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| Publié par | anuloryk |
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| Langue | Français |
Extrait
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– Les troubles anxieux
Mise en situation 5.4
Identifiez les phobies spécifiques parmi les exemples qui suivent : (a) sang-injection-accident, (b) acro-phobie, (c) animale, (d) sociale, (e) environnemental naturel, (f) autre. 1. Mark n’a pas d’amis à l’école et se cache dans les toilettes des garçons pendant l’heure du repas et lors ________________ des récréations. 2. Denis a peur des orages et les évite obstinément. Comme l’on pouvait s’y attendre, il s’est rendu compte lors de sa première croisière en plein océan que les eaux profondes le terrifiaient ________________ aussi. 3. Antoinette se sentait à l’aise au zoo jusqu’à ce que le département des insectes réveille en elle une ________________________ ancienne terreur. 4. Armand aimerait bien manger des poissons avec ses copains de pêche, mais il ressent maintenant une peur inhabituelle qu’une arête ne se coince dans sa gorge.________________________ 5. Alexandre a dû abandonner son rêve de devenir chirurgien parce qu’il s’évanouit à la vue du sang._____ ___________________ 6. Rachel a renoncé à de nombreuses offres d’emploi lucratives parce qu’elles impliquaient de parler devant un public. Elle a trouvé un emploi de bureau modestement p yé. ________________ a 7. Sandra ne peut pas rendre visite à ses amis qui habitent à la campagne en raison de sa peur des ser-pents.________________________
cette recherche subissaient une évaluation avant ce traitement de 16 semaines, au bout de huit semaines, à la fin de la 16esemaine (à l’issue du traitement) et bénéfi-cièrent, trois mois plus tard, de sessions de rappel. Finalement, les patients des deux groupes de traitement furent suivis pendant les 12 mois suivant la fin de celui-ci. Les résultats illustrés par la figure 5.12 montrent que les groupes de trai-tements bénéficièrent tous de l’intervention, mais que le traitement psychologique se montrait significativement plus efficace à chaque phase d’évaluation. L’impor-tance de cette étude réside dans l’ampleurdu changement induit par le traitement : la plupart des patients furent guéris ou presque complètement guéris, ne présen-tant plus que quelques symptômes. Mais ces résultats devront être répliqués lors d’investigations futures pour valider ce type d’intervention. Il n’en demeure pas moins, que le traitement psychologique et le traitement psychopharmacologie altè-rent le fonctionnement cérébral dans les mêmes régions du cerveau émotionnel (Furmarket al., 2002).
6Le trouble état de stress post-traumatique (TESPT) Ces dernières années, nous sommes témoins de troubles émotionnels sévères et durables qui peuvent survenir suite à une variété d’événements traumatiques. L’événement probablement le plus traumatique et le plus impressionnant est la guerre. La tragédie du 11 septembre 2001 lors du triple attentat terroriste contre le World Trade Centeret lePentagone, ou encore la toute récente catastrophe naturelle, du 26 décembre 2004, en Asie du Sud où un tsunami a fait en quelques secondes près de 200,000 victimes sont aussi des exemples d’événements traumatiques extrêmes. Cependant, des troubles émotionnels peuvent également résulte d’une agression r
Le trouble état de stress post-traumatique
physique (particulièrement le viol), d’un accident de voiture ou de la mort soudaine d’un être cher. L’un des troubles émotionnels qui suivent un événement traumatique est connu sous le nom deTrouble État de Stress Post-traumatique (TESPT).
