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Etude pour la mise en place d'une coordination du dispositif seuil bas destiné aux personnes toxicodépendantes

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ETUDE POUR LA MISE EN PLACE D'UNE COORDINATION DU DISPOSITIF SEUIL BAS DESTINE AUX PERSONNES TOXICODEPENDANTES A LAUSANNE Etat de la question, propositions, perspectives et calendrier Février 2000 Rel'ier V. Dupertuis A. Dentan G. Ziegler Table des matières 1. INTRODUCTION 1 2. MANDAT DE L'ETUDE ET PROBLEMATIQUE 3 3. METHODE ET DEMARCHE 7 4. RECHERCHES PRELIMINAIRES SUR DES MODELES DE COORDINATION 11 5. STRUCTURE DU DISPOSITIF: ANALYSE DE LA FICHE TECHNIQUE 15 5.1 Qui sont les personnes qui fréquentent les structures? 17 5.2 Traces écrites sur les personnes qui fréquentent la structure 23 5.3 Accès aux structures 25 5.4 Prestations proposées dans les structures 26 5.5 Aide à la survie et réduction des risques: position des structures 34 6. FONCTIONNEMENT DU DISPOSITIF: ANALYSE DES ENTRETIENS 39 6.1 Contacts entre les structures 41 6.2 Perceptions que les équipes ont de la place de leur structure dans le dispositif seuil bas 43 6.3 Le respect de la confidentialité: entre théorie et pratiques 45 6.4 Difficultés, obstacles rencontrés par les équipes à l'occasion de contacts avec des partenaires 47 7. DEMARCHES PARTICIPATIVES 49 8. SYNTHESE 53 9. PROPOSITIONS 57 9.1 Organisation du dispositif seuil bas 58 9.2 Processus vers la mise en place de la coordination 61 9.3 Fonctionnement du di spositif de coordination 65 9.4 Ressources 66 10. BIBLIOGRAPHIE 69 ...
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       ETUDE POUR LA MISE EN PLACE  D'UNE COORDINATION DU DISPOSITIF SEUIL BAS  DESTINE AUX PERSONNES  TOXICODEPENDANTES A LAUSANNE         Etat de la question, propositions, perspectives et calendrier           Février 2000 Rel'ier V. Dupertuis A. Dentan G. Ziegler  
 
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 Table des matières
5.3
Accès aux structures
5.4
Prestations proposées dans les structures
9.4
 
9.3
Ressources
9.2
Fonctionnement du di spositif de coordination
9.1
Processus vers la mise en place de la coordination
9.
Organisation du dispositif seuil bas
8.
PROPOSITIONS
26
  
INTRODUCTION
1.
2.
MANDAT DE L'ETUDE ET PROBLEMATIQUE
METHODE ET DEMARCHE
3.
4.
RECHERCHES PRELIMINAIRES SUR DES MODELES DE COORDINATION
5.1
5.
STRUCTURE DU DISPOSITIF: ANALYSE DE LA FICHE TECHNIQUE
Qui sont les personnes qui fréquentent les structures?
Traces écrites sur les personnes qui fréquentent la structure
5.2
6.4
6.3
Le respect de la confidentialité: entre théorie et pratiques
Perceptions que les équipes ont de la place de leur structure dans le dispositif seuil bas
47
Difficultés, obstacles rencontrés par les équipes à l'occasion de contacts avec des partenaires
DEMARCHES PARTICIPATIVES
34
SYNTHESE
7.
Aide à la survie et réduction des risques: position des structures
6.1
49
5.5
FONCTIONNEMENT DU DISPOSITIF: ANALYSE DES ENTRETIENS
39
Contacts entre les structures
6.
