les comportements d’installation nePour ce faire, nous avons procédé à une changent pas, une réduction spontanéeanalyse statistique des caractéristiquesLe niveau géographique le plus perti- des écarts de densité entre régionsdes cantons dans lesquels ces médecinsnent pour notre analyse est le canton. Il pourrait s’opérer. Il n’en reste passe sont installés ces quatre dernières an-s’agit d’un découpage administratif fin nées. Nous cherchons à rendre comptepour lequel nous disposons d’un nom- de la diversité des facteurs qui entrentbre d’informations satisfaisant. Il appa- 1 Les omnipraticiens comprennent les généralistes raît comme un bon compromis entreen ligne de compte dans ce choix, et et les médecins à exercice particulier (acupunc- notamment à aller au-delà du potentielle niveau communal, trop précis, et le teurs, homéopathes...). d’activité et du niveau de concurrence.niveau départemental, trop grand.

Questions d’économie de la santé

n° 61 - Décembre 2002

Où s’installent les nouveaux omnipraticiens ? Une étude cantonale sur 1998-2001

Afin de caractériser au mieux les itre Sources des données Déterminants et tendances cantons dans lesquels les médecins dans le choix choisissent de s’installer, nous avons sé- Quatre sources de données ont été du lieu d’installation lectionné un large éventail de variables. mobilisées pour ce travail : des omnipraticiens Ces variables caractérisent le contexte - lerecensement de la population démographique (structure et dyna- française 1999 (INSEE) pour les misme démographique…), le contexte variables démographiques et socio-économique (niveau et structureL’analyse de données nous permet de socio-économiques ; de l’activité économique, revenus…),dégager trois éléments principaux qui - l’inventairecommunal (INSEE) les conditions d’équipement (distan-entrent en compte dans le choix du pour les variables d’accès aux ces d’accès aux services d’usage pluscanton d’installation. services ; ou moins courant), les conditions de - lesystème national inter-régimes l’exercice des omnipraticiens déjà ins-Le premier est le niveau d’urbanisation. (CNAMTS), pour les variables tallés (niveau de concurrence, contenuIl oppose les cantons urbains et les can- d’offre de soins et d’activité ; de l’activité, revenu moyen…).tons ruraux, notamment par les distan- - et enfin le Tableau de l’Ordre ces d’accès aux services de proximité pour la constitution de notre (boulangerie, école primaire…) ou plus échantillon d’omnipraticiens L’analyse du choix rares (hôpital, cinéma…). libéraux nouvellement installés du lieu d’installation entre 1998 et 2001. Le deuxième est l’âge de la population, Nous avons cherché à déterminer dansopposant les cantons jeunes et les can- quels types de cantons les médecinstons âgés. Le Tableau de l’Ordre s’installent ou non, mais aussi à voir des médecins Le troisième élément discriminant estdans quelle mesure le comportement de ces nouveaux médecins diffère deconstitué d’indicateurs de «défavori- Les médecins français ou européens, celui de leurs aînés. Nous étudions ainsisation »,c’est-à-dire de critères socio- titulaires d’un doctorat de médecine le rapport entre la densité de médecinséconomiques défavorables tels que le 3 ou d’un diplôme équivalent pour les nouvellement installés (entre 1998taux de chômage des jeunes, le pour- Européens, sont dans l’obligation et 2001) et celle des installés (avantcentage de population sans formation de se déclarer à l’Ordre pour 1998). oule niveau de revenu. Chacun des huit pouvoir exercer la médecine types de canton va se positionner de fa- (article L.4111-1 du code de la Nous avons eu recours à l’analyse deçon particulière sur ces dimensions. Le santé publique). L’obligation de données qui consiste ici à évaluer lestableau de la page 6 résume les caracté- déclaration est également valable ressemblances entre les cantons en étu-ristiques de chaque classe identifiée par pour les médecins diplômés dans diant les variables qui les caractérisentune dénomination synthétique et donne les universités extra-européennes; ainsi que leurs liaisons. Mais surtout,quelques exemples. ils sont néanmoins soumis à cette méthode permet de mettre en des dispositions législatives et regard ces ressemblances avec nos va-Pour chacun de ces types de cantons réglementaires particulières. riables d’intérêt: le fait qu’un cantonnous observons la densité de nou- L’inscription s’effectue à l’Ordre du veaux installés, la densité actuelle, etvoit s’installer au moins un nouvel département dans lequel le médecin le rapport entre les deux. Ce ratioomnipraticien ou la densité d’omni- va exercer. À son inscription, le « nouveaux/installés »est en moyennepraticiens nouvellement arrivés. De ce médecin fournit des informations de 5,1/100. Pour simplifier, nous letravail, émergent huit types de cantons démographiques et professionnelles au sein desquels les comportementsramenons à 5,1 dans tout ce qui suit. qui permettent de donner une image d’installation des jeunes médecins sontIl y a stabilité des comportements lors- fiable de la population médicale que le ratio est proche de 5,1 ; s’il estrelativement homogènes. active. Il faut néanmoins garder à nettement inférieur à cette valeur, les l’esprit qu’elles sont déclaratives, Précisons que l’étude a été menée surcantons étudiés sont moins attractifs et donc entachées d’une certaine l’ensemble du territoire excepté Paris,que par le passé, et inversement s’il est incertitude, notamment en cas de la Corse et les Dom-Tom, faute de don-plus élevé que 5,1. Les valeurs de ces changement d’activité. nées disponibles ou pour des raisons detrois indicateurs sont présentées dans le spécificité des profils.tableau de la première page.

