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Surveillance épidémiologique EBLSE au CHU de Besançon de janvier 2000 à Décembre 2001

De
18 pages
Ecole: aucune
Entreprise: aucune
Niveau: BAC + 5
Ce document résume l'état et l'évolution des infections nosocomiales à entérobactéries productrices de beta lactamases à spectre élargie sur le CHU de Besançon, entre janvier 2000 et Décembre 2001.
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Copyright (c) Julien Moragny
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b
b
b
CHU de Besançon Service d’hygiène hospitalière Dr Talon Dr Bertrand












Surveillance épidémiologique des entérobactéries
productrices de -lactamases à spectre élargi au sein du
CHU de Besançon de janvier 2000 à décembre 2001
























2001/2002 Julien MORAGNYb
Introduction

Depuis quelques années, en France, la maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes
(BMR) est une priorité dans la lutte contre les infections nosocomiales [1]. Parmi les
pathogènes "labellisés" BMR, les deux principaux sont Staphyloccocus aureus résistant à la
méticilline (SARM) et par les entérobactéries productrices de -lactamase à spectre élargi
(EBLSE). Ces dernières ont été décrites pour la première fois en 1983 [2] et ces micro-
organismes ont causé depuis de nombreuses épidémies [3-8].

La dissémination des BMR se fait selon deux grands mécanismes : d’une part, la sélection de
germes résistants parmi les bactéries de la flore propre du patient sous la pression des
antibiotiques ; les résistances disséminant facilement par échange de plasmides ou de
transposons [9] ; d’autre part, les mains des différentes personnes impliquées dans les soins
peuvent servir d’intermédiaire dans une dissémination à partir d’un patient-réservoir (infecté
ou colonisé)[10]. Les principales mesures recommandées pour la maîtrise des BMR reposent
sur une utilisation rationnelle des antibiotiques et sur les mesures de prévention de la
transmission croisée : dépistage systématique des porteurs dans les services à risque ou lors
des bouffées épidémiques, signalement au personnel de soin, isolement des patients-réservoirs
(mesures barrières) [1,11,12].
Au sein du CHU, le CLIN a instauré une politique de maîtrise des EBLSE en 1994, le taux
d'incidence des EBLSE atteignant un niveau inquiétant. Une surveillance a ensuite été réalisée
de 1995 à 1998 dans le cadre d'un projet hospitalier de recherche clinique. Les résultats acquis
au cours de cette surveillance ont montré une diminution sensible de l'incidence des
colonisations/infections à EBLSE.
L’objectif de cette étude est de poursuivre la surveillance et de décrire la situation des EBLSE
au sein du CHU de Besançon pour la période de 2000-2001.

PATIENTS ET METHODES

Type d’étude

Une étude d’incidence descriptive et rétrospective a été réalisée au CHU de Besançon (1180
erlits) sur la période du 1 janvier 2000 au 31 décembre 2001. Nous avons également inclus les
centres de moyens séjours des Tilleroyes et de Bellevaux.

Programme de maîtrise de la diffusion des BMR

Le programme de lutte contre les EBLSE repose sur le dépistage systématique des patients
dans les services à risque par écouvillonnage rectal. En cas de dépistage positif, le service est
alors immédiatement alerté par téléphone. Les recommandations d'isolement technique
[1,11,10] sont transmises par le même biais : lavage antiseptique des mains (polyvidone iodée
ou chlorhexidine) ou traitement hygiénique des mains par friction (solution hydroalcoolique),
ports de gants à usage unique non-stériles, port de tablier en cas de contact rapproché avec les
patients, signalisation des patients colonisés ou infectés. Dans le cas d'une chambre avec 2
lits, le voisin du patient infecté est lui aussi dépisté. Les données concernant le patient et la
bactérie sont alors archivées, la souche étant conservée congelée. Dans le cas d'une
identification sur un prélèvement clinique à visée diagnostique, la procédure est identique.
A la différence des SARM, une identification positive d'EBLSE ne conduit pas à une
décontamination du patient.












































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































Définition des cas

Les patients inclus dans l’étude sont ceux pour lesquels une EBLSE a été détectée lors d’un
prélèvement clinique à visée diagnostique. En l’absence de données cliniques permettant de
confirmer l’infection, tout les patients positifs ont été considérés comme colonisés/infectés.
Les doublons (même bactérie chez le même patient tout au long de l’étude) ont été éliminés :
le dédoublonnage a été réalisé au niveau du site : une EBLSE-un site-un patient, puis au
niveau du patient : une EBLSE-un patient ; Sachant qu’un patient peut être porteur de
plusieurs EBLSE ; auquel cas, on considérera pour les calculs un patient unique ou le nombre
de souches total.