6.2
43
45
41
 10. BIBLIOGRAPHIE
11. ANNEXES I A VI
 
 
 
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1. Introduction  Parvenir, au terme d'une année de recherche, à faire des propositions concrètes de coordination du dispositif seuil bas lausannois tenait, en un sens, du défi, compte tenu du nombre et de la variété des structures dans ce secteur.  Pour remplir son mandat, l'équipe de Rel'ier a initié un processus de recherche qui comporte plusieurs types de démarches successives ou simultanées. La présentation de ce rapport respecte la logique du processus et de ses étapes.  Dans cet esprit, la problématique et les termes de référence sont restitués dans le chapitre 2, la méthode et la démarche dans le chapitre 3. Le chapitre 4 fera un bref détour sur des modèles de coordination existant dans d'autres domaines ou d'autres lieux. La structure actuelle du dispositif seuil bas est présentée dans le chapitre 5, son fonctionnement dans le chapitre 6. Le chapitre 7 met en lumière le processus de la démarche et les étapes participatives qui l'ont constituées. Le chapitre 8 est une synthèse de la structure et du fonctionnement du dispositif actuel. Finalement, au terme du processus, le chapitre 9 présente une proposition de coordination du dispositif seuil bas de la Ville de Lausanne.   Avant de commencer, nous tenons à remercier les équipes qui ont participé à cette recherche de nous avoir consacré du temps, d'avoir participé aux entretiens de façon active, ainsi que d'avoir montré de l'intérêt pour la démarche. A l'occasion de ces rencontres, nous avons été frappées de constater la diversité des formations des personnes qui travaillent dans les structures du dispositif seuil bas lausannois, travailleurs/euses sociaux/ales (assistant/es sociaux/ales, éducateurs/trices), pasteur, diacre, animateurs/trices, sportifs, ostéopathes, médecins, infirmières ou encore art thérapeutes. De plus, de nombreux bénévoles contribuent au fonctionnement de plusieurs structures.   Dans cette recherche, la parole n'a pas été donnée aux personnes toxicomanes, bien qu'elles aient été au cœur de nos préoccupations tout au long de nos démarches. Ce rapport, les perspectives que nous discutons, les propositions de coordination que nous formulons, tout est destiné à la mise en place d'un dispositif mieux à même de suivre l'évolution de la demande et capable d'ajustements rapides et cohérents dans le but de répondre à l'extrême marginalisation qui touche cette population.   Formellement, le mandat de recherche confié à Rel'ier a pris fin lors de la présentation aux structures de nos propositions de coordination, le 1er février 2000. Le présent rapport constitue le socle pour la suite de la réflexion et la mise en place du processus de coordination, qui, quant à lui, ne fait que commencer.  
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2. Mandat de l'étude et problématique  Suite à l'adoption du préavis 541 18 septembre 1998, la Direction de la Sécurité du Sociale et de l' Environnement (DSS+E) a confié à Rel'ier le mandat de réaliser l'étude d'un dispositif de coordination dans la prise en charge des personnes toxicodépendantes à Lausanne. En accordant ce crédit, les autorités lausannoises avaient plusieurs objectifs:  1. Améliorer la transparence du dispositif par une clarification des missions et des mandats, 2. Accroître l'efficacité du dispositif par une meilleure utilisation des ressources, 3. Vérifier l’adéquation entre l’offre de prestations et l’évolution de la demande, et donc… 4. Se donner les moyens d’une vision prospective (assurer le lien entre constats de terrain et planification) 5. A terme: articuler le rôle de la ville (action sociale) et celle du Canton (action médicale et sanitaire) dans une vision concertée de l'offre d'accueil, de prise en charge et de soins des toxicomanes à Lausanne.  Une première étape, antérieure au lancement de l'étude proprement dite, a consisté à élaborer les termes de référence (délimitation du champ de l'étude, identification des partenaires, élaboration d'une grille d'entretien) et à clarifier avec la ville le rôle des collectivités publiques ainsi que leurs attentes. A la suite de quoi les structures concernées ont été invitées à une première rencontre d'information sur le projet.   2.1 Délimitation du champ de l'étude Le dispositif envisagé dans le cadre du mandat inclut uniquement les structures actives dans le domaine de la réduction des risques et de l’aide à la survie. Nous avons pris ces notions dans l'acception large que propose l'OSEO2, laquelle englobe aussi bien les offres médicales (prévention du sida et d’autres infections, programmes de substitution, centres d’accueil avec des lieux d’injection) que les offres de prise en charge sociale (offres de travail, de logement, structures d’accueil de jour, projets de loisirs). Dans cette optique, nous avons groupé les structures lausannoises en deux pôles:  ØUn pôle "Aide à la survie et Réduction des risques" qui comprend un ensemble de prestations à seuil bas incluant l'hébergement d'urgence, la remise de nourriture, la distribution de matériel d'injection stérile, l'accueil de jour, le travail de rue. A noter que la majorité des structures concernées sont subventionnées par la ville. ØUn pôle "Occupation et Insertion professionnelle" qui propose des activités durant la journée, mais avec des seuils d’exigence assez variés.  
