Etude coordin urg 6 02 03

Bordage Pierre

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Extrait

       

       

     

   

Présentation de létude réalisée dans le cadre de la Coordination des Urgences   13 mars 2003 --   Analyse des demandes effectuées au Centre de Guidance du SSM-ULB, rue Haute à 1000 Bruxelles. Equipe Adulte-Psycho-Oncologie   Coordination des Urgences : Dr L. Cloutour, psychiatre avec la collaboration de L. de la Cruz, assistant social Responsable de léquipe : Dr N. Calevoi, neuropsychiatre     Introduction   Ce travail de  Coordination- Urgence a commencé par l'analyse des demandes formulées au Centre de guidance. Cette 1ère partie de létude a démontré la grande diversité des paramètres pouvant caractériser les demandes ; comme on le verra dans les (1ères) conclusions , il y aura lieu de définir son prolongement de façon à étoffer les données, affiner les corrélations et à partir de celles-ci, détablir un plan d'action.   Spécificité historique, géographique et ethnique du Centre de Guidance   Le Centre de Guidance entretient historiquement un lien privilégié avec le CHU Saint-Pierre (cfr. rapport dactivité du SSM-ULB 2001, p. 6). Beaucoup de passages existent entre les deux structures. Une partie des soignants du Centre de Guidance travaille ou a travaillé au sein de linstitution hospitalière et connaît aussi sa culture et sa logique.   Le Centre de Guidance sinsère dans le quartier des Marolles, quartier populaire portant les traces des différentes évolutions économiques, sociales et culturelles de ces dernières années : la Marolle sest dépeuplée en plusieurs vagues de ses Marolliens de souche. Les nouveaux Marolliens immigrés dEurope méridionale, puis du Maghreb, sont arrivés à partir de 1970.

 

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Depuis les années 80, une nouvelle vague de commerçants restaurateurs, antiquaires, brocanteurs, sinstallèrent dans le quartier remplaçant les commerces traditionnels disparus. Ce quartier prend lallure dun quartier « branché ». Cependant, lhabitat traditionnel reste dune grande pauvreté. La population est très précarisée et cette misère sinscrit dans lenvironnement dune capitale internationale.   Cette perpétuelle mutation entraîne pour les soignants du Centre de Guidance des collaborations originales dans le quartier avec les maisons médicales, les maisons daccueil, le CPAS et les différents services sociaux autour de problématiques multiaxiales Ces collaborations demandent disponibilité, souplesse et plasticité, des solutions créatives et une bonne connaissance du milieu psychosocial et de la sociologie culturelle du quartier.   Enfin, le Centre de Guidance sinscrit dans le cadre du SSM-ULB. De nombreuses collaborations existent entre les différents centres. Passage de patients, envoi dun Centre à lautre par rapport à des cliniques spécifiques notamment.  

 

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I. Méthodologie et son application   Nous avons centré notre projet sur lorganisation des premières demandes.   Au préalable, nous avons opéré un recueil des données des fiches de première demande entre le 1 janvier 2002 et le 1 juillet 2002 dans léquipe Adulte-Psycho-Oncologie à laquelle est rattachée la Coordination des Urgences.   Larticulation du travail de coordination a mobilisé toute léquipe dans ses compétences diversifiées et sollicite la mémoire de chaque soignant autour de ces différentes prises en charge.   Nous avons ainsi pu dégager les situations durgence :  urgence réelle, - - urgence subjective pour les patients, - urgence pour les soignants Nous distinguons en effet : - les demandes formulées comme urgentes au Centre de Guidance par le patient ou son entourage concernant de nouveaux patients ou des patients connus, et - les demandes de suivi au Centre de Guidance, de patients initialement venus consulter en urgence à la Garde de St. Pierre et qui envisagent une continuité dun travail thérapeutique dans ce contexte de crise, la continuité des soins ayant été pensée dans le travail à la garde.   Après le premier contact téléphonique dun patient, de sa famille ou dun intervenant extérieur au Centre de Guidance, un membre de léquipe rappelle la personne dans les deux jours, centrant ce contact sur le motif de la demande à ce moment-là  dans ce lieu-là  dans ce contexte-là. Les premiers éléments orientent vers la problématique dominante, une idée du type dintervenant à solliciter dans léquipe (psychiatre, psychologue, assistant social, permanent ou stagiaire).   Cette première interaction aura permis de dégager  Le motif de la demande et son contexte ;  La problématique dominante ;  La notion durgence ;  La connaissance dune prise en charge antérieure ;  Létat de la prise en charge actuelle ;  Lâge, lorigine, la situation sociale et professionnelle.   De ces éléments, peuvent se dégager une hypothèse psychodynamique et des éléments de pré- transfert « pertinents ». La situation est discutée dans léquipe lors de sa réunion hebdomadaire..    Un premier rendez-vous est donné par le thérapeute qui a choisi de rencontrer le patient en fonction de ses affinités, de sa disponibilité et ce, dans un délai de trois à quinze jours après le premier contact du patient. Ce premier rendez-vous (premier entretien) est corrélé à louverture dun dossier. Les rendez-vous donnés nayant pas fait lobjet dune première consultation sont répertoriés. Certains rendez-vous ont été annulés par le patient, dautres non.   Nous nous intéresserons à ces différents types de demandes.

