Maladie

Description

MAJ 01/10Si vous en disposez, collez ici l’étiquette code barreP *MAL* DEMANDE DE PRESTATIONMAL MALADIE OU DE PRISE EN CHARGE CRHNuméro C.G.O.S lettre Etablissement...........................................................................................................................................................Nom - Prénom..........................................................................................................................................................Nom de jeune fille...................................................................................................................................................E-Mail............................................................................................................................................................................Attestation de l’établissement :Je, soussigné........................................................................... certifie que l’agent n’ayant pas 3 enfants à charge ayant 3 enfants ou plus à charge, a été rémunéré par l’établissement : 2/3 salaire 1⁄2 salaire En position de : TITULAIRE/STAGIAIRE :maladie ordinaire après 3 mois de plein traitement dans les 12 mois précédents longue maladie (après un an à plein traitement) maladie longue durée : après 3 ans à plein traitement après 5 ans à plein traitt (maladies professionnelles) CONTRACTUEL : maladie ordinaire après 4 mois de ...

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• Publié par: Unya
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Extrait

P  

DEMANDE DE PRESTATION

Si vous en disposez, collez ici l’étiquette code barre

MALADIE OU   DE PRISE EN CHARGE CRH

*MAL* MAL

Numéro C.G.O.S lettre Etablissement........................................................................................................................................................... Nom - Prénom.......................................................................................................................................................... Nom de jeune fille................................................................................................................................................... E-Mail............................................................................................................................................................................

Attestation de l’établissement :

Je, soussigné. ..  ........................................................................certifie que l’agent  n’ayant pas 3 enfants à charge    ou plus à charge, a été rémunéré par l’établissement :ayant 3 enfants   2/3 salaire   1⁄2 salaire En position de : TITULAIRE/STAGIAIRE:   mois de plein traitement dans les 12 mois précédentsmaladie ordinaire après 3 longue maladie (après un an à plein traitement)      3 ans à plein traitement aprèsmaladie longue durée :          après 5 ans à plein traitement (maladies professionnelles) CONTRACTUEL :  maladie ordinaire après 4 mois de service maladie ordinaire après 3 ans de service  maladie ordinaire après 2 ans de service grave maladie après 3 ans de service  A repris son service le........... .................   n’a pas repris son service le..............................

Indice majoré

% temps travail

du

Période d’arrêt (1)

Nombre jours rémunérés Cadre réservé au C.G.O.S Traitement Code  Primes et I.J. au plein  demi  prestation Indemnités Sécu.Soc.

(1) Prière de scinder les périodes de plein traitement et de demi-traitement. Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Un droit d’accès et de rectification est à votre disposition auprès du C.G.O.S

Cachet de l’établissement, date et signature du Correspondant C.G.O.S :(obligatoire)

  P

P  DEMANDE DE PRESTATION  MALADIE OU DE PRISE EN CHARGE CRH (suite)

POUR BENEFICIER DE L’UNE DE CES PRESTATIONS, VOUS DEVEZ : • Avoir constitué un dossier C.G.O.S dans l’année en cours. Si ce n’est pas le cas, veuillez le joindre  à cette demande ; • Compléter l’autorisation de précompte obligatoire pour les demandeurs de prestation maladie  ordinaire, longue maladie, prise en charge des cotisations C.R.H. ; • Joindre :  - les décisions du Directeur de l’établissement après avis du Comité Médical Départemental,  - le dernier bulletin de paie à plein traitement et ceux du mois à compenser.  - le cas échéant, pour les contractuels : le décompte des indemnités sécurité sociale.

PRISE EN CHARGE COTISATION COMPLEMENTAIRE RETRAITE DES HOSPITALIERS   

*480* 480

Il est rappelé qu’à l’expiration des périodes couvertes par la prestation Maladie, l’agent affilié à la Complémentaire Retraite des Hospitaliers bénéficie de la prise en charge des cotisations par le C.G.O.S.

Numéro d’affiliation

Code prestation : 480

 Indice majoré

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ Nombre j Date début : / / Date fin / ours

Rappel Au cas où la perte de rémunération viendrait à être compensée hors de l’action du C.G.O.S par l’établissement em- ployeur (par exemple, cas de la mise en position de congé de longue durée) ou par un organisme tiers, il est rappelé que l’agent doit spontanément reverser au C.G.O.S le montant de la prestation perçue. L’établissement est tenu d’en aviser le C.G.O.S en application de la circulaire DH/8D/87 n°216 du 27 octobre 1987.

TOUT DOSSIER INCOMPLET ENTRAINERA UN REJET AUTOMATIQUE

DEMANDE A RETOURNER AU C.G.O.S DE VOTRE REGION

Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321