                                                 1Ce préavis portant sur la politique en matière de drogues de la Ville de Lausanne proposait un crédit spécial destiné à soutenir financièrement plusieurs structures actives dans l'aide aux toxicomanes dont deux nouvelles, le Passage et Point d'Eau. 2 Du travail et un logement pour les personnes évoluant dans le monde des drogues illégales, Bureau de promotion de l’Oeuvre Suisse d’Entraide Ouvrière (OSEO) sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), p.23.
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Ces deux pôles constituent aujourd'hui un ensemble "flottant" (population-cible, objectifs, prestations) et qui manque de visibilité (notamment le pôle "occupation", morcelé en plusieurs petites structures). Ce dispositif s’inscrit évidemment dans un cadre plus général d’aide et de soins dont il est l'un des piliers. Reste à définir son articulation avec le secteur ambulatoire et résidentiel, ainsi qu'avec les services sociaux généralistes (SPJ, SPAS, Tuteur général, Patronage, ASEMO, centres sociaux régionaux): une démarche qui ne s'inscrit pas dans le cadre précis de ce mandat mais qui devrait en être le prolongement.   2.2 Objectifs Le mandat de Rel’ier consiste à faire des propositions sur les objets suivants:  ØPrincipes d’organisation du partenariat interinstitutionnel des structures actives dans l'aide à la survie et la réduction des risques à Lausanne, ØEstimation du budget temps requis pour ce partenariat, ØChoix des institutions appelées à participer à la coordination.  Les propositions de coordination interinstitutionnelle devront prévoir les conditions de sa mise en œuvre. En d'autres termes, il faudra définir non seulement le comment de cette coordination, mais encore les étapes pour y parvenir, les objectifs étant les suivants:  ØPasser de l'addition de structures juxtaposées à leur articulation en un dispositif d'ensemble, ØMettre en lumière puis renforcer les complémentarités des parties, ØInstituer un espace permettant aux différents partenaires de préciser leurs spécificités et de procéder à des ajustements selon les besoins du terrain.   2.3 Problèmes soulevés L'étude demandée devra tenir compte, dès le départ, des obstacles prévisibles à la réalisation de ses objectifs.  La première difficulté réside certainement dans l'acceptabilité, par les interlocuteurs, de la démarche proposée. D'une part, les structures dont l'essentiel du subventionnement relève de la ville pourront percevoir les attentes de la ville comme une menace. D'autre part, chaque structure se projetant comme un tout, et non comme élément d’un ensemble plus vaste, la démarche de clarification (« qui fait quoi et comment ») risque aussi d’être perçue comme "intrusive". Et cela d’autant plus que personne ne l’a demandée et qu’une telle démarche est « imposée » par le préavis. Le succès du projet dépendra donc en premier lieu de l’adhésion des acteurs concernés. D’où la nécessité d’une approche participative dans laquelle Rel’ier a pour rôle de définir le cadre et la méthode de travail, de recueillir le matériel d’information, de le restituer aux acteurs et de le discuter, étape par étape durant toute la durée du processus.  L'étude aura par ailleurs à considérer une série de problèmes liés à la composition même du dispositif ainsi qu'au profil des usager/ères.  