 

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  Ce relevé permet ainsi de dégager un état des lieux de laccueil au Centre de Guidance, équipe Adulte. Il clarifie la clinique au quotidien :  type de problématiques ; - - létat de nos disponibilités ; - réseau des « envoyeurs ». et les réponses que nous avons pu apporter jusquà maintenant.   Y a-t-il une modification structurelle à apporter dans léquipe à partir des résultats ? A travers cette analyse  synthèse des envois, nous nous questionnerons sur les projets cliniques à élaborer.     II. Premiers points envisagés au départ de létude   Nous avons voulu objectiver les situations démergence, durgence et de crise : celles adressées directement par les patients au Centre de Guidance, les relais de la Garde psychiatrique du CHU Saint-Pierre au Centre de Guidance.   Emergence : cest laboutissement dun processus au cours duquel un problème, quel quil soit, vient peu à peu à jour, émerge et conduit à y chercher une solution. Lorsquil y a des obstacles compliquant la résolution du problème liés aux particularités du contexte et aux ressources accessibles, le choix peut être difficile à arrêter, ce qui conduit à une situation de crise. Si cette crise ne peut trouver de résolution et que les choix se rétrécissent, la situation est alors susceptible dévolution plus ou moins vers une urgence dans laquelle la solution est entièrement entre les mains dun tiers extérieur. Les évaluations de gravité de la situation sont variables. Les différentes perceptions peuvent avoir des conséquences sur la façon dont les demandes sont reconnues et les attentes rencontrées (cf. travail de Ph. Hoyois).   Dans ce cadre, nous avons mis en place des réunions mensuelles entre le staff des Urgences du CHU Saint-Pierre et deux intervenants du Centre de Guidance (psychiatre, assistant social). Réunions une fois par mois. Cest une première phase déchanges sur nos cliniques respectives. Exemple : un temps de « debriefing » du côté de la Garde et abord de la question de laccompagnement du patient vers un suivi thérapeutique au Centre de Guidance dans certaines situations.   Il sagit du même patient tout au long dune trajectoire de soins. Cependant, « tout en affirmant que notre préoccupation centrale est la continuité des soins, dans la réalité nous travaillons dans la discontinuité des actes, des personnes, des séquences » (Baillon, Les urgences de la folie , p. 126). Il existe différents « sas » psychiques à traverser avec des temps délaboration variables. Comment peut sinstaurer ce passage du relais entre le passage à lhôpital et un suivi ambulatoire extérieur ? Comment réguler les passages entre les unités de soins ? Quelles articulations, quels liens, quelles communications peuvent sétablir lors de ces passages ? Que vit le patient dans cet entre-deux-rives ? (Ici une seule rue nous sépare). Actuellement, un contact téléphonique de léquipe des Urgences à notre équipe précède laccueil du patient au Centre de Guidance.