6.1Tableau clinique
Le critère DSM-IV décrit l’événement à l’origine du TESPT comme une con-frontation à un fait traumatisant au cours duquel la victime ressent de la peur, de l’impuissance ou de l’horreur. Par la suite, elle revit cet événement au travers de cauchemars ou de souvenirs. Parfois, ces souvenirs surviennent de façon très sou-daine et les victimes revivent la totalité de leur expérience — on parle dans ce cas d’unflash-back. Elles peuvent aussi exprimer une restriction ou un engourdisse-ment de leurs réactions émotionnelles, situation risquant de perturber leurs rela-tions interpersonnelles. Parfois incapables de se remémorer certains aspects de l’événement, il est possible que les victimes de TESPT essaient inconsciemment d’éviter de revivre l’épisode traumatisant. Le mécanisme serait le même que dans les cas de panique, puisque le simple fait de vivre une émotion intense pourrait ramener à la surface des souvenirs du trauma. Enfin, les victimes de TESPT sont chroniquement hyper vigilantes, typiquement constamment surexcitées, sursau-tent et se mettent en colère facilement. Bien que le TESPT fut pour la première fois officiellement nommé en 1980 dans le DSM-III (American Psychiatric Association), il a une très longue histoire. En 1666, le chroniqueur britannique Samuel Pepys fut témoin du Grand Incendie de Lon-dres qui causa de lourdes pertes en vies humaines et en biens et qui plongea la ville pendant un certain temps dans un chaos total. Il rapporta ces événements dans un compte rendu qu’on peut encore lire aujourd’hui. Mais Pepys n’échappa pas aux effets qu’eurent également sur lui ces événements affreux. Six mois plus tard il écrivait : « il est étrange de songer à comment, jusqu’à ce jour, je ne puis passer une nuit sans grands effrois du feu ; et cette nuit-même, je ne pus fermer l’œil avant 2 heures du matin, ma pensée obsédée par le feu » (cité par Daly, 1983, p. 66). Les critères du DSM-IV indiquent que les troubles du sommeil et des rêves à répétition de l’événement traumatisant sont caractéristiques du TESPT. Pepys décrit sont sentiment de culpabilité pour avoir sauvé sa personne et ses biens alors que d’autres mouraient. Il fit également état d’un engourdissement de ses affects liés au feu, caractéristique également du TESPT. Examinons ensemble le cas da la famille Jones issu de l’une de nos cliniques. Ce cas était inhabituel puisque non seulement Marcie, mais également les trois autres enfants développèrent certains symptômes du TESPT. Les symptômes spé-cifiques de chaque enfant sont présentés dans le tableau 5.8 (Albano, Miller, Zarate, Côté, & Barlow, 1997). Jeff présentait les symptômes de culpabilité classiques des survivants, rapportant qu’il aurait dû sauver sa sœur ou au, moins s’interposer entre elle et le chien. Le frère et la sœur régressèrent et se mirent à uriner au lit (énu-résie nocturne), à faire des cauchemars et à ressentir des angoisses de séparation. En outre, Marcie, qui avait été attachée à la table d’opération, commença à avoir très peur de toute procédure médicale et même des petits événements quotidiens comme se limer les ongles ou prendre un bain. Elle refusait en outre d’être bordée dans son lit, chose qu’elle avait toujours adorée auparavant, probablement parce
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Les troubles anxieux –
Le cas de la famille Jones Une victime pour beaucoup de traumatismes Madame Betty Jones et ses quatre enfants étaient partis rendre visite à l’un venait de se rendre compte de l’attaque, s’élança, paniqué, vers la maison des amis de la famille qui vivait à la campagne, dans une ferme. Monsieur voisine pour demander de l’aide. La mère s’occupa immédiatement de Mar-Jones était alors à son travail. Jeff, l’aîné, avait 8 ans, et ses 3 sœurs, Marcie, cie, pressa ses plaies du visage pour tenter d’arrêter les saignements. Cathy et Susan avaient respectivement 6, 4 et 2 ans. La famille gara sa voiture Comme le propriétaire avait omis de rattraper le chien, celui-ci resta à proxi-dans l’allée. Pour arriver jusqu’au portail de la ferme, il fallait traverser une mité, grognant et aboyant devant la famille terrorisée pendant un moment vaste cour. Jeff entendit soudain un animal grogner près de la maison. Avant qui lui sembla très long. Le chien fut finalement immobilisé et Marcie fut qu’il puisse avertir les autres, un énorme berger allemand chargea la famille transportée en catastrophe à l’hôpital. Elle était à ce moment devenue hys-et sauta au visage de Marcie, la petite fille de 6 ans, la projetant au sol. Le térique et les médecins durent l’immobiliser sur la table d’opération pour chien commença à lui mordre sauvagement le visage. La famille regarda la enfants de façon à pouvoir appliquer des points de suture sur les diverses scène, impuissante, trop abasourdie pour bouger. Après ce qui sembla durer lacérations de son visage, sous anesthésie locale. une éternité, Jeff se jeta sur le chien qui recula. Le propriétaire de la ferme qui
Tableau 5.8 Symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT) manifestés par Marcie et ses proches
Symptômes
que ce geste lui rappelait son immobilisation à l’hôpital. Jeff commença à sucer ses doigts, ce qu’il ne faisait plus depuis des années. Ces comportements, associés à une intense angoisse de séparation, sont courants, en particulier chez les jeunes enfants (Eth, 1990 ; Silverman & La Greca, 2002). Cathy, la petite fille de 4 ans, manifestait une peur intense et une réaction d’évitement de notre centre mais nia tout problème lorsqu’elle fut interrogée par une psychologue. Susan, âgée de 2 ans, présentait aussi certains symptômes, mais elle était trop jeune pour en parler clairement. Cependant, plusieurs mois après le trauma, elle répétait toujours, sans la moindre provocation, qu’un gros chien avait mordu sa sœur.
Les souvenirs des événements traumatiques peuvent être magnifiés par les enfants au fil des années. Certains incorporent dans leurs souvenirs un super héros venant à leur secours. Ces souvenirs, bien qu’intensément exprimés, sont malléables et sujets à des déformations.