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ØLe dénominateur commun des structures incluses dans notre démarche est d'abord l'exclusion sociale et la marginalisation au nom de quoi les personnes toxicodépendantes sont accueillies. Celles-ci ne sont donc pas l'unique population-cible qui est pourtant l'objet du mandat. ØEst-ce que les structures identifiées par Rel'ier comme s'inscrivant dans le domaine de l'aide à la survie et de la réduction des risques se retrouveront dans cette notion? Au nom de quels contenus et de quels objectifs partagés? La constitution d’une « identité forte » des structures regroupées dans l’aide à la survie et la réduction des risques est-elle possible ? Est-elle pertinente ? La liste des structures impliquées dans l’étude pourra donc être modifiée. Øpartenaires et les structures qu’ils représentent ne pèsent pas le mêmeLes poids (petites et grandes structures); d'autre part, il y a une hétérogénéité entre bénévoles et salariés. Ces deux éléments peuvent être un obstacle à la collaboration: face aux professionnel/les formé/es se pose le problème de la légitimité et de la reconnaissance de ceux/celles qui travaillent dans les interstices avec les personnes de la rue ; compte tenu de ces « inégalités », comment se joue la collaboration avec et autour de l’usager/ère ; qui oriente vers quoi? ØLes logiques d’action des différentes structures évoluent, s’adaptent, proposent de nouvelles réponses. Pratiquement le dispositif est fluctuant, preuve en est le fait que le «Répertoire pour un réseau vaudois» est vite devenu caduc. Au nom de quoi y a-t-il une nouvelle orientation? («besoins» des usager/ères? «Confort» de la structure?) ; qui décide des changements? (la ville donne mandat? Prend acte des changements?) Quel espace pour débattre de ces questions? Quels moyens pour vérifier la pertinence des changements ?  C'est à partir de ces questions que la démarche, tout comme la conception des grilles d'entretien ont été définies, comme on le verra dans le chapitre suivant.
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3. Méthode et démarche  Une des difficultés de cette recherche réside dans le fait qu'il s'agit à la fois de faire des propositions basées sur des connaissances objectives du dispositif actuel (aussi bien au niveau de sa structure que de son fonctionnement) et de tenir compte des remarques et suggestions des personnes de terrain dans leur besoin de travailler ensemble.  L'adhésion et le soutien des équipes sont essentiels pour que les propositions de coordination dont il sera question ne restent pas à un niveau théorique, mais soient utilisées comme outil dans le cadre de leurs activités professionnelles. C'est la raison pour laquelle nous avons choisi unedémarche participative qui a permis d'entendre, de tenir informées de l'avancée de la recherche, et finalement de consulter les équipes sur nos propositions.  La conception et l'élaboration de propositions concrètes de coordination du dispositif seuil bas de la ville de Lausanne ont été possibles au terme d'un processus comprenant plusieurs étapes:  1. Autres modèles de coordination existant Dans la phase préparatoire de cette recherche, nous avons entrepris une démarche d'information sur des modèles de coordination déjà existants. A cette occasion, nous avons été amenées à rencontrer les responsables de ces services:  ØLausanne, Mme Gagnebin, responsable du secrétariat de laA CIFEA, (Communauté d'Intérêt pour la Formation Elémentaire des Adultes). ØA Soleure, M. Leber, responsable dePerspektive, structure faîtière groupant les institutions actives dans le domaine des dépendances de la région urbaine de Soleure; et M. Rufer, responsable cantonal des questions liées à la drogue. ØA Genève, Mme Dubath personne ressource del’Hospice Général pour les questions de dépendances et qui assure le lien entre les assistants
sociaux communaux et l'Hospice Général.   2. Récolte d'informations sur le dispositif actuel Nous avons voulu faire un état des lieux en recueillant des données sur la structure du dispositif et son fonctionnement en terme de contacts interinstitutionnels. Cette étape est composée de deux parties distinctes et complémentaires:  ØPour mettre à jour lastructure du dispositif nous avons élaboré unefiche technique1 l'objectif est de recenser des données factuelles sur les dont structures. Celle-ci a été envoyée à toutes les structures2 du dispositif, sauf à la police municipale, dans la mesure où celle-ci ne propose pas des prestations de prise en charge à des personnes. Nous avons demandé aux personnes qui travaillent dans les structures de répondre en équipes et par écrit. Le délai de retour était également précisé et fixé de manière à précéder l'entretien. Nous avons ainsi pu utiliser les informations de la fiche technique pour affiner les questions lors des entretiens.
                                                 1Annexe II. 2Annexe I.
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