Cours 6 [Mode de compatibilité]

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Extrait

PSY 8013 - Évaluation diagnostique
Volet adulte - gériatrie
Rapport d’évaluation,
évaluation comportementale
et analyse fonctionnelle
Geneviève Belleville
8 octobre 2010
Plan de la présentation
1. Le rapport d’évaluation
1. Principes généraux
2. Style et ton du rapport
3. Plan général
2. L’évaluation comportementale
1. Postulats
2. L’analyse fonctionnelle
3. Exemple
1.1 Principes généraux
Rester centré sur le motif
S’assurer de la qualité et de la quantité
des informations recueillies
Distinguer faiitts, comportements et
hypothèses, de même que ce qui est
rapporté par le client
Respecter le code de déontologie de l’OPQ
Geneviève Belleville, 2010.
Tous droits réservés. 11.2 Style et ton du rapport
Attention aux expressions…
Avoir un ton professionnel
Éviter de citer le client
Tenter Tenter de rapporter de rapporter des faits observables
Éviter les énoncés universels
Être clair, bref et précis
Faire ressortir les éléments importants
Limiter les termes techniques et abréviations
Attention au choix de termes préjudiciables
UTILISER LE CONDITIONNEL
1.3 Plan général d’un rapport
d’évaluation en milieu clinique
Titre du rapport, informations démographiques et
données nominatives
Motif de référence ou de consultation
Procédure d’évaluation et instruments de mesure
DDe escrscription du iption du proproblè blèmeme
Histoire antérieure, personnelle et longitudinale
Observations en entrevue et examen mental
Résultats aux divers instruments de mesure
Compréhension clinique et impressions
diagnostiques
Recommandations, pronostic et urgence de
l’intervention
Plan d’intervention et objectifs thérapeutiques
Titre du rapport, informations
démographiques et données nominatives
Nom et prénom du client
Sexe
Âge (date de naissance)
Statut civil (célibataire, union de fait, marié(e), séparé(e)
ou divorcé(e), veuf(ve) ) - depuis combien de temps? -
nombre d’enfants? - l’âge des enfants – les données de vie
commune
Occupation - depuis combien de temps?
Nationalité ou ethnicité
Adresse et numéro de téléphone du client (peuvent aussi
apparaître sur la page couverture du rapport)
Source de référence
Date d’ouverture du dossier
Geneviève Belleville, 2010.
Tous droits réservés. 2Motif de référence ou de
consultation
Source de référence
Date de la référence ou du premier
contact avec le client
R aison d de l la rééf férence ou l le motif dtif d e
consultation tel qu’exprimé par le client
Types de services demandés (p. ex.,
examen mental, entrevue clinique,
évaluation diagnostique, évaluation
neuropsychologique, thérapie, etc.)
Procédure d’évaluation et
instruments de mesure
Nombre, dates et lieu des rencontres
d’évaluation
Type d’entretien avec le client ou la cliente
Entretiens avec les membres de la famille
Nom complet de chacun des questionnaires, des
grilles observation, des tests, des entrevues
structurées, etc.
Toutes sources d’information consultées ou
utilisées pour produire le rapport d’évaluation
Par exemple, les documents consultés (évaluations
antérieures dans le dossier), les histoires de cas, les
résumés de traitement, les rapports de l’école, etc.
Description du problème
Nature du problème
Origine et circonstances d’apparition
Depuis quand le client souffre-t-il de ces
difficultés?
ÉÉlvolution d du ou des problèblèmes, les fl fluctuations
dans le temps, les facteurs auxquels ces
fluctuations apparaissent liées
Divers niveaux des manifestations du problème
(cognitif, comportemental, affectif, réactions
physiologiques) et leurs interrelations
État actuel du ou des problèmes:
fréquence, intensité, durée, où et avec qui, dans
quelles situations, etc.
Facteurs déclencheurs
Geneviève Belleville, 2010.
Tous droits réservés. 3Description du problème
Les facteurs qui maintiennent les difficultés
Les conséquences du problème et son impact sur
la qualité de vie du client
Les réactions des proches et de l’entourage vis-à-
vis son vis son prproblèoblèmmee
Comment le client s’explique-t-il ce problème?
Quels traitements ont déjà été appliqués pour
résoudre ces difficultés? Avec quel succès?
Autres informations importantes concernant la
description du ou des problèmes et les facteurs
qui les ont provoqués et qui les maintiennent
Histoire antérieure,
personnelle et longitudinale
Grandes lignes de la problématique en
fournissant des informations sur l’histoire familiale
Contexte du client, son évolution récente et la
description des aspects pertinents (vie sociale(vie sociale,
travail, sexualité, intérêts personnels, etc.)
Présenter de façon concise l’essentiel des étapes
significatives de l’histoire et du développement
de cette personne en lien, si possible, avec le ou
les problèmes présents
Ne pas se perdre dans les détails: garder en tête
l’objectif de l’évaluation
Observations en entrevue et
examen des fonctions cognitives
et intellectuelles
Aspect verbal et non-verbal
Posture
Expression faciale
Activité motrice
Déficience physique
Qualité de l’expression verbale
Langue parlée
Affect et humeur
Approprié ou non au contenu
Émotions qui dominent
Fonctionnement perceptuel, sensoriel, cognitif
et intellectuel
Geneviève Belleville, 2010.
Tous droits réservés. 4Observations en entrevue et
examen des fonctions cognitives
et intellectuelles
Présence d’anomalies, de déficits ou de forces
importantes aux niveaux
du fonctionnement intellectuel
du sens de l’orientation de la personne
du jugedu jugemement nt
de la mémoire
de l’attention
des préoccupations et leur contenu
Noter le type d’interactions avec l’interviewer et
les caractéristiques dominantes, telles que le
contact des yeux, les expressions faciales et les
attitudes envers l’évaluateur
Résultats aux instruments
de mesure
Résumer et interpréter les résultats aux
différents instruments d’évaluation (grilles
d’auto-observation, questionnaires, tests
d’intelligence, de personnalité,
neuroppysychologique, etc.)
Ne jamais mettre de score brut, seulement
interprétés
« Les résultats montrent un QI global de 105. »
« Le score total de l’IDB est de 8. »
« Les résultats montrent un QI se situant dans la
moyenne des répondants sans déficit intellectuel. »
« Le score total de l’IDB suggèrent l’absence de
symptômes dépressifs d’intensité suffisante pour
requérir une attention clinique. »
Compréhension clinique et
impressions diagnostiques
Expliciter sa compréhension globale du
problème du client
Résumer de manière articulée et
compréhensible les difficultés du client, les
facteurs facteurs de de développementdéveloppement, de de déclenchement déclenchement et
de maintien de la problématique
Exposer de manière succincte les liens qui,
selon l’intervenant, unissent la ou les difficultés
de la personne à son histoire développementale,
aux observations effectuées lors de l’entrevue,
aux données obtenues par le biais des
questionnaires, aux résultats des tests, etc.
Geneviève Belleville, 2010.
Tous droits réservés. 5Compréhension clinique et
impressions diagnostiques
Jugement professionnel porté sur la
problématique du client, en fonction du motif de
consultation
Synthèse, conclusion des résultats de l'évaluation
AspeAspects ayant dects ayant des ims implications plications dirdireectectess sur sur leles s
recommandations
La compréhension clinique permet d’élaborer une
classification du problème et conduit à la
présentation des impressions diagnostiques. Cette
formulation explicative de la problématique du
client n’a pas nécessairement un caractère
définitif et elle sera appelée à évoluer en fonction
du processus thérapeutique.
Exposer ses impressions diagnostiq