Jeux répétitifs dont le thème joué est le trauma Cauchemars Revécu du trauma Détresse dès l’exposition à des stimuli évoquant le trauma Évite de parler de l’événement traumatisant Évite de retrouver des souvenirs relatifs au trauma Régression comportementale Détachement Affects réduits Troubles du sommeil Accès de colère Hyper-vigilance Réactions de sursaut Satisfait au critères diagnostiques du DSM III-R
Source :Albano et al., 1997
Jeff
×
×
× × × × × × × ×
Marcie
× × × × × × × × × × × × × ×
Cathy
× ×
× ×
×
Susan
× ×
×
×
Le trouble état de stress post-traumatique
Le TESPT est subdivisé en une partieaiguëet une partiechronique. La partieaiguë peut être diagnostiquée de 1 à 3 mois après la survenue du trauma. Lorsque le TESPT se poursuit au-delà de 3 mois, on considère qu’il est chronique ou à long terme. Le TESPTchroniqueest généralement associé à des symptômes et des com-portements d’évitement plus importants ainsi que de plus fréquents diagnostics complémentaires comme une phobie sociale (Davidson, Hughes, Blazer, & George, 1991). Occasionnellement, certains individus ne manifestent que très peu de symptômes, juste après avoir vécu le trauma. Celui-ci se manifeste plus tard, par-fois des années après, et alors le TESPT prend toute son envergure. Il s’agit du TESPTà survenue différéeraison pour laquelle la survenue des symptômes du. La TESPT est différée chez certains individus n’est pas encore élucidée. Cette pathologie ne peut pas être diagnostiquée avant qu’un mois ne se soit écoulé après l’événement dramatique. Le DSM-IV inclut dans sa classificationl’état de stress aigureprésente les symptômes du TESPT au cours du premier mois sui-qui vant la survenue de l’événement traumatique. Ce trouble porte un nom distinct pour mettre l’accent sur les réactions très sévères de certaines personnes à la suite d’un trauma. Cette réaction se caractérise par des manifestations ressemblant à celles du TESPT, avec des symptômes dissociatifs plus marqués, comme l’amnésie d’une partie ou de la totalité du trauma, un émoussement émotionnel et une « déréalisation » ou sentiment d’irréalité. De récentes études indiquent qu’environ de 63 % à 70 % des individus présentant cet état de stress aigu suite à un accident de roulage, développent un TESPT jusqu’à deux ans après celui-ci. De plus, 13 % de ceux qui n’avaient pas satisfait aux critères d’état de stress aigu développèrent un TESPT. Quand la symptomatologie d’état de stress aigu de la victime compre-nait une importante vigilance et un engourdissement très marqué des émotions, la probabilité de la survenue d’un TESPT était plus grande (Harvey & Bryant, 1998). La décision d’inclure l’état de stress aigu dans le DSM-IV a été prise aux États-Unis car de nombreuses réactions sévères au trauma ne pouvaient pas être diagnosti-quées et les individus qui en souffraient ne pouvaient pas être couverts par leur organisme d’assurance maladie en vue d’un traitement adapté immédiat.
6.2Statistiques
De prime abord, on pourrait penser qu’il est relativement simple de détermi-ner les taux de prévalence du TESPT : il suffit d’observer les victimes d’un événe-ment traumatisant et de voir combien d’entre elles souffrent d’un TESPT. Cependant, les choses ne sont pas aussi claires et nettes. Un certain nombre d’études ont montré combien la prévalence du TESPT était basse dans les populations de vic-times de traumas. Rachman (1978) a examiné l’ensemble des citoyens britanniques qui ont subi de nombreux raids aériens menaçant leur vie au cours de la Seconde guerre mondiale. Il conclut « une grande majorité de gens ont très bien supporté les raids aériens, contrairement à l’attente générale d’une panique collective. L’exposi-tion répétée à des bombardements ne produisit pas un nombre significativement plus élevé de troubles psychiatriques. Bien que les réactions de peur à court terme étaient fréquentes, il est toutefois surprenant de constater que peu de réactions pho-biques durables soient apparues » (Rachman, 1991, p. 162 du texte anglais). Des résultats similaires ont été observés à la suite d’incendies dévastateurs, tremble-ments de terre et inondations (Green, Grace, Lindy, Titchener, & Lindy, 1983).