 

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Il existe une grande motivation de part et dautre à développer une réflexion théorico-clinique par exemple autour des catamnèses  regard rétrospectif sur les processus en cours à propos de différents situations. Nos références dans les deux équipes sont les théories psychanalytiques et systémiques. Elles sappliquent à un environnement hospitalier de psychiatrie sociale. Léquipe de la Garde est identifiée au travail de la crise (cfr. D. Zucker, Penser la crise ).   Tout au long de lannée 2002 la psychiatre coordinatrice dont la formation systémique et analytique est complémentaire dans lappréhension de lanalyse des demandes , a mené différentes actions : - des contacts ont été établis avec Eole (appui et orientation téléphonique pour les professionnels de la santé dans le champ des urgences et crises psychiatriques et psychologiques) : - demandes davis psychiatriques par les médecins généralistes - demandes dentretien psy par les médecins généralistes pour un patient et relayés par Eole ; - échanges informels autour de références bibliographiques autour de la question durgence, de crise ; - réunions auprès des différentes équipes du Service de Santé Mentale ULB et leurs aménagements intrinsèques par rapport aux urgences ; - réunion de coordination mensuelle à la Ligue Bruxelloise Francophone pour la Santé Mentale (travail de Ph. Hoyois) ; - assemblée générale du SMES-B (Santé Mentale Exclusion Sociale Belgique, réseau constitué dintervenants issus des secteurs de la Santé mentale et de laide sociale, engagés dans des pratiques qui prennent en compte et intègrent les problématiques de lexclusion et de la souffrance psychique) et articulation sollicitée par le SMES entre intervenants de terrain et professionnels de la santé mentale ; - contacts avec le CHU Saint-Pierre (service Médico-Psychologique, Garde, Psychiatrie de liaison) ; - écoute de toutes les premières demandes adressées au Centre de Guidance et présentation  relais de ces demandes lors de réunion clinique hebdomadaire ; - disponibilité vis-à-vis des situations durgence lors de plages horaires pré-établies ; - supervision individuelle de plusieurs situations de crise et participation à un groupe premiers entretiens avec le Pr E. Gillieron ;     III. Résultats - Analyse des caractéristiques de la patientèle : au total 89 patients en six mois     Les rendez-vous sont donnés dans un délai de deux jours à une semaine   A. Concernant les 54 dossiers ouverts (au moins un entretien)     1. Critères dâges, statut social, géographique, nationalité, état civil, mode de vie, profession, mode de venue, suivis antérieurs   Tranches dâge : 68,5 % < 40 ans : population de jeunes adultes 15-20 3 20-25 12 25-30 8 30-40 14 40-50 8

 

> 50 4   Sexe Hommes 13 Femmes 41   Répartition géographique : importance de la proximité Anderlecht 1 Auderghem 1 Bruxelles Ville 21 Etterbeek 0 Forest 4 Ixelles 6 Jette 1 Koekelberg 1 Molenbeek-Saint-Jean 1 Saint-Gilles 4 Tervuren 1 Uccle 1 Woluwe-Saint-Pierre 1 Sous-total 43 Hors des 19 communes 10 Non identifié 1 Total 54   Nationalité : Proportion importante de personnes dorigines étrangère : 40% Belge 37 dont 8 dorigine étrangère : 5 Maroc, 2 Congo, 1 Chili Française 4 Italienne 1 Anglaise 1 Espagnole 1 Américaine 1 Marocaine 7 Colombienne    1 Equatorienne 1 Total 54   Etat civil : Majorité de personnes répertoriées comme isolées : Marié 8 Concubinage 3 Célibataire 26 Séparé 1 Divorcé 7 Veuf 3 Inconnu 6 Total 54   Mode de vie : 50% disolés et/ou familles mono parentales Chez leurs parents 7 Couple sans enfants 5 Couple avec enfant 6 Seul sans enfant 17

   

