Attestation de salaire maladie maternite

Description

ATTESTATION DE SALAIRE SE CURITE  SOCIALEPOUR LE PAIEMENT DES INDEMNITE S JOURNALIE RESMALADIE MATERNIT E PATERNITE oN 11135*02 (Art. L 323-4, L 331-3, L331-8, R 323-4, R 323-6, R 323-8, R 323-10 et R 331-5 du Code de la Sécurité Sociale)EMPLOYEURNOM - PRE NOM ou DE NOMINATIONADRES SEoN TE LE PHONE(facultatif) Code PostalNume ´ro SIRET S’il s’agit d’une entreprise de travail temporaire, cocher cette caseASSURE (E)oN D’IMMATRICULATION MATRICULE D ANS L’ENTREPRISE(facultatif)NOM PATRONYMIQUE - PRE NOM(suivi, s’il y a lieu, du nom d’usage)ADRES SECode PostalEMPLOI ou CATEGORIE PROFES SIONNELLERENSEIGNEMENTS PERMETTANT L’E TUDE DES DROITS (1)Date du dernier jour de travail Situation a ` la date de l’arre ˆt :Date de reprise du travailReprise a ` temps partiel Motif me ´dical (avec accord de la CPAM) Non repris ce jourOURaison personnelleCAS GE NE RAL MONTANT DE LA COTISATIONPLUS DE 200 H DE TRAVAIL Pour la pe ´riode du auCAS PARTICULIERS MONTTIONPLUS DE 800 H DE TRAVAILSALAIRES DE RE FE RENCE (1)SALAIRE DE BASE SOMMES AYANT DONNE  LIEU A L’ASSURE  N’A PAS TRA VAILLE  A TEMPS COMPLETRE GULARISA TION DE COTISA TIONS PENDANT LA PE RIODE DE RE FE RENCEP´eriode de re ´fe´renceNombre Nombre d’heuresMontant du salaire Pour la Pour la Motif de d’heures correspondant a ` Salairedu au pe ´riode 1 pe ´riode 2 l’absence re´ellement un travail a ` temps re´tablieffectue ´es complet1 2 3 4 5 6 7 8 9(1) SE ...

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Extrait

le

ATTESTATION DE SALAIRE SE‘CURITE‘ SOCIALE POUR LE PAIEMENT DES INDEMNITE‘S JOURNALIERES MALADIE MATERNITE PATERNITE o N11135*02 (Art. L 3234, L 3313, L3318, R 3234, R 3236, R 3238, R 32310 et R 3315 du Code de laSécurité Sociale) EMPLOYEUR NOM - PRE‘NOM ou DE‘NOMINATION ADRES SE

Motif de l’absence 6

Pour la p´eriode2 5

Nombre d’heures re´ellement effectu´ees 7

L’ASSUR‘EN’APASTRAVAILL‘EATEMPSCOMPLET PENDANTLAPE‘RIODEDERE‘FE‘RENCE

Signature de l’employeur

NOMPATRONYMIQUE-PRE‘NOM (suivi, s’il y a lieu, du nom d’usage) ADRES SE

Nombre d’heures correspondant`a untravail`atemps complet 8

3

Montant du salaire

Pour la p´eriode1 4

du 1

SALAIRE DE BASE

au 2

Pe´riodeder´ef´erence

Non repris ce jour

Salaire r´etabli 9

SALAIRES DE RE‘FE‘RENCE (1)

Num´eroSIRET

o NT‘ELE‘PHONE (facultatif)

au

ASSURE‘(E)

Code Postal

MATRICULE D ANS L’ENTREPRISE (facultatif)

Pourlap´eriodedu

S’il s’agit d’une entreprise de travail temporaire, cocher cette case

Situationa`ladatedel’arrˆet:

Motifm´edical(avecaccorddelaCPAM) OU Raison personnelle MONTANT DE LA COTISATION PLUS DE 200 H DE TRAVAIL MONTANT DE LA COTISATION PLUS DE 800 H DE TRAVAIL

o N decompte postal ou bancaire de l’employeur etintitul´e Fait`a Nom du signataire Qualite´