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– Les troubles anxieux
DMS Tableau 5.6 Critères diagnostiques du Trouble État de Stress Post Traumatique
A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents : 1. Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de graves blessures ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée. 2. La réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance et / ou d’horreur. N.B. : Chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à ces manifestations. B. L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une (ou plusieurs) des façons suivantes : 1. Souvenirs répétitifs et envahissant de l’événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pen-sées ou des perceptions. N.B. : Chez les jeunes enfants peut survenir un jeu répétitif exprimant des thèmes ou des aspects du traumatisme. 2. Rêve répétitif de l’événement provoquant un sentiment de détresse. N.B. : Chez les enfants il peut y avoir des rêves effrayants sans contenu reconnaissable. 3. Impressions ou agissements soudains « comme si » l’événe-ment traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre l’événement, des illusions, hallucinations, et des épiso-des dissociatifs (flash-back), y compris ceux qui surviennent au réveil au cours d’une intoxication). N.B. : Chez les jeunes enfants, des reconstitutions spécifiques du traumatisme peu-vent survenir. 4. Sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause. 5. Réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices inter-nes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l’événement traumatique en cause. C. Évitement persistant des stimuli associé au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne pré-existant pas au traumatisme), comme en témoigne la présence d’au moins trois des manifestations suivantes :
DSM-IV-TR
1. Effort pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversa-tions associés au traumatisme. 2. Effort pour éviter les activités, les endroits où les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme. 3. Incapacité de se rappeler un aspect important du traumatisme. 4. Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités. 5. Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étran-ger par rapport aux autres. 6. Restriction des affects (p. ex., incapacité à éprouver des senti-ments tendres). 7. Sentiment d’avenir « bouché » (p. ex., pense ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie). D. Présence de symptômes persiste en traduisant une activation neu-rovégétative (ne préexistant pas au traumatisme) comme en témoigne la présence d’au moins deux des manifestations suivantes : 1. Difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu 2. Irritabilité ou accès de colère 3. Difficultés de concentration 4. Hypervigilance 5. Réaction de sursaut exagérée. E. La perturbation (symptômes des critères B, C et D) dure plus d’un mois. F. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. Spécifier si : Aigusi la durée des symptômes est de moins de trois mois.: Chronique :si la durée des symptômes est de trois mois ou plus. Spécifier si : Survenue différée: si le début des symptômes survient au moins six mois après le facteur de stress. Source :Reproduit avec la permission deDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition, Text Revision. Copyright © 2000 American Psychiatric Asso-ciation.
Phillip Saigh (1984) fit d’intéressantes observations alors qu’il enseignait à l’Uni-versité Américaine de Beyrouth au Liban, juste avant et après l’invasion israé-lienne de ce pays au début des années 1980. Il avait fait remplir des questionnaires mesurant l’anxiété à des étudiants, juste avant l’invasion. Lorsque l’invasion com-mença, la moitié de ceux-ci étaient partis se réfugier dans les montagnes environ-nantes. L’autre moitié avait enduré d’intenses bombardements et pilonnages
Le trouble état de stress post-traumatique
pendant une période de temps relativement longue. Saigh continua à administrer les questionnaires et observa un résultat surprenant. Il ne découvrit aucune diffé-rence essentielle à long terme entre le groupe d’étudiants qui s’étaient réfugiés dans la montagne et ceux qui étaient restés en ville (quoique un petit nombre de ces derniers qui avaient été très exposés aux dangers et à la mort ont développé des réactions émotionnelles qui se développèrent en TESPT). Par contre, certains autres travaux ont mis en évidence une incidence très élevée de TESPT à la suite de traumas. Kilpatricket al.