Déclaration Individuelle d'Affiliation Maladie

A.Dia

Description

apgis DECLARATION INDIVIDUELLE D’AFFILIATION 12 rue Massue MALADIE – CHIRURGIE - MATERNITE 94684 VINCENNES CEDEX Convention Collective Nationale du Cartonnage PARTIE RESERVEE A L’EMPLOYEUR Raison sociale de l’entreprise adhérente : ________________________________ Cachet de l’employeur N° contrat 41:/_ _ _ _ _ Date d’entrée du salarié dans l’entre|p_r_i|s_e_ |_:_ |__|__|__|__|__| Date d’effet de la garan|ti_e_*| __:|_ _|__|__|__|__|__| *(Elle correspond à la date d’adhésion de l’entriespe rpour les salariés comptant 1 an d’ancienneté.n sD ales autres cas elle correspond à la date à laquellsea llaer ié a atteint 1 an d’ancienneté.) Statut : Non cadre C a dre SALARIE ASSURÉ A TITRE OBLIGATOIRE N° de Sécurité Sociale |__|__|__|__|__|__|__|_|__|_|_|__|__| Clé |__|__| N|_é_(|_e_)| __le|_ _|__|__|__|__| Nom ___________________________________________ é nPorm(s) ______________________________________________ Adresse __________________________________________________________________________________________________ ℡ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Em a il __ __ _ __ _ ________________________@___________________________ Situation familiale : Cé lib a taire M arié(e) Concubinage Vie marital e P ACS Veuf(ve) Divorcé(e) PERSONNES A AFFILIER Je ne souhaite pas affilier le (les) memab ref(asm) illdee au Régime Maladie/Chirurgie/Maternité Je souhaite affilier le (les) membre(s) dlle maua ...

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Extrait

     DECLARATION INDIVIDUELLE D’AFFILIATION        MALADIE – CHIRURGIE - MATERNITE          t d ationaleConvention Collective    e onnau ar        PARTIE RESERVEE A L’EMPLOYEUR Raison sociale de l’entreprise adhérente : _______________________________________ N° contrat :  41/_ _ _ _ _  de l’employeur Cachet Date d’entrée du salarié dans l’entreprise : | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |   Date d’effet de la garantie* : | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |    *(Elle correspond à la date d’adhésion de l’entreprise pour les salariés comptant 1 an d’ancienneté. Dans les autres cas elle correspond à la date à laquelle le salarié a atteint 1 an d’ancienneté.) Statut :  Non cadreCadre SALARIE ASSURÉ A TITRE OBLIGATOIRE N° de Sécurité Sociale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Clé |__|__| Né(e) le | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |   Nom ________________________________________ Prénom(s) _______________________________________________ ___ ___________________________________________ _______________________________________________________ Adresse ℡  | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |                   @Email ________ __________________ _____ _______________________ _ ______ Situation familiale : Célibataire Marié(e)      Concubinage      Vie maritale      PACS     Veuf(ve)      Divorcé(e)   PERSONNES A AFFILIER Je ne souhaite pas affilier le (les) membre(s) de ma famille au Régime Maladie/Chirurgie/Maternité ma famille au Régime Maladie/Chirurgie/Maternité, en contrepartie du paiementJe souhaite affilier le (les) membre(s) de d’une cotisation supplémentaire entièrement à ma charge :  Mon/ma conjoint(e) ou concubin(e) ou partenaire de PACS  Mon/mes enfant(s)  NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE N° sécurité sociale Conjoint Concubin _______________________ _______________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_| PACS 1 er enfant _______________________ _______________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_| 2 ème enfant _______________________ _______________________ |__|__|__|__|__|__|__|__| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|   3 ème enfant _______ _________  |__|__|__|__|__|__|__|__| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_| _______ _______________________ Au delà du 3 ème enfant, mentionner les informations sur papier lib re DOCUMENTS A JOINDRE IMPERATIVEMENT AVEC CETTE DECLARATION D’AFFILIATION Pour le salarié : o  bancaire ou postal, si vous souhaitez que vos prestations soient effectuées par virement.Un relevé d’identité o  Copie de l’Attestation Vitale papier mentionnant votre adresse actuelle (nonla copie de la carte à puce).  Pour les membres de votre famille : o  Un certificat de vie maritale accompagnée d’un justificatif de domicile commun (contrat de bail, facture EDF-GDF, etc. libellés aux deux noms) pour les concubins, o  par le Greffe du Tribunal d’Instance pour les personnes liées par un PACS,Une copie de l’attestation d’engagement délivrée o  de scolarité pour vos enfants à charge de plus de 16 ans,Un certificat o  Pour les enfants ayant leur propre immatriculation, fournir selon le cas, un certificat de scolarité ou copie de la carte étudiante, la copie du contrat d’apprentissage ou du contrat en alternance ou du contrat de professionnalisation, o  handicapés, une copie de la carte d’invalidité,Pour les enfants o  Une copie de l’Attestation Vitale papier de tous les membres de votre famille à garantir, à l’adresse actuelle. La déclarationd’affiliationainsique les différentes pièces justificatives doiventêtre remises àvotreentreprise pour transmissionà l’APGIS    Je m’engage à régler les cotisations résultant de l’affiliation des membres de ma famille par prélèvement mensuel sur mon compte bancaire ou postal à l’exception de la première échéance que je réglerai par chèque ou virement bancaire sur appel de cotisation édité par l’APGIS. En cas de rejet des prélèvements, je m’engage à régler sous huit jours les sommes dues et non prélevées, du fait du rejet. J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans ce document, m’engage à signaler toute modification et à restituer, en cas de cessation de l’assurance, les attestations de tiers payant, qui m’auront été transmises. Je déclare avoir été informé(eme concernant seront utilisées pour la gestion des contrats Maladie/Chirurgie/Maternité et) que les informations valent acceptation de la procédure d’échange des données avec la Sécurité sociale. En application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, il m’est possible d’exercer mon droit d’accès, de rectification et d’opposition. A _________________________, le |__|__|__|__| 2 | 0 |__| | Signature de l’assuré __            de la mention « Lu et Approuvé » (précédée                       
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