These médecine nucléaire

Dr Jr Hauet

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• Publié par: Phewyig
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  PLAN    I. Les tumeurs cérébrales primitives........................................................................................... 3 A. Epidémiologie ..................................................................................................................... 3 B. Etiologie des tumeurs cérébrales primitives........................................................................ 4 1. Facteurs de risque congénitaux ....................................................................................... 4 2. Facteurs de risque acquis................................................................................................. 5 C. Manifestations cliniques...................................................................................................... 5 1. Rappels cliniques............................................................................................................. 5 2. Complications..................................................................................................................6  D. Principes thérapeutiques...................................................................................................... 6 1. Chirurgie..........................................................................................................................7  2. La radiothérapie............................................................................................................... 8 3. La chimiothérapie.......................................................................................................... 10 II. Approche anatomopathologique des tumeurs cérébrales primitives..................................... 12 Classification histologique des formes communes de gliomes de l’adulte ............................... 13 A. La classification Sainte-Anne............................................................................................ 15 1. Les OLIGODENDROGLIOMES ................................................................................. 16 2. Les OLIGO-ASTROCYTOMES .................................................................................. 18 3. Les GLIOBLASTOMES............................................................................................... 18 4. Diagnostic différentiel : gliomes versus tumeurs glioneuronales ................................. 19 5. Conclusion.....................................................................................................................20  III. Aspects radiologiques ....................................................................................................... 22 A. Aspect IRM et TDM selon le type tumoral....................................................................... 22 1. Les astrocytomes de bas grade ...................................................................................... 22 2. Les astrocytomes anaplasiques...................................................................................... 23 3. Les glioblastomes multiformes ..................................................................................... 23 4. L’oligodendrogliome.....................................................................................................24  5. La gliomatose cérébrale diffuse .................................................................................... 24 6. Le gangliogliome........................................................................................................... 25 7. Le neuro-astrocytome.................................................................................................... 25 B. Limites de la TDM et de l’IRM ........................................................................................ 25 1. Les lésions post radiques............................................................................................... 25 2. Le diagnostic de lésion de haut grade de malignité. ..................................................... 26 Scintigraphie au thallium-201 dans l’exploration des tumeurs cérébrales.................................... 27 C. Aspects physiques et biologiques du thallium-201 ........................................................... 27 1. Propriétés physiques du thallium .................................................................................. 27 2. Propriétés biologiques du thallium................................................................................ 27 3. Posologie et mode d’administration .............................................................................. 28 4. Réalisation de l’examen ................................................................................................ 29 D. Apports de la scintigraphie au thallium dans l’imagerie des tumeurs cérébrales ............. 33 1. Corrélation de la scintigraphie au thallium-201 au grade de malignité des tumeurs cérébrales primitives ............................................................................................................. 33 2. Intérêt du thallium-201 dans la caractérisation de lésions cérébrales chez les patients atteints du SIDA .................................................................................................................... 38 4. Corrélation de la scintigraphie au Thallium-201 et la survie ........................................ 38 5. Aide à la chirurgie et à la biopsie stéréotaxique............................................................ 39 6. Intérêt du thallium-201 après traitement par radiothérapie et chimiothérapie .............. 39

 

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E. Limites de la scintigraphie cérébrale au Thallium-201 ..................................................... 41 IV. Etude rétrospective sur la scintigraphie cérébrale au Thallium au moment du diagnostic initial des tumeurs cérébrales primitives ....................................................................................... 44 A. Buts de l’étude................................................................................................................... 44 B. Matériels et méthodes........................................................................................................ 44 1. Acquisitions...................................................................................................................45  2. Traitement et analyse des images .................................................................................. 46 C. Résultats ............................................................................................................................ 47 1. A propos des tumeurs gliales ........................................................................................ 47 2. Analyse des index de fixation et de la survie. ............................................................... 48 D. Discussion ......................................................................................................................... 54 VI. Conclusion.........................................................................................................................58  VII. Bibliographie ..................................................................................................................... 60  

 

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I. Les tumeurs cérébrales primitives