(1985) ont interrogé un échantillon de plus de 2 000 femmes adultes qui ont vécu l’ xpérience traumatisante d’un viol, d’une agression e sexuelle, d’un vol ou une tentative de voies de fait aggravés. Cette équipe a demandé à ces femmes si elles ont eu des idées de suicide à la suite du trauma, ont tenté de se suicider ou ont fait une « dépression nerveuse (terme usuel qui n’a » aucune signification en psychopathologie mais qui fait communément référence à un état de bouleversement psychologique sévère). Les auteurs ont également ana-lysé les résultats selon que les agressions étaient seulement tentées ou effective-ment réalisées (tableau 5.9). Le crime aux plus grandes conséquences émotionnelles était le viol : 19,2 % des victimes ont tenté de se suicider, 44 % ont signalé des idées de suicide à la suite du viol par rapport à 2,2 % de la population contrôle de non-victimes. Une étude menée par Resnik, Kilpatrick, Dansky, Saun-ders, et Best (1993) établissait que 32 % des victimes de viol satisfaisaient aux cri-tères diagnostiques du TESPT à un moment ou à un autre dans leur vie. L’examen de tous les types de traumatisme (allant des attaques physiques aux accidents) dans un grand échantillon de femmes adultes nord-américaines, amena l’équipe de Resnick à établir que 17,9 % d’entre-elles avaient présenté un TESPT. D’autres chercheurs (S. Taylor & Koch, 1995) trouvèrent que 15 % à 20 % des personnes ayant été impliquées dans des accidents de roulage sévères avaient développé un TESPT. De récentes études indiquent que 7,8 % de la population nord-américaine prise dans son ensemble a vécu un TESPT (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995) et que les expériences de combat et de violences sexuelles sont les traumatismes qui y interviennent le plus communément. Qu’est-ce qui explique l’écart entre les taux bas de TESPT chez les citoyens de Lon-dres et de Beyrouth, victimes de bombardements, et les taux relativement élevés chez les victimes de crimes ? Les investigateurs concluent aujourd’hui que les per-
Groupe
tentative de viol viol avéré tentative d’agression sexuelle agression sexuelle avérée tentative de vol vol avéré agression physique aggravée pas d’agression
Source :Kilpatrick et al., 1985
n
7 16 2 1 0 5 1 51
Dépression
%
9,0 16,3 5,4 1,9 0,0 7,8 2,1 3,3
Problème
Idées suicidaires
n
23 44 12 12 3 7 7 106
%
29,5 44,0 32,4 21,8 9,1 10,8 14,9 6,8
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Tableau 5.9 Proportion des groupes de personnes victimes d’agressions ayant vécu un problème de santé mentale majeur
Tentative de suicide
n%
7 8,9 19 19,2 3 8,1 2 3,6 4 12,1 2 3,1 2 4,3 34 2,2
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– Les troubles anxieux
sonnes qui ont vécu des bombardements aériensn’ont pas directement ressenti les horreurs de la mort, ne se sont pas vu mourir et n’ont pas été directement agressé. Les bombes ont fort bien pu tomber loin d’elles, et peut-être n’ont-elles pas été les témoins de morts ou de blessures. L’expérience directe du trauma semble être une condition nécessaire au développement du trouble (Keane & Barlow, 2002 ; D. W. King, King, Foy, & Gudanowski, 1996). La tragédie de l’attentat terroriste sur les États-Unis le 11 septembre 2001 ne rend cette hypothèse que plus plausible. Schlengeret al. intervievèrent un échantillon représentatif d’Américains (2002) adultes et découvrirent que le pourcentage de personnes qui satisfaisait probable-ment aux critères de TESPT était plus élevé à New York (11,2 %) que dans toute autre grande ville (entre 2,3 % et 3,6 %). Gaela et ses associés (2002) contactèrent un échantillon représentatif d’adultes qui vivaient au sud de la 110eavenue, à Manhattan, et découvrirent que 7,5 % d’entre eux faisaient état de symptômes apparentés au diagnostic d’état de stress aigu ou de TESPT. Parmi les répondants qui vivaient à proximité du World Trade Center (dans la partie sud de Canal St.), la prévalence du trouble s’élevait à 20 %. Une fois de plus, nous constatons que ceux qui avaient vécu le désastre de plus près, plus directement et plus personnel-lement se montraient les plus affectés.
De plus, des dizaines de milliers d’enfants des écoles publiques de la ville de New York qui habitaient près du lieu du désastre se mirent à faire des cauchemars chro-niques, a présenter une peur des places publiques et d’autres symptômes apparen-tés au TESPT. Une recherche menée avec l’aide des agences fédérales après l’attaque du 11 septembre 2001 a estimé que pas moins de 75 000 enfants des éco-les de New York, de la classe de 4eà la classe de 12eavaient développé un TESPT, suite à l’attaque (Goodnough, 2002). De plus, 155 d’entre eux développèrent une agoraphobie où la peur de quitter des endroits sûrs comme leur domicile. Beau-coup de ces enfants se mirent aussi à craindre les transports en commun. Les deux tiers des enfants de cet échantillon étaient domiciliés près du World Trade Center ou dans d’ tres quartiers directement affectés par la tragédie, comme Staten au Island, dont beaucoup de ses habitants avaient été tués, ou Brooklyn, d’où l’épaisse fumée s’échappant des décombres fumantes avaient éloigné de chez eux nombre d’habitants..
Mais l’histoir ’ rête-t-elle à ces chiffres ? Il semble que non. Nous savons que e s ar certains individus peuvent vivre les traumas les plus horribles que l’ puisse ima-on giner et en sortir psychologiquement sains. En revanche, chez d’autres personnes, des événements représentant une tension relativement légère semblent pouvoir suffire à créer un trouble de très grande envergure. Considérons à présent l’étiolo-gie du TESPT pour comprendre ces écarts.
