réforme de l'assurance maladie du 13 aout 2004

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• Publié par: Fewyar
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Juin 2008

Prestations FICHE LA REFORME DE L’ASSURANCE MALADIE Maladie210 DU 13 AOUT 2004 (loi n°2004-810) La réforme de l’assurance maladie, dont les premières mesures sont entrées er progressivement en vigueur à partir du 1 janvier 2005, traduit la volonté du Parlement de sauvegarder le système d’assurance maladie actuel dans le respect des grands principes fondateurs que sont l’égalité d’accès aux soins, la qualité des soins, la solidarité, tout en adaptant le système au contexte. Son ambition est d’organiser le système, dans le cadre d’une volonté partagée par tous les acteurs, « pour soigner mieux en dépensant mieux ». Dans cette optique, la réforme se décline selon trois axes : -la mise en place d’un parcours de soins coordonnés, levier d’évolution des comportements ; -la création de nouveaux outils de maîtrise médicalisée, pour favoriser de meilleures pratiques et lutter d’avantage contre les abus et fraudes ; -des efforts demandés à chacun. Au-delà de ces grandes lignes, la présente fiche a pour but de présenter essentiellement les diverses dispositions qui ont un impact direct sur les prestations remboursées aux assurés. * * * * * 1.– Le parcours de soins coordonnés et le médecin traitant Ce volet de la réforme fait l’objet d’une fiche spécifique (cf. fiche n° 202) dans laquelle sont notamment décrites les conséquences financières auxquelles s’exposent les patients qui se trouvent « Hors parcours de soins ».

 2  2.– La participation forfaitaire d’un euro Cette participation forfaitaire, dont le montant est actuellement fixé à un euro, est due en sus du ticket modérateur éventuel, par chaque bénéficiaire de soins pour chaque acte ou consultation dispensés par un médecin, ainsi que pour chaque analyse médicale, que ces soins soient donnés en médecine de ville, en consultation externe des établissements de soins, en urgence. La participation forfaitaire est toutefois appliquée dans les limites des plafonds suivants : un plafond journalier : ce plafond a été porté de 1 à 4 participations par bénéficiaire, pour un même professionnel de santé et pour une même date de er soins (décret n° 2007-1166 du 1août 2007 paru au Journal Officiel du 2 août 2007) ; un plafond annuel : pas plus de 50 participations au cours d’une année civile. Une fois ces plafonds atteints les actes suivants ne sont plus soumis à la déduction de la participation d’un euro. Elle ne s’applique toutefois pas dans les situations suivantes : ybénéficiaires des soins âgés de moins de 18 ans ; ybénéficiaires de la CMU complémentaire ; ybénéficiaires de l’assurance maternité ; yactes dispensés par les professionnels de santé autres que les médecins et les laboratoires d’analyses médicales. Les modalités de retenue de cette participation sont différentes suivants que les actes concernés ont fait ou non l’objet d’un tiers-payant : soit déduction lors du remboursement en «hors tiers-payant», soit déduction sur les prestations futures en cas de «tiers- payant ». REMARQUE : Cas des bénéficiaires qui changent de régime d’assurance maladie en cours d’année: le régime « cédant » établit pour chaque bénéficiaire une attestation indiquant le nombre de participations forfaitaires qu’il a enregistré, elle est à présenter au régime « prenant » qui devra en tenir compte pour la gestion du plafond annuel (il n’y a pas de remise à zéro en cours d’année même dans ce cas). 3.– Participation assuré de 18 euros

 3  er A compter du 1septembre 2006, tousles actes médicaux d’un coefficient égal ou supérieur à 50 ou dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros et qui étaient jusqu’à cette date exonérés du ticket modérateur (prise en charge à 100% des tarifs Sécurité Sociale), sont soumis à une participation de l’assuré égale à 18 €. Cette participation s’applique aussi aux actes dispensés pendant une hospitalisation, dans ce cas une seule participation est due pour la durée du séjour. Le dispositif ne remet toutefois pas en cause les diverses exonérations prévues par le Code de la Sécurité Sociale. La participation de 18 € n’est ainsi pas appliquée notamment dans les situations suivantes : ème bénéficiaires de l’assurance maternité (à compter du 6mois de grossesse jusqu’au ème 12 jouraprès l’accouchement ; pensionnés d’invalidité et titulaires d’une pension substituée à une pension d’invalidité ; pensionnés article 115 (code des pensions militaires et invalides de guerre) et leurs ayants-droit ; bénéficiaires de la CMU complémentaire (prise en charge au titre de la CMU) ; soins en rapport avec une affection de longue durée (ALD) ; soins dispensés dans les unités ou centres de long séjour ; soins intervenant au cours d’une hospitalisation à compter du trente et unième jour d’hospitalisation consécutif ; actes de radiodiagnostic, d’imagerie par résonance magnétique (IRM), de scanographie,… 4.– Affections de longue durée (ALD) : nouveau protocole de soins Les assurés exonérés du ticket modérateur pour les soins en rapport avec une ALD sont concernés par le dispositif du parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant. Dans ce cadre, c’est le médecin traitant et lui seul qui établit, après concertation avec les autres médecins concernés par le traitement, le protocole de soins, document qui définit les soins qui bénéficieront de l’exonération du ticket modérateur. Ce protocole se présente sous la forme d’une liasse à 3 feuillets qui devra être signée par le médecin traitant, le médecin conseil de la CAVIMAC et par l’assuré si l’exonération est accordée par la CAVIMAC. Le médecin traitant remet alors le volet n°3 à l’assuré, volet n°3 qu’il devra présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur sur les soins en rapport avec l’ALD.