A. Epidémiologie   Les tumeurs cérébrales primitives (TCP) sont rares, estimées à environ 1,6 % de l’ensemble des cancers. Elles sont beaucoup moins fréquentes que les tumeurs secondaires. Leur incidence globale est de 19,1 cas pour 100 000 habitants par an selon une étude de la Mayo Clinic sur la période de 1950 à 1989, elle a présenté une augmentation de 1 à 3 % au cours des dernières décennies. L’American Cancer Society a relevé 16 800 nouveau cas de tumeurs cérébrales primitives aux Etats Unis (EU) en 1999 (responsables de 13 100 décès) et 17 000 cas en 2002. Soit plus du double du nombre de nouveaux cas de maladies de Hodgkin et près de la moitié des cas de mélanomes. L'incidence augmente de 24 à 75 ans pour atteindre un maximum de 39/100 000 habitants entre 75 et 84 ans (1). En France, les statistiques de mortalité mettent en évidence, depuis 1950, une progression régulière et continue du nombre de décès annuels par tumeur cérébrale, de l’ordre de 5% par an tant chez les femmes que les hommes (la part des décès par tumeur cérébrale dans l’ensemble des décès liés au cancer est passée de 0,5% en 1950 à près de 2% en 1985). Chez l’adulte, les tumeurs du système nerveux affectent principalement le cerveau et les méninges (75 % des cas), puis la selle turcique (9,1 % des cas) et les ventricules (1,6 %), la fosse cérébrale postérieure (6,4 % des cas) et l'hypophyse (0,5 %). Le pronostic des tumeurs cérébrales primitives est mauvais, il est étroitement lié aux données anatomopathologiques. Les tumeurs de bas grade (I et II de l’OMS) évoluent sur plusieurs années alors que les tumeurs de haut grade (III et IV) évoluent rapidement vers la récidive et le décès des patients. Dans la série de Coffey et al, les patients atteints d’un astrocytome anaplasique ont un taux de survie à 2 ans de 44% contre seulement 10% pour les patients atteints de glioblastome (grade IV) (la médiane de survie de ces patients est de 30 semaines après simple biopsie contre 48 semaines après exérèse optimale) (2).        

 

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B. Etiologie des tumeurs cérébrales primitives

1. Facteurs de risque congénitaux

·associées à une augmentation de l’incidence des TCP.Maladies congénitales Lescomaphastose sont une des affections familiales où l’incidence des tumeurs gliales augmente ; il s’agit de l’astrocytome pilocytique du chiasma et de l’astrocytome du tronc cérébral pour la neurofibromatose de type I ouNF-1(localisations également au niveau du tectum et de la région périaqueducale). Cette maladie héréditaire, autosomique dominante (atteinte du chromosome 17) est évoquée devant au moins deux des critères suivants : au moins 6 taches café au lait de plus de 5 mm, au moins deux hamartomes pigmentés de l’iris (nodule de Lisch), des éphélides axillaires ou inguinales, un gliome du nerf optique, un parent du premier degré atteint de NF-1, une lésion osseuse caractéristique (dysplasie sphénoïdale, pseudarthrose d’un os long, cyphose cervicale..) et la présence d’un neurofibrome plexiforme.

Lasclérose tubéreuse de Bourneville est associée à une incidence plus élevée d’astrocytome sous épendymaire. Cette maladie également autosomique dominante (anomalies du chromosome 9 ou du chromosome 11) se présente sous une triade clinique associant : des manifestations comitiales, un retard mental et des adénomes sébacés. Parmi les lésions extra-neurologiques de cette affection, peuvent être citées : les angiomyolipomes rénaux ou hépatiques, la polykystose rénale, le rhabdomyome cardiaque, la lymphangiomyomatose pulmonaire, les adénomes pancréatique ou splénique, les adénomes ou léiomyomes hépatiques et les sténoses artérielles.

Le syndrôme de Gorlin (ou naevomatose basocellulaire) se caractérise par une fréquence accrue de tumeurs intra-cérébrales de nature diverse (3).

·Associations néoplasiques.

De récentes études suggèrent une association entre les méningiomes et les cancers ORL, les astrocytomes et le cancer de la prostate, les épendymomes et les cancers du sein et les neurinomes avec le cancer testiculaire ou le myélome (3).

 

 

 

 

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2. Facteurs de risque acquis

La responsabilité de nombreux agents chimiques et physiques a été incriminée dans la genèse des tumeurs cérébrales. Les dérivés nitrés (nitrosamines et nitrosamides) sont les plus aptes à produire des tumeurs cérébrales en carcinogenèse expérimentale, particulièrement en exposition fœtale par addition à l’alimentation maternelle (l’exposition a été identifiée et est inscrite au tableau des maladies professionnelles). Parmi les agents physiques, le rôle inducteur des radiations ionisantes est bien établi après irradiation à forte dose, surtout lorsqu’elle a eu lieu dans l’enfance. Le risque relatif (RR) est considérable pour les tumeurs des gaines nerveuses et des méninges (RR de 33 et 9,5 respectivement) et moindre pour les tumeurs gliales (RR # 2,5). A faible dose, seule l’irradiation prénatale semble avoir un rôle inducteur. En revanche, le rôle suspecté des champs magnétiques et des ondes électromagnétiques (liées à l'utilisation des téléphones portables par exemple) n’a été confirmé par aucune étude épidémiologique (4-6).