6.3Causes
Le TESPT est le seul trouble dont nous connaissons l’étiologie. Quelqu’un vit une expérience traumatisante et une pathologie se met en place. Cependant, il est surprenant d’observer que le développement du trouble est un problème complexe, impliquant à la fois des variables biologiques, psychologiques et sociales. Foy et ses collaborateurs (Foy, Sipprelle, Rueger, & Carroll, 1984) conclurent à partir de leurs observations que l’intensité d’exposition au combat contribuait à l’étiologie du
TESPT dans un gro l’absence de ce trou peu près 67 % des Sipprelle, & Carroll rent. pendant de lo pèrent pas ce troubl Best (1993) démon développaient un T vécu (voir figure 5. pèrent un TESPT, m expliquer ces différ Comme dans le cas biologiques et psyc risque de développ familiales, la probab mentée (Davidson, Il est démontré que biologique généralis pour la même quant TESPT, l’autre avait dizygotes. La corré 0,28 et 0,41 alors q penser à une contri Breslau, Davis, et A 1 200 individus qu facteurs tels que le étaient les premiers ques et donc, de ris lité et d’autres ca peuvent prédispose
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Le trouble état de stress post-traumatique
e vétérans de la guerre du Vietnam, mais n’expliquait pas hez d’autres sujets de ce même échantillon. Par exemple, à nniers de guerre développèrent un TESPT (Foy, Resnick, 87). Cela signifie que 33 % de ces prisonniers qui endurè-périodes de temps des privations et la torturene dévelop-façon analogue, Resnick, Kilpatrick, Dansky, Saunders, et nt que le pourcentage de femmes victimes de crimes qui T augmentait en fonction de la sévérité du traumatisme des degrés inférieurs de traumatismes certaines dévelop-e ne fut pas le cas pour la majorité d’entre elles. Comment s ? utres troubles, celui-ci aussi est fonction de vulnérabilités iques. Plus grande est la vulnérabilité plus probable est le n TESPT. Si certaines caractéristiques d’un trouble sont de développer un trouble lié à ces caractéristiques est aug-tz, Storck, Krishnan, & Hammett, 1985 ; Foyet al., 1987). nd l’anxiété est familiale, elle suggérait une vulnérabilité TESPT. True et ses collaborateurs (1993) rapportent que ’exposition au combat, pour un vrai jumeau souffrant d’un de chances d’en souffrir aussi que dans le cas de jumeaux n des symptômes chez des vrais jumeaux oscillait entre ez des faux jumeaux, elle allait de 0,11 à 0,24. Cela laisse n des gènes. ski (1995) démontrèrent dans un échantillon aléatoire de caractéristiques comme la tendance à être anxieux et des u bas d’éducation et l’appartenance à un groupe ethnique ces de prédiction d’exposition à des événements traumati-e subir un TESPT. Autrement dit, des traits de personna-ristiques sont, au moins, partiellement héréditaires et individu à s’exposer à un événement traumatique. Cela
Diagnostic basésur toute l’existence Diagnostic actuel (pris au moment du traumatisme)
19%
6,5%
26,6%
7,4%
0 Aucune Menace sur menace sur la la vie vie ni blessure seulement
30,6%
45,2%
10,6%
Blessure seulement
19,5%
Menace sur la vie et blessure
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Figure 5.13 Prévalence du trouble de stress post-traumatique associé à des caratéristiques d’agression actuelles vs sur le restant de la vie (basé sur Reznick et al., 1993)
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– Les troubles anxieux
nous rappelle les recherches effectuées sur les interactions réciproques faisant intervenir les gènes et l’environnement au Chapitre 2. Nous y avons vu que des vulnérabilités existantes données — dont certaines héréditaires — aident à déter-miner le type d’environnement dans lequel les gens évoluent et donc, le type de troubles psychologiques qui peuvent s’y développer. Il semblerait qu’existe unevulnérabilité psychologique généralisée, telle que décrite dans le contexte des autres troubles, basée sur un vécu précoce et associée à des événements imprévisibles ou incontrôlables. Foyet al.(1987) découvrirent qu’à de très hauts niveaux de traumatisme, la vulnérabilité occasionnée par des expérien-ces précoces d’événements incontrôlables ou imprévisibles ne jouait pas un rôle important, puisque 67 % des prisonniers de la guerre du Viêt-Nam développèrent un TESPT. Toutefois, la prédisposition génétique a une importance capitale dans l’établissement de cette pathologie dans les cas de vécus moins traumatiques. L’ins-tabilité familiale est un facteur pouvant instiller la perception du monde comme dangereux et incontrôlable (Chorpita & Barlow, 1998). Il n’est donc pas surpre-nant que, confrontés à un événement traumatisant, des individus issus de familles instables risquent plus de développer un TESPT. Ce paramètre s’est révélé perti-nent dans une recherche menée sur plus de 1 600 hommes et femmes, vétérans, de la Guerre du Viet-Nam (D. W. Kinget al., 1996). Basogluet al.