Méthodologie microbiologique

L’identification des entérobactéries est faite à l’aide des caractères biochimiques des micro-
organismes (galeries API 20 E, BioMérieux, France). La sensibilité des souches aux
antibiotiques a été testée par la méthode de diffusion en milieu gélosé, d’après les
recommandations du Comité de l’antibiogramme de la Société française de microbiologie
[13]. Dans le cas d’une réduction de la sensibilité aux céphalosporines de troisième
génération, les BLSE ont été mises en évidence par un test de synergie entre l’acide
clavulanique et les céphalosporines de troisième génération. Ces tests permettent la mise en
évidence de mécanismes de résistance indétectables par les méthodes usuelles. Les synergies
ont été mises en évidence avec la ceftazidime, la céfépime pour toutes les bactéries et avec la
céfotaxime pour une partie, la méthode utilisée est celle des disques rapprochés à 20 mm.

Données recueillies

Pour chaque patient, les données suivantes ont été recueillies: âge, sexe, service
d'hospitalisation, site anatomique d'isolement de l'EBLSE.
Les données administratives indispensables pour le calcul des taux d'incidence (nombre de
journée d'hospitalisation pendant les différentes périodes de l'étude et dans les différents types
de services) ont été obtenues auprès de la direction de l'hôpital.

RESULTATS

Durant, cette étude, 69 patients étaient infectés ou colonisés par une ou plusieurs EBLSE ( 8
patients portaient 2 EBLSE, 1 portait 3 EBLSE), correspondant à 79 souches. La répartition
des micro-organismes est présentée sur la figure 1. On notera que près des deux tiers des
Figure 1. répartition des bactéries par espèce (n=79)
Citrobacter

freundii
Proteus
3%
Proteus mirabilis Citrobacter
vulgaris 3% koseri
1%3%
Klebsiella
pneumoniae
13%
Escherichia coli
14%
Enterobacter
aerogenes
62%
Enterobacter
cloacce
1%






























































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































EBLSE appartenaient à l'espèce Enterobacter aerogenes. On retrouve néanmoins de
nombreuses espèces différentes.
L’âge moyen des patients porteurs était de 69 ans et le sex-ratio (M/F) de 1,09. La répartition
des âges des patients montre une nette prédominance des plus de 50 ans ( figure 2 ) qui
représentent 86 % des patients colonisés/infectés.

11 à 20 ans
< 10 ans 21 à 30 ans
3%
1% 3%
> 90 ans
31 à40 ans
13%
4% 41 à 50 ans
3%
51 à 60 ans
14%
81 à 90 ans
24%
61 à 70 ans
16%
71 à 80 ans
19%
Figure 2. répartition des patients par tranches d’âge (n=69)
La répartition des sites présentée sur la figure 3 montre quant à elle une nette prédominance
de l’appareil urinaire (55%) suivi par la peau (15%) et l’appareil respiratoire (14%).
AutresCathéter
8%1%
Bactériémie
1%
Peau
15%
Appareil
urinairePus profond
55%6%
Appareil
respiratoire
14%
Figure 3. répartition des sites de colonisations/infections (n=79)























































































































































































































































































































































Chirurgie
8%
Long séjour
25%
Médecine
49%Réanimation
18%
Figure 4. répartition des EBLSE parmi les types de service

Parmi les souches isolées, la plupart venaient d’un service de médecine (figure 4), suivi par
les services de longs séjours.

Sur l’ensemble de la période de l’étude, l’incidence des EBLSE est de 0,09/1000 journées
d’hospitalisation et de 0,07/100 patients admis. Le tableau 1 montre les incidences comparées
entre les deux périodes de l’étude (années 2000 et 2001).

Tableau 1. Incidence des EBLSE sur 2000-2001
incidence pour 1000 jours incidence pour 100 patients admis
2000 2001 2000 2001
0,08 0,08 0,07 0,06 patients positifs
0,09 0,09 0,08 0,08 bactéries productrices de BLSE
E aerog 0,06 0,06 0,05 0,05
E coli 0,01 0,01 0,01 0,01
0,01 0,01 0,01 0,01 K pneu

Au cours de ces périodes, les incidences n’ont pas varié et sont restées identiques à
l’incidence globale. Le tableau 2 montre la proportion des EBLSE parmi les populations des
trois espèces majoritaires.

Tableau 2. Proportion des EBLSE dans les trois espèces majoritaires, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli et Klebsiella
pneumoniae
Enterobacter aerogenes Escherichia coli Klebsiella pneumoniae
2000 2001 2000 2001 2000 2001
total 67 64 2800 2812 299 324
BLSE 26 24 5 6 4 6
38,81 37,50 0,18 0,21 1,34 1,85 proportion (%)