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Seul avec enfants 9 Inconnu 9 En institution 1 Total 54   Profession : 1 seul indépendant ! 25% étudiants  35% employés Etudiant 13 Dessinateur indépendant 1 Employé 6 Employé administratif 1 Secrétaire 2 Vendeur 2 Enseignant 3 Infirmier 2 Inspecteur de police 1 Délégué médical 1 Cadre supérieur 1 Aide soignant 3 Monteur 1 Ouvrier 1 Nettoyeur 1 Sans profession 7 Non identifié 8 Total 54   Mode de venue : 53 % adressés par le milieu médical ou la santé mentale Demande personnelle 17 Entourage 6 Services sociaux 2 Psychiatre traitant ou psychologue 3 Maison médicale médecin traitant 7 Services de santé mentale 4 Service intra-muros St Pierre 15 garde psychiatrique 5, maternité 7, CETIM 1,  oncologie 1, psychiatre 1 Total 54   Suivis antérieurs Suivi dans le même centre 1 Suivi dans autre Centre 8 Intra muros hôpital 6 Psychiatre ou psychologue ambulatoire 6 Psychologue école 1 Suivis à létranger 2 Non identifié ou inconnu 18 Aucun suivi 12 Total 54  

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  2. Motifs de la demande en fonction de lâge   >15<25 ans = 15 patients demandes de thérapies : problèmes dindividuation, souffrance psychique nommée.     15 ans étudiante problème adolescentaire, demande de thérapie 18 ans étudiante dépression majeure, anxiété, phobie, inhibition,  problème familial ( partie à létranger ) 19 ans étudiante trouble comportement, problème adolescentaire, ( en  cours ) 20 ans étudiante suivi couple, post IVG ( vu une fois et stop ) 20 ans étudiante dépression, problème dindividuation ( en cours ) 21 ans étudiante demande de thérapie, névrose hystérique ( en cours ) 22 ans difficultés relationnelles ( en cours ) 22 ans étudiante dépression, famille incestuelle, problème  individuation ( en cours ) 22 ans étudiante deuil de sa jumelle, psychose ( stop ) 22 ans étudiante problème dabandon, demande de thérapie, angoisse  de séparation ( pause ) 23 ans psychologue demande de thérapie, soriente vers psychanalyse 24 ans formation professionnelle mutuelle, dépression post- partum, personnalité borderline ( en cours ) 24 ans travaille anxiété, maladie grave, kyste sein ( en cours ) 24 ans étudiante demande de thérapie, problème de séparation ( stop ) 24 ans mariage arrangé, méfiance, perte de confiance,  syndrome dépressif ( en cours )   25 >< 40 ans   25 ans étudiante    26 ans 26 ans 26 ans 27 ans   28 ans 28 ans 28 ans 29 ans   29 ans   30 ans   31 ans 32 ans   32 ans 32 ans  

difficulté relationnelle avec les hommes, problème identitaire, dindividuation, culturel ( en cours ) harcèlement moral au travail ( vu une fois et stop ) deuil de son père ( en cours ) Idées suicidaires douleur physique, hospitalisation difficulté de différenciation par rapport à sa propre mère, difficulté maternage ( en cours ) entrée en psychose ( suicide ) demande entretiens, deuil du père ( en cours ) deuil de sa mère, demande daide ( trois mois et stop ) suivi psychiatrique après bouffée délirante ( en cours ) problème de stérilité, phobie des piqûres ( une fois et stop ) dépression post-partum, difficulté de maternage ( en cours ) dépressif, maladie du père ( en cours ) famille recomposée, enchevêtrement, problème de loyauté ( trois entretiens élaboratifs et stop ) demande psychothérapie, élaborée, deuil dun enfant, difficulté de couple ( en cours ) migraines, famille à transaction psychotique ( départ étranger )