C. Manifestations cliniques

1. Rappels cliniques   Le tableau clinique des tumeurs supratentorielles associe de façon variable des signes résultants du retentissement de la masse tumorale sur l’ensemble du cerveau (hypertension intracrânienne se manifestant par des céphalées, des vomissements, des troubles de la vigilance, un œdème papillaire, une paralysie du VI, voire un engagement cérébral), des manifestations épileptiques et des signes focaux liés au siège de la tumeur (hémianopsie, hémiparésie, paralysies des nerfs crâniens ou crises focales). Les manifestations cliniques dépendent aussi de la nature de la néoformation : un processus expansif et destructeur, comme un glioblastome, revêt précocement une sémiologie focale importante alors que certaines tumeurs comme les méningiomes peuvent occuper un volume important avec peu de signes en foyer, et donc avoir un développement étalé sur plusieurs années. La sémiologie focale est habituellement progressive, en « tache d’huile », l’œdème peritumoral jouant un rôle important en entraînant des variations sémiologiques rapides avec amélioration (régression de l’œdème) ou aggravation (7).     L’aspect schématique de la sémiologie révélatrice des tumeurs intracrâniennes supra-tentorielles peut être résumé dans le tableau suivant :  

 

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Localisation Frontale antérieure   

Frontale postérieure

Pariétale

Temporale

Occipitale

Signes -Troubles -égieHémipl Déficit sensitif du, -Troubles Hémianopsie cliniquespsychiques, -Crises Bravais astéréognosie, langage latérale aboulie, euphorie, jacksonniennes agnosie, si hémisphère homonyme, indifférence, adversives, de anosognosie, dominant ; alexie ; troubles l’aire motrice troubles du hallucinations  hallucinations mnésiques supplémentaire schéma corporel auditives, visuelles et cognitifs. visuelles, élémentaires. -Grasping olfactives. -Troubles

   

 sphinctériens 

2. Complications   Le syndrome de masse peut mettre en jeu le pronostic vital du fait des complications propres que sont les engagements cérébraux :

· : engagement du cingulum sous la faux du cerveau, entraînant unEngagement sous-falcoriel déplacement des structures ventriculaires médianes.

· Engagement du lobe temporal : entraînant une hernie de la cinquième circonvolution temporale dans le foramen ovale de Pacchioni, entre le tronc cérébral et le bord libre de la tente du cervelet. Cet engagement peut se traduire cliniquement par une atteinte des nerfs oculomoteurs, une mydriase ou des signes d’atteinte du tronc cérébral. Radiologiquement il se présente sous forme d’une encoche sur le pied du pédoncule comprimé contre le bord libre de la tente du cervelet. Cette atteinte du tronc cérébral peut être également de type ischémique et /ou hémorragique par compression des éléments vasculaires de voisinage. · central à travers le foramen ovale de Pacchioni.Engagement diencéphalique

D. Principes thérapeutiques   Deux grands principes en fonction du grade histologique: -Gliomes de bas grade (astrocytomes, oligodendrogliomes et oligoastrocytomes de grade II):

 

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chirurgie d'exérèse précoce recommandée par la plupart des études en cas de tumeur symptomatique, peu infiltrante et limitée (sans risque fonctionnel). Un traitement par radiothérapie complémentaire est plus discuté, son efficacité n'étant pas parfaitement démontrée (pas d'effet sur la survie globale mais allongement de l'intervalle libre sans progression). -Gliomes de haut grade : le traitement standard comprend la chirurgie (exérèse chirurgicale large), la radiothérapie conventionnelle et la chimiothérapie. La radiothérapie reste l'élément central du traitement des gliomes malins. L'intérêt de la chimiothérapie, incontestable pour les oligodendrogliomes anaplasiques, est moins clair pour les glioblastomes (8). En effet, l’efficacité de la chimiothérapie est limitée par la barrière hémato-encéphalique et par une résistance tumorale intrinsèque aux drogues, liée en partie à l’expression des protéines de résistance multi drogues par les cellules tumorales et endothéliales. La prise en charge des gliomes est résumée dans l’annexe 1. 