On remarque qu’Enterobacter aerogenes est l’espèce prépondérante, très loin devant
Klebsiella pneumoniae et Escherichia coli. Les tableaux 3 et 4 représentent les incidences
dans les différents types de services, on remarquera que les incidences sont relativement
homogènes d’une année à l’autre et avec l’incidence totale. Les valeurs maximales se situent
dans les services de réanimation alors que les valeurs minimales sont dans les services de
chirurgie. Le tableau 5 indique les pourcentages de sensibilité diminuée (I+R) des souches
aux différents antibiotiques testés.
Tableau 3. Incidences des colonisations/infections par EBLSE dans les types de services (n=79)
TOTAL 2000 2001
/ 1000 jours / 100 admissions / 1000 jours / 100 admissions / 1000 jours / 100 admissions
Médecine 0,12 0,07 0,11 0,06 0,13 0,07
Réanimation 0,65 2,09 0,73 1,99 0,57 2,24
Chirurgie 0,03 0,02 0,02 0,01 0,03 0,02
Long et moyen séjour 0,11 1,26 0,13 1,43 0,10 1,07


Tableau 4 . Incidence des patients colonisés/infectés dans les différents types de services (n=69)
TOTAL 2000 2001
/ 1000 jours / 100 admissions / 1000 jours / 100 admissions / 1000 jours / 100 admissions
Médecine 0,10 0,06 0,09 0,06 0,11 0,06
Réanimation 0,61 1,94 0,64 1,74 0,57 2,24
Chirurgie 0,02 0,02 0,02 0,01 0,03 0,02
Long et moyen séjour 0,10 1,07 0,12 1,31 0,07 0,81

Tableau 5. Pourcentages de sensibilité diminuée à différents antibiotiques (n=79)
Antibiotiques AMX AMC TIC TCC TZP CF CTX CAZ FEP IPM AN TM GM OFX CIP CS
nb de souches
résistantes (I+R) 79 73 79 71 45 79 36 70 11 3 48 66 9 61 59 6
% de résistances 100,00 92,41 100,00 89,87 56,96 100,00 45,57 88,61 13,92 3,80 60,76 83,54 11,39 77,22 74,68 7,59
AMX : amoxicilline; AMC : amoxicilline+acide clavulanique ; TIC : ticarcilline ; TCC : ticarcilline+acide clavulanique ; TZP : ticarcilline+tazobactam
CF : céfalotine ; CTX : céfotaxime ; CAZ : ceftazidime ; FEP : céfépime ; IPM : imipénem ; AN : amikacine ; TM: tobramycine ; GM : gentamycine ;
OFX : ofloxacine ; CIP : ciprofloxacine ; CS : colistine

DISCUSSION

Même si les SARM restent le principal problème en terme de BMR, dans la plupart des pays
européens [12], le problème de la résistance des bacilles à Gram négatif aux céphalosporines
de troisième génération est également préoccupant [13] et les EBLSE sont fréquemment
l'objet de programmes de maîtrise dans les hôpitaux français. Aujourd’hui, l’espèce
productrice de BLSE prépondérante est Enterobacter aerogenes [16,17] qui détrône
Klebsiella pneumoniae de la place qu’elle occupait jusqu’à ces dernières années [4, 8, 14, 15].
Selon certains auteurs, la plupart des souches d’Enterobacter aerogenes productrices de
BLSE isolées en France seraient issues d’un même clone [18].Cette hypothèse sera explorée
au cours d'une étude génotypique qui fera suite à ce travail.
On constate une nette baisse de l’incidence des EBLSE sur le CHU de Besançon depuis le
début des années 1990 (0,50/1000 journées d'hospitalisation), cette baisse avait déjà été
constatée au cours de l'étude portant sur la période de 1995 à 1998. Les services de
réanimation restent les plus exposés au risque EBLSE, ce qui justifie la poursuite de la
politique de lutte contre la dissémination de BMR dans ce type d'unité.

Les tests de sensibilités aux antibiotiques ont montré un fort taux de résistance à la
ceftazidime (88,6%) et un taux moindre à la céfotaxime (45,5%), évoquant une activité
ceftazidimase prédominante et une activité cefotaximase secondaire, confirmant les données
précédentes (étude de 1995 à 1998) sur l’hôpital, on a observé également une augmentation
significative du niveau de résistance à la céfépime (de 0% dans l'étude 1995-1998 à 13,9% en
2000-2001). Ces données nous ont conduit à changer la cefotaxime (antibiotique utilisé dans b
b
le dépistage des EBLSE) pour la ceftazidime. On peut remarquer également une diminution
des résistances croisées à la tobramycine, l’amikacine, et les fluoroquinolones.

Conclusion
Cette étude confirme que le genre Enterobacter et plus spécifiquement l'espèce E. aerogenes
fait partie des genres et/ou espèces à surveiller pour prévenir l'augmentation de la prévalence
de la multirésistance aux antibiotiques à l'hôpital.
Le fait qu’une diminution notable de l’incidence des EBLSE soit intervenue sans restriction
dans l'emploi des antibiotiques (choix et/ou quantité) montre que les précautions de type
"barrière" (dépistage systématique, information du personnel de soin, mesures d’hygiènes…)
sont efficaces pour la maîtrise des EBLSE. Ces mesures sont moins efficaces dans la lutte
contre d’autres BMR comme les SARM.


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