(1) SE REPORTER A LA NOTICE D’UTILISATION MATERNITE alaténpr)dtubédsoperuparl'assuréeaua(`ocpméletr PATERNITE (à compléter par le père au début du congé de paternité) Je m'engage à cessermon travail pendant Signaturedel’assur´ee tunaigSe’lerder´saus Je note qu'à défaut de cesser tout travail salarié la durée du congé légal de paternité. Dans le pendant au moins 8 semaines au titre du congé cas contrai re,je ne pourrai pas prétendre à légal, je ne pourrai pas prétendre à l'indemni l'indemnisation de cet arrêt. sation de l’ arrêt de travail entraîné par ma d a ted en a is s a n c ed el'e n fa n t: maternité. DEMANDE DE SUBROGATION EN CAS DE MAINTIEN DE SALAIRE ACOMPLETERPARL’EMPLOYEURACOMPLETER PAR L'ASSURE(E) Pe´riodependantlaquellel’employeurdemandelasubrogation: J’autorisemonemployeur`apercevoirmesindemnite´sjournali`eres pendantlape´riodeindiqu´eeci-contre. du au Signaturedel’assure´(e)

CASGE‘N‘ERAL

Date du dernier jour de travail Date de reprise du travail Reprisea`tempspartiel

CAS PARTICULIERS

Laloirendpassibled’amendeet/oud’emprisonnementquiconqueserendcoupabledefraudesoudefaussesde´clarations(art.L.377-1duCodedelaSe´curite´Sociale,441.1duCodeP´enal). Laloi78-17du6janvier1978relativea`l’informatique,auxfichiersetauxlibert´ess’appliqueauxr´eponsesfaitessurceformulaire.Ellegarantitundroitd’acc`esetderectificationpourlesdonn´eesvous concernant,aupre`sdevotreorganismed’assurancemaladie. S3201 n

o N D’IMMATRICULATION

Code Postal EMPLOIouCAT‘EGORIEPROFESSIONNELLE RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L’E‘TUDE DES DROITS (1)

SOMMES AYANT DONN‘ELIEU A RE‘GULARISA TIONDE COTISA TIONS

o N 5023602

Madame, Monsieur,

C’estavecbeaucoupdesoinquevousdevezcompl´etercetimprim´e.Eneffet,c’estenfonctiondesrenseignementsfournisqueseront calcule´eslesindemnite´sjournalie`resduesa`votresalari´e(e)ou`avous-mˆemeencasdemaintiendesalaire. Danslamesureo`uvotresalarie´(e)travailleenmeˆmetempspourplusieursemployeurs,chacund’euxdevra´etablirlapre´sente attestation. En cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, il convient d’utiliser l’attestation de salaire S 6202. Le Directeur de la Caisse Primaire. NOTICE D’UTILISATION Co chezlemo t if d el' ar r ê t ( malad ie , mat er nit é , p at er nit é)d anslet it r ed e l ' at t est at io nd esalair e.

RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L’E‘TUDE DES DROITS

Situation`aladatedel’arrˆet:pr´ecisezchˆomage,licenciement,d´emission,cong´epay´eounonpay´e,appelsouslesdrapeaux,conge´ de conversion. Dans tous ces cas, indiquez la date du dernier jour de travail effectif précédant ce congé et cochez "repris" ou "non repris". CASGE‘N‘ERAL Pre´cisezlemontantdescotisationsduesautitredesassurancesmaladie,maternit´e,invalidite´,de´ce`scalcul´eessurlesre´mune´rations perçuesaucoursdes6moiscivilspr´ec´edantladated’arrˆeteffectifdutravail, OU Cochezlacase‘‘plusde200h’’.Cenombred’heuresdoitavoir´ete´effectu´eaucoursdes3moiscivilsoudes90joursconse´cutifs pr´ec´edantladated’arreˆteffectifdutravail. CAS PARTICULIERS Travailleurs saisonniers, VRP, Journalistes a` la pige, Travailleurs a` domicile... Pre´cisezlemontantdescotisationsduesautitredesassurancesmaladie,maternit´e,invalidit´e,de´c`escalcul´eessurlesre´mune´rations perçuesaucoursdes12moiscivilspre´c´edantladated’arreˆteffectifdutravail, OU Cochezlacase‘‘plusde800h’’.Cenombred’heuresdoitavoire´t´eeffectue´aucoursdes12moiscivilsoudes365joursconse´cutifs pr´ec´edantladated’arrˆeteffectifdutravail.