1. Chirurgie   Le but du traitement chirurgical est double :   1 but diagnostic :diagnostic histologique précis (élément fondamental car les obtenir un examens neuroradiologiques ne sont pas suffisamment spécifiques). La biopsie stéréotaxique est la technique de référence. Le principe est de fixer sur le crâne du patient un cadre dont les montants sont bien visualisés par la technique d’imagerie utilisée, sans engendrer d’artefacts. Ces montants fournissent les repères fixes indispensables à la détermination de la cible tumorale et du point d’entrée de l’aiguille assurant la meilleure trajectoire. La TDM ou l’IRM peuvent être employées pour cette procédure mais l’IRM assure une meilleure précision de détermination de la cible et surtout de la trajectoire ; celle-ci est en effet pré visualisée sur une station de travail qui reconstruit en temps réel l’image des structures cérébrales traversées en fonction du trajet choisi. Le chirurgien doit prendre soin de prélever un échantillon représentatif de la lésion, particulièrement au niveau de la zone de prise de contraste quand elle est présente.  

 

 

2  obtenir l’exérèse la plus complète possible de la tumeur (l’exérèsebut thérapeutique : totale étant le but ultime). Elle ne doit pas être proposée en cas de lésions multifocales ou centrohémisphériques. L’approche reste cependant difficile dans les gliomes qui n’ont pas de frontières nettes microscopiquement ce qui rend l’exérèse complète illusoire.

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Le risque chirurgical le plus important est lié à la fonction neurologique et à la crainte d’un déficit neurologique post opératoire inacceptable. (6). L’aspect chirurgical comprend également les dérivations ventriculaires en cas de blocage à la circulation du liquide cérébro spinal (LCS).     

2. La radiothérapie   La dose délivrée est de55 à 60 Gyen 6 à 7 semaines à raison de 4 à 5 séances par semaine (la dose ne doit pas dépasser 60 Gy en raison des effets délétères sur le cerveau qui se manifestent essentiellement par des dysfonctionnements hypophysaires et des troubles cognitifs). Les champs doivent être irradiés par une dose fractionnée variant de 1,8 à 2 Gy par séance et par jour, cinq fois par semaine.

· Dans lesgliomes de bas grade, elle est réservée aux patients présentant une tumeur en cours de transformation anaplasique, ou aux patients dont la tumeur entraîne un déficit neurologique invalidant, évolutif ou une épilepsie sévère pharmaco résistante. Les astrocytomes de bas grade représentent une contre indication temporaire : pour certains l’irradiation doit être la plus tardive possible.   · Gliomes de haut grade. C'est l'élément central du traitement des gliomes malins. Elle est nécessaire pour détruire les reliquats tumoraux après chirurgie ou la lésion entière en l’absence d’ablation tumorale. Elle peut être débutée après l’exérèse ou la biopsie dès que le cuir chevelu est cicatrisé. On emploi essentiellement des rayons X de haute énergie des accélérateurs linéaires (4 à 25 MeV). Les volumes irradiés dépendent de la nature histologique des lésions. On peut distinguer quatre types d’irradiation selon l’importance des volumes : -irradiation de latotalitéde l’encéphale (par exemple pour des métastases multiples). -irradiation demoyen volumepour une tumeur hémisphérique polaire antérieure ou postérieure. -irradiation depetit volumeutilisée) pour les lésions de taille inférieure à 5 cm. Elle(la plus utilise des techniques ditescollsenoenamitfnro sur l’imagerie TDM et IRM comportant basées l’emploi de faisceaux non coplanaires et une planification tridimensionnelle. Leur but est le contrôle tumoral local en délivrant, en toute sécurité pour les tissus sains avoisinants, des doses plus importantes dans le volume tumoral.

 