 9 34 ans demande entretiens, burnout professionnel ( 8 mois et  stop ) 35 ans clarification autour nouvelle relation sentimentale 35 ans thérapie individuelle, deuil du mari (suicide) ( en  cours ) 36 ans crise de couple, demande clarification ( une fois et  stop ) 37 ans tentative de suicide, famille chaotique, maladie  chronique ( réorienté ) 38 ans dépression, problème de couple ( en cours ) 38 ans syndrome de stress post-traumatique ( vu quatre fois et stop ) 40 ans dépression, demande entretiens ( une fois et stop ) 40 ans affects dépressifs après séparation couple ( une fois  et stop ) 40 ans dépression, personnalité borderline ( en cours ) 41 ans tentative de suicide, famille incestuelle ( en cours )   Motifs de la demande En fonction de lâge >40 ans 12 patients sur 54   H 42 ans tr dépressif syndrome de stress post-traumatique ( quatre fois et stop ) H 43 ans revendications multiples pseudo-délirantes ( une fois/3 semaines, médicaments ) F 45 ans dépressif, difficulté couple, burnout ( trois fois et stop ) F 46 ans divorce conflictuel, harcèlement, psychothérapie, médicaments ( en cours ) F 48 ans dépression, séparation ( deux fois et stop ) F 50 ans demande dentretien pour clarifier problème psychiatrique de la famille ( vue 3 mois et stop ) F 53 ans Réflexion autour cancer ( une fois par semaine, en cours ) F 54 ans dépression, départ enfant du foyer, problème financier, une fois par semaine ( 4 mois, soutien ) F 59 ans demande thérapie, problème affectif, personnalité borderline( une fois et stop ) Prise en charge brève, entretiens élaboratifs       3. Demandes formulées dans lurgence   F 29 ans suivi psychiatrique après bouffée délirante, demande urgente de la famille (urgence relative) ( en cours ) H 33 ans tentative de suicide, entretiens élaboratifs de crise à la garde, demande dun cadre thérapeutique de la part du patient et des intervenants du CHU Saint- Pierre ( en cours ) F 41 ans venue de la garde psychiatrique, demande urgente des intervenants, tentative de suicide, famille enchevêtrée incestuelle H 42 ans tentative de suicide, Garde du CHU Saint-Pierre, famille chaotique, grossesse épouse en cours, syndrome de Couvade du mari, problème identitaire, quelques entretiens individuels et de couple, réorientés vers suivi familial ( stop ) F 52 ans idées suicidaires depuis 6 mois, orientée par la Garde du CHU Saint-Pierre, désir de mort persistant avec désir de passage à lacte, demande dhospitalisation pour mise à labri de la part du psychiatre du Centre de Guidance ( stop )

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20 ans IVG 22 ans psychose, dépression, sur jumelle suicidée 24 ans demande de thérapie déjà formulée à Psycho-Belliard-Plaine et réorientée au Centre de Guidance, borderline, problème de séparation 26 ans Garde du CHU Saint-Pierre, harcèlement moral au travail 29 ans problème de stérilité, anxiété phobique, peur de la piqûre 36 ans crise de couple, clarification demande 40 ans demande entretien, problème délaboration, dépression 40 ans demande dentretiens, clarification après séparation couple 54 ans avis état de crise, névrose trauma, crise 59 ans problème affectif, borderline, demande thérapie   Parmi les 9 entretiens préliminaires, 1 à 6 fois et arrêt 22 ans demande de thérapie, vacances, redemande maintenant un suivi 23 ans orientée par Psycho-Belliard-Plaine après entretien préliminaire, entretien préliminaire à nouveau pour thérapie, demande danalyse, négocié arrêt 32 ans entretiens élaboratifs autour dun problème familial, stop de commun accord 40 ans syndrome de stress post-traumatique, ne voulait pas payer (post-traumatique, stress syndrome) 42 ans syndrome de stress post-traumatique 42 ans Garde, crise, entretien individuel, entretien familial, réorienté 45 ans départ étranger 45 ans syndrome dépressif, difficulté de couple, burnout professionnel 48 ans dépression suite séparation     Conclusions du point A   A travers ces 29 suivis, on peut considérer quil sagit dun travail de pré-crise qui sadresse au Centre de Santé Mentale. Les personnes concernées sont dans limpossibilité darrêter un choix parmi ceux possibles. Les moyens habituels pour faire face sont inopérants. De telles interventions ont une valeur préventive. Elles évitent lévolution vers la chronicité.   Cest du travail danalyse de la demande qui débouche parfois sur des demandes de psychothérapie. Le nombre dentretiens élaboratifs est variable.   Nous nous référerons au modèle développé par Gillerion. Beaucoup de ces consultations sont motivées par une « crise détayage objectal ».