SALAIRES DE RE‘FE‘RENCES

PAIES A PRE‘CISER CATE‘GORIES (1paieparlignesuivantlape´riodicit´e) Salari´espay´esaumois3dernie`respaies´echuesavantl’arrˆetdetravail Salari´espaye´sa`laquinzaine6dernie`respaiese´chuesavantl’arrˆetdetravail Salarie´spay´es`alasemaine12dernie`respaiese´chuesavantl’arreˆtdetravail Travailleurs saisonniers, VRP, journalistes Lespaies´echuesaucoursdes12moiscivilspre´c´edantl’arreˆtdetravail `alapige,travailleursa`domicile... - COLONNE 3Montant du salaire Maladie Ils’agitdumontantsurlequelonte´t´ecalcul´eeslescotisationsduesparlesalarie´pourlesassurancesmaladie,maternite´,invalidite´ etde´ce`s,ruoiarfrpssefontme´vetuenpelarp`esbataetnelssion. Maternite´-Paternité Ils’agitdelameˆmebase,qued´efinieci-dessus,diminu´eedelapartsalarialedescotisationsobligatoiresd’originele´galeet conventionnelle et de la C.S.G. - COLONNES4et5Sommesayantdonne´lieua`re´gularisationannuelledecotisations Siautitredel’anne´ecivilequipr´ece`delap´eriodedere´fe´renceindiqu´eedanslescolonnes1et2unversementre´gularisateurde cotisationsestintervenu,pre´cisezlape´riodeetlessommesconcern´ees. 1 Arrêtde travail en mai 2001 SOMMESAYANTDONNE‘LIEUAR‘EGULARISATIONDECOTISATIONS Salairesderéférence:f´evrier,marsetavril2001 Salairesder´egularisation`aprendreencompte: 2odedoir´ePir´eP1e Période du 1.1.2000 au 31.12.2000 1.1.2000 au 31.12.2000 Ex. 1 2 Arrêtde travail en mars 2001 289,65 € (1900 F) Salaires de référence : décembre 2000, janvier et fe´vrier 2001 1.1.99 au 31.12.991.1.2000 au 31.12.2000 Salairesder´egularisationa`prendreencompte: Ex. 2 243,92 € (1600 F)274,41 € (1800 F) Périodes du 1.1.99 au 31.12.99 et du 1.1.2000 au 31.12.2000 ONNE - e l’absence COL 6Motif d Indiquezselonlecas,maladie(MAL),accidentdutravail(AT),maternit´e(MAT),paternité(PAT),chˆomagetotaloupartiel(CHOM), fermeturedel’éetablissement(FERM),congéspayés(COP),servicenational(SN),absenceautorisée(ABA); autres cas, renseignezvous auprès de votre Caisse Primaire. - COLONNE8Nombred’heurescorrespondant`auntravail`atempscomplet Ils’agitdunombred’heuresquiauraite´t´eeffectu´eparlesalari´es’ilavaitpu,`aceposte,travailler`atempscomplet. LONNE 9 - ´taSbaleairreli CO Ils’agitdusalairetelquede´finiencolonne3,etre´tablisurlabasedel’emploi`atempscomplet. rubriques "maternité" et "paternité" : co ng émat er nit é: faites signer l'assur éeau déb utd uco ng é congé paternité : faites signer l'assuré au début du congé et joignez la copie de l'acte de naissance ou du livret de famille mis à jour que vous aura remis, le cas échéant, votre salarié. DEMANDE DE SUBROGATION DE L’EMPLOYEUR Encasdemaintientotaloupartieldusalaire,l’employeurpeutdemanderquelesindemnit´esjournali`eresduesa`l’assur´eluisoient verse´esdirectement,danslamesureo`ulesalairemaintenuestd’unmontantaumoins´egalauxditesindemnit´espourlape´riode e consid´ere´e.Danscecas,conform´ement`al’articleR323.114alin´eaduCodedelas´ecurite´sociale,l’assure´doitautoriserl’employeur `apercevoirsesindemnit´es. S 3201 n