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-irradiation de latotalité du SNC: irradiation de l’encéphale, des espaces méningés cervicaux et des espaces méningés médullaires jusqu’à S3.   La radiothérapie stéréotaxique (transcutanée) permet, à l’aide d’une méthode de repérage externe, de définir les coordonnées précises d’une cible intracrânienne pour une irradiation précise. La radiothérapie stéréotaxique interstitielle consiste à introduire sous scanner dans le lit tumoral une source radioactive. Le volume tumoral macroscopique (ou GTV) correspond à la prise de contraste sur l’imagerie ou, en cas d’exérèse complète, aux bords de la cavité opératoire. Le volume cible anatomoclinique à irradier comprend une zone de sécurité de20 mm, situé au-delà des limites du GTV, dans les trois dimensions de l’espace (8). En fonction du grade, du type histologique, du volume tumoral et de la localisation de la lésion, cette marge de sécurité peut être réduite. A noter que les glioblastomes multiformes sont hautement radio résistants avec un pronostic catastrophique et une médiane de survie à 10 mois. L’hypertension intracrânienne, conséquence de l’œdè me cérébral, doit être systématiquement prévenue par la prescription de corticoïdes per os à fortes doses dès le début de l’irradiation (1mg/kg/j). Les complications tardives de la radiothérapie sont principalement : la radionécrose (qui pose un problème diagnostique difficile avec une reprise évolutive) et la leucoencéphalopathie radique. Depuis quelques années est apparue la technique d’irradiation par mini faisceaux d’un volume encéphalique sphérique d’un diamètre de 4 mm à 3 cm, à très haute dose délivrée en une seule fraction par de très nombreux « mini faisceaux » isocentriques (à l’aide d’un gamma knife unit). Les indications en cancérologie sont essentiellement les tumeurs bénignes ou de faible malignité inopérables (astrocytomes de bas grade).   Laepiraéhteirucpeut être également employée : une source radioactive est implantée au contact de la tumeur, permettant ainsi une irradiation localisée (pour les tumeurs inférieures à 6cm). Riva et al, ont montré l'augmentation de la survie de patients atteints d’un glioblastome traités par des anticorps monoclonaux marqués par l'iode-131 ou l'yttrium-90. La médiane de survie est augmentée de 25 mois pour le traitement par iode-131 et 31 mois pour l'yttrium-90. Le délai optimal pour l'administration doit être en post opératoire immédiat, avant la radiothérapie, lorsque le tissu est encore bien vascularisé et perméable. Durant le temps opératoire (étape fondamentale de la prise en charge), un cathéter est implanté dans la zone de résection tumorale, pour servir de voie d'abord pour l'administration des anticorps radiomarqués. Le taux de réponse

 

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(complète ou partielle) est, dans cette étude, respectivement de 47,1 % pour l'iode-131 et 40 % pour l'yttrium-90 (9). Cette nouvelle technique peu répandue semble ainsi offrir des résultats encourageants.    

3. La chimiothérapie   ·Traitement curatif.   Elle est indiquée le plus souvent en cas de tumeur non opérables ou en cas de récidives. Elle peut être associée à la radiothérapie. En traitement adjuvant ou en néoadjuvant son indication est controversée sauf pour les oligodendrogliomes qui sont les tumeurs les plus chimiosensibles. Le BCNU (bischloroéthylnitroso-urée) est la drogue la plus utilisée et demeure l’agent le plus efficace pour traiter les astrocytomes malins (doit être utilisée en monothérapie dans les glioblastomes). L’association de procarbazine, de CCNU (cyclohéxylchloroéthylnitroso-urée) et de vincristine est la polythérapie la plus efficace dans les astrocytomes malins et dans les oligodendrogliomes anaplasiques où elle permet d'obtenir une réponse tumorale partielle ou complète dans 75 % des cas. Parfois, le BCNU en implant local peut être utilisé car il a prouvé son efficacité en situation de récidive. La chimiothérapie des tumeurs gliales reste cependant décevante, 10 % seulement des gliomes répondent favorablement et durablement à la chimiothérapie qu’elle soit administrée immédiatement après la radiothérapie ou lors de la récidive. Le témozolomide (ladoméT), agent méthylant de l'ADN, administré oralement (selon des protocoles différents en fonction des équipes) présente une efficacité prouvée dans le traitement initial des oligodendrogliomes anaplasiques ou en rechute. Son efficacité est également retenue en condition néoadjuvante et adjuvante ou en association à d'autres agents cytotoxiques dans les glioblastomes ou les astrocytomes anaplasiques (chez les patients dont le Karnosky≥70) (8). Certaines études ont démontré la perspective intéressante que représente la chimiothérapie interstitielle. Ainsi, Brem et al a montré une différence significative de la survie des patients atteints de gliome récidivant traités par des copolymères biodégradables de nitroso-urées (Gliadelintroduits directement dans la cavité de résection (10).)      

 

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·Traitement symptomatique.

Parallèlement, il est parfois utile de réduire la pression intracrânienne à l’aide de la dexaméthasone (soulage les symptômes neurologiques liés à l’œdème cérébral péritumoral). Si les symptômes neurologiques focaux sont dus à l’œdème péritumoral vasogénique, la dexaméthasone apporte une amélioration en 48 heures. En cas d’ HTIC extrême, l’action de la dexaméthasone étant lente, des solutions hyperosmotiques (MANNITOL) doivent alors être administrées.   En cas de crise convulsive un médicament antiépileptique peut être associé (8).                                                

 

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