Questions d’économie de la santé

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Où s’installent les nouveaux omnipraticiens ? Une étude cantonale sur 1998-2001

Les cantons urbains :

un rééquilibrage mineur

Les métropoles régionales, grandes

villes et cantons urbains favorisés :

des zones attractives

Deux types de cantons occupent une position favorable. Il s’agit des métro- poles régionales, grandes villes et des cantons urbains favorisés. On y trouve essentiellement des centres-villes ou des quartiers de grandes villes et de banlieues aisées. Dans ces zones, les distances d’accès aux services sont très faibles. Les métropoles régionales et grandes villes (classe C) se caracté- risent par une population plutôt âgée et une croissance de la population positive mais inférieure à la moyenne.

Questions d’économie de la santé

Les cantons urbains favorisés (classe E) se distinguent par des indicateurs socio- économiques favorables: les propor- tions de cadres et de diplômés de niveau supérieur sont fortes, le niveau de re- venu est très élevé.

La densité d’omnipraticiens installés est très forte dans les métropoles régionales et grandes villes (+ 35 % par rapport à la moyenne) et proche de la moyenne pour les cantons urbains favorisés. Les honoraires et le niveau d’activité sont plus faibles que la moyenne et la pro- portion de dépassement des honoraires est importante.

La situation de ces cantons est stable puisque le ratio «nouveaux/installés » est égal à la moyenne.

Les villes moyennes ouvrières

et les banlieues résidentielles :

vers un rééquilibrage

Les cantons constitués de villes moyen- nes ouvrières (classe A) sont plutôt jeu- nes et ont un fort taux de croissance de la population (presque le double de la moyenne). Le niveau de revenu est égal à la moyenne mais le taux de chômage des jeunes est élevé. Certaines distances d’accès aux services sont importantes notamment celles aux services inter- médiaires (bureau de poste…) ou plus rares (hôpital, cinéma).

Le type «banlieue résidentielle» con- cerne des cantons situés à la périphérie de certaines grandes villes, où les gens habitent sans nécessairement y tra- vailler. Ces banlieues résidentielles sont dynamiques (jeunes et en croissance démographique) et aisées (niveau de revenu élevé). Les distances d’accès aux services sont légèrement supérieures à celles des pôles urbains, mais restent faibles (classe D).

Les villes moyennes ouvrières et les ban- lieues résidentielles, qui sont caractéri- sées par une forte croissance démogra- phique, ont des densités inférieures à la moyenne que ce soit pour les omnipra- ticiens installés (-14 %)ou nouveaux (respectivement -4 %et -10 %).Ce- pendant, le ratio « nouveaux/installés » y est le plus élevé, ce qui va dans le sens d’un rattrapage.

Les cantons urbains défavorisés : une situation légèrement déficitaire et stable

Les cantons urbains défavorisés (clas- se B) sont des zones ouvrières qui cumulent les indicateurs défavorables: la population diminue, le taux de chômage des jeunes est important (20 %),les niveaux de revenu et de formation sont faibles (23% de non- diplômés).

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Les densités de médecins omniprati- ciens installés ou nouveaux sont légè- rement inférieures à la moyenne, leur activité est supérieure (+10 %).Le ratio «nouveaux/installés »étant égal à la moyenne, on peut considérer que leur situation relative reste stable.

Les cinq classes de cantons urbains que nous venons d’analyser sont représen- tées sur la carte de la page 4 ; les trois types de cantons ruraux que nous allons maintenant détailler sont représentés ci-contre.

Les cantons ruraux :

des zones peu attractives

Nous distinguons trois catégories de cantons ruraux: le rural isolé, le rural-artisanal de type traditionnel situé principalement au sud d’une ligne allant du Havre à Belfort et le rural-ouvrier plus caractéristique du nord et de l’est de la France.

La situation des cantons ruraux isolés

ou artisanaux se dégrade

Le rural isolé se caractérise par une part importante de personnes âgées et une décroissance démographique; c’est la France des basses densités de popula- tion. Les distances d’accès aux services sont 3 à 4 fois plus importantes que la moyenne (classe F).