(1997) ont étudié deux différents groupes de victimes de la torture en Turquie. Sur leurs 89 sujets survivants de la torture, trente-quatre n’avaient jamais eu d’activité ou d’appartenance à une cause ou un groupe politique, ni ne s’étaient attendus à être arrêtés et torturés. En comparaison aux 55 autres sujets de cette recherche — tous des opposants politiques au régime turc — ces sujets non activistes avaient été soumis à des abus moins effroyables. Ils manifestèrent pourtant des degrés plus élevés de psychopathologie. Il semblerait que les activis-tes politiques s’étaient psychologiquement mieux « préparés » à la torture qu’ils perçurent généralement comme prévisible, réduisant ainsi leurs symptômes psy-chologiques. Cette étude va plus loin encore dans la démonstration que des fac-teurs psychologiques peuvent soit protéger l’individu contre le développement d’un TESPT, soit en augmenter les risques. Finalement, des facteurs culturels et sociaux jouent un rôle majeur dans le déve-loppement du TESPT. Les résultats d’un certain nombre d’études sont cohérents dans leur démonstration que le fait d’être entouré d’un groupe de personnes soli-des et chaleureuses rend le développement d’un TESPT moins probable (E. M. Car-roll, Rueger, Foy, & Donahoe, 1985). Plus le réseau de soutien social est large et dense, moins les chances de développer un TESPT sont grandes. Dans une étude particulièrement intéressante menée sur 568 enfants d’écoles primaires, 3 mois après le passage du cyclone Andrew sur la côte sud de la Floride, Vernberg, La Greca, Silverman, et Prinstein (1996) constatèrent que plus de 55 % de ces enfants avaient présenté des symptômes de TESPT, de modérés à importants, prévalence typique pour ce type de désastre (La Greca & Prinstein, 2002). Quand ces cher-cheurs examinèrent les facteurs qui avaient soit favorisé soit empêché le dévelop-pement de ces symptômes, le soutien des parents, les amis proches, les condisciples et enseignants de ces enfants avaient joué un rôle protecteur déterminant. De même, des stratégies de gestion positive de la situation faisant intervenir une atti-tude orientée sur la solution active de problèmes semblaient mieux protéger con-tre le TESPT. Par contre, les réactions de colère ou de blâme, orientées sur d’autres
Le trouble état de stress post-traumatique
personnes, étaient associées à des niveaux plus élevés de TESPT. Finalement, plus le réseau social de ces jeunes victimes du cyclone Andrews était large et solide, moins risquaient-elles de développer un TESPT. Faisant écho aux résultats de cette recherche, Schusteret al.(2002) rapportèrent que les personnes qui avaient vécu l’attaque terroriste du 11 novembre 2001 et avaient développé le TESPT, géraient le stress que cette attaque avait occasionné en recherchant la compagnie d’amis et le soutien de leurs familles. Pourquoi les choses se passent-elles ainsi ? Comme nous l avons vu au Chapitre 2, ’ nous sommes tous des animaux sociaux et le fait d’avoir à nos côtés des personnes aimantes et attentionnées modifie directement nos réactions psychologiques et biologiques au stress. Et de fait, de nombreuses études montrent que le soutien de personnes proches réduit la sécrétion de cortisol et l’activité de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalo-cortical chez les enfants en période de stress (voir Nach-mias, Gunnar, Mangelsdorf, Parritz, & Buss, 1996). Il est probable que la très forte prévalence de TESPT chez les anciens combattants de la guerre du Viêt-Nam soit le reflet du soutien social tragiquement bas qu’ils ont reçu à leur retour. Il apparaît désormais évident que le TESPT fait intervenir de nombreux systèmes neurobiologiques (Charney, Deutch, Krystal, Southwick, & Davis, 1993 ; Heim & Nemeroff, 1999 ; Laddet al., 2000 ; Southwick, Krystal, Johnson, & Charney, 1992 ; Sullivanet al., 2000). Dennis Charney et d’autres investigateurs ont basé leur théorie sur des travaux menés avec des animaux, principalement des rats exposés à un stress puissant et incontrôlable, comme des chocs électriques répétés. Les effets de leurs expériences suggèrent que des altérations simultanées de nom-breux systèmes et structures neurochimiques représentent probablement des réactions d’adaptation au stress. Ces stimulations électriques activent le système du facteur de libération de corticotropine dont nous avons parlé plus haut dans ce chapitre. Il est également important de noter que deux des structures critiques du cerveau, associées à l’anxiété et à la peur, le locus coereleus et le noyau central de l’amygdale, sont fortement stimulées par les terminaisons nerveuses du facteur de libération de corticotropine. Les observations du modèle animal ne sont, bien entendu, que suggestives de ce qui se passe chez l’humain. Certains de ces cher-cheurs ont étendu leurs travaux à des patients souffrant de TESPT et ont confirmé l’existence de taux élevés du facteur de libération de corticotropine (FLC) qui indi-que une forte