Quelle est la place de l’émotion dans les approches cognitivo -comportementales des troubles obsessionnels

Miroslava Stankovic

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Article
« Quelle est la place de l’émotion dans les approches cognitivo-comportementales des troubles
obsessionnels compulsifs ? : discussion à partir d’une étude de cas »

Miroslava Stankovic
Santé mentale au Québec, vol. 29, n° 1, 2004, p. 105-114.



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Quelle est la place de l’émotion
dans les approches cognitivo-
comportementales des troubles
obsessionnels compulsifs ?
Discussion à partir d’une étude de cas
Miroslava Stankovic*
Les techniques comportementales par exposition et prévention de réponse ont démontré leur
efficacité dans le traitement du trouble obsessionnel compulsif (TOC). Pourtant, si l’on tient
compte des refus et des échecs thérapeutiques, bon nombre de patients ne viendraient pas à
bout de leur trouble avec cette forme de traitement, soit un patient TOC sur deux, demandeur
de traitement et considéré comme pouvant tirer profit d’un traitement comportemental. Les
techniques cognitives permettent d’élargir le modèle comportemental, et constituent une
approche plus indirecte et plus progressive, ainsi qu’une facilitation au traitement. Pourtant,
le nombre des patients résistant au traitement cognitivo-comportemental reste malgré tout
élevé. Des approches complémentaires, appliquées parallèlement aux techniques cognitivo-
comportementales, pourraient contribuer à avancer dans la compréhension et dans le traite-
ment de ces sujets. Les techniques centrées sur les émotions pourraient constituer cet apport
au travers de la prise de conscience de son vécu émotionnel, l’exploration et la restructura-
tion des émotions. Ces diverses techniques sont illustrées au travers de la description d’un cas
clinique.
es patients souffrant de troubles obsessionnels compulsifs (TOC)L sont souvent décrits comme froids dans le contact, cyniques, insen-
sibles. Du côté des thérapeutes, on se rend compte que ces patients ne
les laissent pourtant pas insensibles: «les toc, on les adore ou on les
déteste, ce qui est sûr dans tous les cas, c’est qu’ils ne nous laissent pas
indifférents». Ce trouble induit ainsi fréquemment une réaction très
émotionnelle chez le thérapeute, comme s’il cherchait ainsi à compenser
le peu d’émotions auxquelles il se trouve confronté. Pourtant, en cô-
toyant ces patients, au fur et à mesure que la thérapie se déroule, il
découvre des personnes attachantes, souvent drôles et touchantes. Dès
lors, et en se basant sur ces diverses constatations, il nous a semblé
opportun d’explorer la place à accorder aux émotions lors du traitement.
* Psychologue, FSP/SSTCC, Unité de recherche clinique et évaluative, Département univer-
sitaire de psychiatrie adulte, Lausanne, Suisse.Santé mentale 29_1 16/08/04 11:03 Page 106
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Les thérapies constructivistes apportent certains éléments, au tra-
vers de thérapies centrées sur les émotions (Greenberg et al., 1993), qui
lorsqu’ils sont ajoutés aux outils cognitifs et comportementaux
(Ladouceur et al., 1999) ouvrent de nouvelles pistes dans la compréhen-
sion et dans le traitement du TOC.
En effet, certains cas difficiles nous confrontent aux limites de
l‘approche cognitivo-comportementale. Dans le présent article, nous
discuterons un de ces cas. Alors que ces patients semblent avoir intégré
tous les concepts, ils manifestent une grande difficulté à les appliquer au
quotidien et à les généraliser. C’est alors que nous avons constaté qu’en
travaillant exclusivement sur les émotions, nous pouvions relancer le
processus et permettre ensuite à la personne de s’approprier effective-
ment les outils pouvant la mener à une diminution de sa symptomatolo-
gie.
Au travers de cet article, nous aborderons les principales com-
posantes thérapeutiques cognitives et comportementales dans le traite-
ment du TOC. Nous verrons ensuite les différentes phases du traitement
centré sur les émotions. Ces différentes techniques complémentaires
seront enfin illustrées au travers de la description d’un cas clinique.
Principales composantes thérapeutiques cognitives
et comportementales
La thérapie cognitivo-comportementale du trouble obsessionnel
compulsif comporte trois composantes principales : la restructuration co-
gnitive, l’exposition à l’anxiété et la prévention de la réponse (Ladouceur
et al., 1999).
La restructuration cognitive débute par une phase d’explication du
modèle cognitif. Cette étape est primordiale, car elle donne un cadre de
référence à l’intervention. L’accent est mis sur la compréhension des
différents mécanismes entrant en jeu dans le TOC et le thérapeute mon-
tre au patient que tout le monde a des croyances irrationnelles dans cer-
taines situations. Ce qui pose problème, c’est lorsque ces croyances
deviennent envahissantes et qu’elles engendrent des conséquences
néfastes à la personne. Il est donc important de vérifier le fondement de
ses croyances afin de pouvoir ensuite les modifier.
Cette phase est importante, car elle permet au patient de compren-
dre son trouble et de le replacer dans une perspective moins «anor-
male ». Différentes stratégies seront ensuite utilisées afin d’apprendre au
patient à distinguer une croyance rationnelle d’une croyance irra-
tionnelle. Ceci lui permettra ensuite de remettre en question chacune deSanté mentale 29_1 16/08/04 11:03 Page 107
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ses croyances et finalement de décider s’il désire modifier ses concep-
tions inadéquates pour en adopter de plus justes qui le feront moins
souffrir.
Lorsqu’il s’agira de passer à la phase de l’exposition à l’anxiété,il
est important que la compréhension du modèle soit assimilée pour que
la personne puisse se confronter aux situations anxiogènes plutôt que de
continuer à les éviter. Elle pourra ainsi apprendre à tolérer l’anxiété qui
en découle et constater sa diminution. Parallèlement, le patient infirme
ses croyances en voyant que ses craintes sont injustifiées et que rien de
grave ne se produit comme il l’avait craint. L’exposition va donc per-
mettre également d’effectuer des changements cognitifs qui viendront
renforcer l’efficacité thérapeutique.
Enfin, pour que l’exposition soit réellement efficace, le thérapeute
va demander au patient d’effectuer la prévention de réponse des com-
pulsions. Ainsi, il devra éviter toute pensée ou tout comportement ayant
pour but de neutraliser la pensée obsédante et diminuer son anxiété.
Les phases du traitement centré sur les émotions
L’émotion correspond à un système de significations qui informe
les gens de l’impact d’un événement sur leur bien-être (Frijda, 1986).
Ainsi, l’émotion révèle ce qui est important ou significatif, agréable ou
mauvais pour eux. Les émotions agissent donc comme des guides aux-
quels les personnes vont se référer afin d’améliorer leur compréhension
des choses et les aider dans leurs prises de décision. Ainsi, selon l’ap-
proche constructiviste, le système émotionnel est une des cibles cru-
ciales du changement thérapeutique. Dans cette optique, l’émotion va
permettre l’accès aux schémas inadaptés, puis à leur restructuration, ce
qui donnera lieu aux changements comportementaux. Greenberg et al.
(1993) se sont intéressés au traitement centré sur les émotions et ont
décrit les trois phases suiva