 4  Pour d’autres précisions: voir la fichemédicale n° 610. 5.– Création de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé Cette aide, encore appelée «crédit d’impôt», a été mise en œuvre pour permettre aux personnes ayant des ressources légèrement supérieures au plafond fixé pour bénéficier de la CMU complémentaire (CMU-c), de souscrire un contrat complémentaire santé. Cette aide est obtenue dans les conditions suivantes : Æde ressources : le total des ressources du foyer doit être compris entre un conditions plancher correspondant au seuil CMU-c et un plafond égal à ce seuil augmenté de er 20%(depuis le 1janvier 2007); Æle montant de l’aide accordée est fonction de l’âge du bénéficiaire et vient en déduction er de la prime due à l’organisme complémentaire (montants à compter du 1janvier 2006 - 60 ans et plus : 400 € ; 25-59 ans : 200 € ; moins de 25 ans : 100 €) ; Æle bénéficiaire est libre du choix de l’organisme complémentaire ; Æcontrat souscrit définit les prestations et options choisies par le bénéficiaire. Une le seule contrainte: le contrat doit être «responsable »c’est-à-dire ne pas prendre en charge la participation forfaitaire de 1 € et les conséquences financières des soins dispensés « Hors parcours ». Pour toute autre précision : voir la fiche technique n° 211. 6.– Dispositions relatives aux éventuels cas d’abus ou de fraude La loi de réforme permet aux caisses en cas de constat d’abus ou de fraude de la part d’un assuré, d’un professionnel de santé, entraînant le versement de prestations indues, d’une part de récupérer les sommes indûment versées mais aussi, d’autre part, de prononcer des « sanctionsfinancières »dont le montant est fonction de celui des sommes indûment perçues. 7.– Le « conciliateur » CAVIMAC Chaque caisse d’assurance maladie a été invitée à nommer une personne pour exercer la fonction de conciliateur. La CAVIMAC a créé cette fonction.

 5  Le conciliateur est plus particulièrementchargé de recevoir les réclamations concernant les relations entre la caisse et les usagers, et assurer dans le cadre du parcours de soins coordonnés, une meilleure relation entre les assurés et les médecins dès lors que l’assuré ne parvient pas à désigner un médecin traitant ou ne peut obtenir un rendez-vous chez un spécialiste dans des délais compatibles avec ses besoins. L’intervention du conciliateur ne pourra toutefois pas être demandée si une procédure a été engagée durant une juridiction par l’usager. L’engagement d’une telle procédure met fin à la conciliation. 8.La carte VITALE 2 Il est prévu qu’à partir du courant 2007 les cartes VITALE actuelles soient progressivement remplacées par une nouvelle carte à puce dite VITALE 2. Ses principales caractéristiques par rapport à la carte actuelle sont : - decomporter sur la carte et dans la puce la photo du bénéficiaire ; - d’êtreune carte individuelle et non plus familiale (chaque assuré et ayant- droit aura sa carte propre avec son numéro d’identification propre) ; - depermettre le stockage d’informations médicales avec l’accord du patient. 9.– Le Dossier Médical Personnel (DMP) Il est prévu à terme que chaque bénéficiaire de l’assurance maladie âgé de plus de 16 ans pourra disposer d’un dossier médical personnel (DMP) informatisé. Le DMP sera alimenté, avec l’accord du patient, par tous les professionnels de santé consultés, il sera organisé et géré par le médecin traitant. Le patient et, sous réserve de l’accord de ce dernier, tous les professionnels de santé pourront accéder aux informations stockées dans le DMP. Dans le cas où le patient refuse d’utiliser le DMP, il est prévu que le taux de remboursement de ses dépenses soit minoré. -=oOo=-