activité de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalo-cortical (HHSC) que nous avons évoqué au Chapitre 2 et en début du présent chapitre. Rappelez-vous que les primates en liberté, étudiés dans des conditions de stress extrême dans leur milieu naturel, produisent également de grandes quantités de FLC et de cortisol, l hormone du stress. Vous vous rappelez peut-être aussi que ’ l’activation chronique des hormones de stress chez ces primates semble résulter en une détérioration permanente de l’hippocampe qui régule les hormones de stress. Ainsi, l’excitabilité chronique et d’autres symptômes du TESPT pourraient être en relation directe à des changements cérébraux structurels et fonctionnels (Bremner, 1999 ; Bremner, Licinioet al., 1997). D’autres observations de détério-ration de l’hippocampe proviennent d’études menées sur des patients souffrant de TESPT, associé à l’expérience de la guerre (Gurvitset al., 1996) et à l’abus sexuel durant l’enfance (Bremner, Randallet al., 1995). L’hippocampe est une structure cérébrale qui joue un rôle important dans l’apprentissage et la mémoire. Ainsi, la présence de dommages dans l’hippocampe devrait avoir aussi comme conséquence
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Les troubles anxieux –
des difficultés d’apprentissage et de mémorisation. En effet, des troubles de la fonc-tion mnémonique, tant dans la mémoire à court terme que dans la mémoire à long terme (consistant à se rappeler d’événements vécus) ont été constatés chez des patients souffrant du trouble état de stress post-traumatique (Sasset al., 1992). Ces troubles de la mémoire ont également été observés chez les vétérans de la pre-mière guerre du Golfe (Vasterlinget al., 1998) et chez des survivants des camps de la mort de la Shoa présentant un TESPT en comparaison à des survivants des camps de la mort de la Shoa, exempts de TESPT ou à des adultes juifs sains (Golier et al., 2002). Bremner, Vermetten, Southwick, Krystal, et Charney (1998) suggè-rent que la fragmentation de la mémoire que nous observons souvent chez les patients présentant un TESPT pourrait expliquer leurs difficultés à se souvenir de ne fut-ce que de quelques aspects de l’événement traumatique qu’ils ont vécu. Heureusement, comme Bremner (1999) l’indique, il existe des preuves selon les-quelles le dommage occasionné à l’hippocampe pourrait être réversible. Par exem-ple, Starkmanet al.(1999) font état de résultats obtenus avec un patient dont, l’hippocampe avait été endommagé par la maladie de Cushing. Cette maladie cause l’activation chronique de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalo-cortical et une production accrue de cortisol. Bremner constata que chez ce patient, une augmen-tation de 10 % du volume hippocampal suite au traitement de cette maladie. Des études ultérieures nous confirmeront si ces changements résultant du TESPT peu-vent être rendus réversibles par le traitement. Plus tôt dans ce chapitre, nous avons décrit l’attaque de panique comme une réaction de peur adaptée survenant à un moment inapproprié. Il n’est donc pas surprenant que Southwick et ses colla-borateurs (1992) aient découvert un circuit cérébral pour le TESPT très semblable au circuit apparenté aux attaques de panique, ayant son origine dans le Locus Coe-relus, situé dans le tronc cérébral. Nous avions émis l’hypothèse que la réaction d’alarme du trouble panique est assez semblable à celle du TESPT. Cependant, dans le cas du trouble panique, il s’agit d’une fausse alerte, alors que dans le cas du TESPT, l’état d’alerte initiale est associé à un réel danger (Keane & Barlow, 2002 ; J.C. Jones & Barlow, 1990). Dans la mesure où l’alarme est suffisamment sévère, nous pourrions voir se développer une réaction d’alarme conditionnée ou acquise à des stimuli qui rappellent l’événement traumatique (par exemple, le fait d’être bordée dans son lit a rappelé à Marie son immobilisation de force dans la salle des urgences). Nous pouvons également développer de l’anxiété à propos de la possibi-lité de devoir revivre une expérience émotionnelle incontrôlable (comme des flash-backs qui sont monnaie courante du TESPT). Que nous développions ou non de l anxiété dépend en partie d’une vulnérabilité. La figure 5.14 illustre ce modèle ’ étiologique du TESPT.
6.4Traitement
D’un point de vue psychologique, la plupart des cliniciens était d’accord quant à la nécessité de ré-exposer la victime d’un trauma de façon à surmonter les effets fragilisants du TESPT (Barlow & Lehman, 1996 ; Foa & Meadows, 1997 ; Keane & Barlow, 2002). En thérapie psychanalytique, revivre le trauma émotionnel pour libérer la souffrance s’appelle lacatharsis. L’astuce consiste évidemment à organiser la réexposition de façon à la rendre thérapeutique et non pas à nouveau traumatisante. Contrairement aux phobies spécifiques, les événements traumati-
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