Les cantons ruraux-artisanaux, par rap- port aux précédents, ont une activité mixte axée sur l’agriculture et l’arti- sanat (classe G). La population est âgée mais pas en déclin démographique. Les distances d’accès sont relativement im- portantes pour les services intermédiai- res ou plus éloignés (hôpital, cinéma, collège, super et hypermarchés).

Dans les cantons ruraux isolés, les densités sont légèrement plus faibles que la moyenne (-10% pour

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les médecins installés et -20 % pour les nouveaux), alors même que les honoraires sont élevés (+ 6 %). La décroissance de l’offre médicale va au-delà de la décroissance démographi- que, le ratio « nouveaux/installés » est égal à 4,4. Le caractère non attractif est surtout le fait d’un problème d’absence d’équipement, il s’agit donc d’une pro- blématique bien connue en aménage- ment du territoire.

Les cantons ruraux et artisanaux ont une densité de médecins omniprati- ciens installés proche de la moyenne et une densité de nouveaux installés un peu plus faible (-8,6 %).Le ratio « nouveaux/installés » est faible (4,5) : leur situation relative se dégrade.

Pour ces deux types de cantons la non- attractivité de la zone est renforcée par un problème de surcharge de travail lié

à la faible médicalisation, le recours aux visites y est d’ailleurs important (respectivement + 30 % et + 26 % par rapport à la moyenne).

Les cantons agricoles et ouvriers :

des espaces continus

de sous-densification

Les cantons agricoles et ouvriers sont situés en grande majorité au nord ou à l’est de l’Ile-de-France. La po- pulation est plutôt jeune et ce sont des zones en expansion démographi- que. Ce sont des cantons cumulant beaucoup d’indicateurs défavorables: le taux de chômage des jeunes est élevé (20%), la proportion de foyers non imposables est forte (49%), et les distances d’accès aux services, plus particulièrement aux services de santé, sont importantes. La distance

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Principales caractéristiques des 8 types de cantons

Légende: (-) - = (très) inférieur à la moyenne ; (+) + = (très) supérieur à la moyenne ; * = proche de la moyenne. er Sources : CNOM au 1janvier 1998-2001, Recensement INSEE 1999, Inventaire communal 1998, SNIR, CNAMTS 1998. d’accès au généraliste est de 3,3 kmLes seules tendances au rééquilibrageUne autre confirmation tirée de contre 0,7 en moyenne.concernent les villes moyennes etcette étude est le fait que ce ne sont ouvrières, et à un moindre niveau lespas tant des critères de revenus ou Les densités de médecins omniprati-banlieues résidentielles. Les centres oud’activité espérés qui guident les choix 6 ciens installés ou nouveaux sont trèsquartiers favorisés des grandes villesde lieu d’installation des omnipraticiens inférieures à la moyenne (-40 %). Leset les banlieues aisées conservent uneque des critères relatifs au contexte honoraires et le niveau d’activité sontsituation très favorable. Une mêmesocio-économique et démographique, supérieurs de 15 % à la moyenne. Il y astabilité caractérise les cantons urbainsou au niveau d’équipement des can- perpétuation d’une situation déficitaire,défavorisés, légèrement sous-dotés.tons. le ratio « nouveaux /installés » est égal à 5. Le caractère non attractif semble Pour en savoir plus avant tout tenir au contexte écono- mique défavorable. Ces cantons sont Ordre National des Médecins, « Démographie médicale française : situation géographiquement regroupés ; il existe janvier 2002 », étude n° 35, décembre 2002.au 1 er donc des espaces continus de sous-den- sification en médecine générale. Voir aussi Niel X., « La démographie médicale à l’horizon 2020 : une réactualisation des *** projections à partir de 2002 », DREES, Études et Résultats n° 161, mars 2002. En conclusion, même si les densités Bui Dang Ha Doan, Lévy D., « Les jeunes médecins et l’installation en pratique actuelles demeurent assez proches de libérale », CSDM, Cahiers de sociologie et de démographie médicales, n° 3-4, la moyenne dans le rural isolé et le juillet-décembre 2000. rural-artisanal, nous pouvons craindre Couffinhal A., Polton D., « Les projections de démographie médicale » dans à terme que l’accès aux soins dans ces « Peut-on évaluer les besoins en médecins », CREDES, n° 1341, mars 2001, zones peuplées pose problème. Les pp13-45. cantons agricoles et ouvriers ne bé- néficient d’aucun rééquilibrage positif Lucas V., Tonnellier F., « Géographie de l’offre de soins : tendances et inégali- alors même qu’ils sont extrêmement tés », INSEE, Données sociales, 1996. sous-dotés.

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