Adénomes hypophysaires thyréotropes et non fonctionnels, adénomes hypophysaires familiaux

Philippe Caron

Description

Les adénomes thyréotropes sont rares et représentent moins de 1 % des adénomes hypophysaires [3], [4], [6], [7] dans les séries autopsiques ou chirurgicales. Le diagnostic doit être évoqué devant une thyrotoxicose TSH (thyroid-stimulating hormone)-dépendante ou lors d’un bilan hypophysaire. Le diagnostic différentiel avec le syndrome de résistance hypophysaire aux hormones thyroïdiennes est parfois difficile. Sur le plan thérapeutique, si le traitement d’un micro-adénome à TSH reste chirurgical, la présence de récepteurs à la somatostatine [5] sur les cellules adénomateuses, l’efficacité et la tolérance des analogues de la somatostatine [7], [8], [11], [14], [27] font que les formes retard des analogues de première génération (octréotide, lanréotide) sont une alternative médicale au traitement primaire des macro-adénomes ou des adénomes thyréotropes invasifs [31].

Sujets

• Endocrinologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2019
• Nombre de lectures: 0
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

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Endocrinologie

Chapitre S21-P01-C04 0 4 0 0 Adénomes hypophysaires thyréotropes et non fonctionnels, adénomes hypophysaires familiaux 4 1-C0 -P0 21 S

P C HILIPPE ARON

Adénomes hypophysaires thyréotropes

Les adénomes thyréotropes sont rares et représentent moins de 1 % des adénomes hypophysaires [3, 4, 6, 7] dans les séries autopsiques ou chirurgicales. Le diagnostic doit être évoqué devant une thyrotoxicose TSH (thyroid-stimulating hormone)-dépendante ou lors d’un bilan hypophysaire. Le diagnostic différentiel avec le syndrome de résistance hypophysaire aux hormones thyroïdiennes est parfois difficile. Sur le plan thérapeutique, si le traitement d’un micro-adénome à TSH reste chirurgical, la présence de récepteurs à la somatostatine [5] sur les cel- lules adénomateuses, l’efficacité et la tolérance des analogues de la somatostatine [7, 8, 11, 14, 27] font que les formes retard des analo- gues de première génération (octréotide, lanréotide) sont une alterna- tive médicale au traitement primaire des macro-adénomes ou des adénomes thyréotropes invasifs [31].

Signes cliniques

Les adénomes hypophysaires à TSH ont été rapportés chez des patients âgés de 11 à 85 ans (moyenne entre 40 et 45 ans), tant chez l’homme que chez la femme (sexe ratio = 1) [3, 6, 7, 11]. Ils peuvent être diagnostiqués : • devant un tableau de thyrotoxicose d’installation progressive, mar- qué surtout par les signes cardiologiques (palpitations, fibrillation auri- culaire, insuffisance cardiaque). Le goitre est présent dans plus de 90 % des cas, le plus souvent homogène, devenant hétéronodulaire avec l’ancienneté de la stimulation thyroïdienne, parfois compressif et pou- vant récidiver après une thyroïdectomie partielle. Il n’y a pas de signe associé d’auto-immunité (exophtalmie bilatérale, myxœdème préti- bial, acropachye thyroïdienne). L’exploration isotopique met en évi- dence un corps thyroïde fixant normalement ou de façon augmentée le radio-isotope ; • au cours du bilan d’une pathologie hypophysaire : – devant des adénomes hypophysaires mixtes sécrétant, en plus de la TSH, de l’hormone de croissance (gigantisme ou acromégalie), et/ou de la prolactine (syndrome aménorrhée-galactorrhée chez la femme) ; – devant une insuffisance antéhypophysaire complète ou un hypo- gonadisme ; – devant un syndrome tumoral hypophysaire marqué par des cépha- lées, une altération du champ visuel, plus rarement une atteinte de l’oculomotricité, voire des signes d’hypertension intracrânienne ; – lors du bilan d’un incidentalome hypophysaire. – Le diagnostic d’adénome à TSH sera fait in vivo grâce à l’explora- tion fonctionnelle thyroïdienne (TSH, T 4 L [thyroxine libre]) qui doit

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être réalisée devant tout patient présentant une tumeur hypophysaire ou in vitro par l’étude immunocytochimique mettant en évidence une réaction positive pour la TSH-et la sous-unité; • plus rarement lors du bilan d’une polyendocrinopathie de type NEM-1 [38], ou d’une maladie de McCune-Albright [21].

Signes biologiques et hormonaux

Exploration basale Le diagnostic d’adénome hypophysaire à TSH doit être évoqué devant l’association d’une augmentation des concentrations des frac- tions libres des hormones thyroïdiennes (T 4 L, T 3 L) et d’une concen- tration de TSH détectable, normale ou élevée [3]. À ce tableau peut s’associer : – une abolition du rythme nycthéméral de la TSH ; – une augmentation de latestosterone estradiol binding globulin (TeBG) chez 80 % des patients ; – une augmentation de la concentration de la sous-unité, présente chez 70 % des patients. Le rapport molaire sous-unité/TSH, calculé selon la formule ([μg/l]/TSH [mU/l]×10) est le plus souvent supé- rieur à 1. Notons que la concentration de la sous-unitépeut être nor- male chez les patients présentant un micro-adénome à TSH [34]. Enfin, la concentration de la sous-unitédoit être interprétée en fonc- tion du statut gonadique (concentration plus élevée chez la femme ménopausée et l’insuffisant gonadique périphérique, en liaison avec l’augmentation des gonadotrophines (LH, FSH) ; – une augmentation de la concentration plasmatique de la GH (growth hormone) (40 %), de la prolactine (25 %), des gonadotro- phines (FSH [follicle-stimulating hormone], LH [luteinizing hormone]) et de l’ACTH (adrenocorticotropic hormone) en cas d’adénomes pluri- sécrétants [3].

Explorations dynamiques Chez les patients ayant un adénome thyréotrope, la concentration de la TSH : – ne répond pas à l’injection de TRH (thyrotropin-releasing hormone) chez 92 % des patients ; – ne répond pas chez 82 % des patients lors du test de freinage par la T 3 . Ce test doit être réalisé avec précaution, sous bêtabloquant, en respectant en particulier les contre-indications cardiologiques ; – diminue chez 94 % des patients après l’injection sous-cutanée d’octréotide (100-250g), avec une normalisation de la concentration des hormones thyroïdiennes chez plus de 75 % des patients lors du traitement au long cours par les analogues de la somatostatine de pre- mière génération ; – diminue chez 25 % des patients après la prise d’agonistes dopami- nergiques (bromocriptine), mais une réponse paradoxale a été rappor- tée chez quelques patients.

Signes radiologiques

L’exploration par résonance magnétique (IRM) de la région sel- laire, examen de première intention, met en évidence de plus en plus souvent un adénome intrasellaire ou un micro-adénome, alors que les macro-adénomes ou les adénomes invasifs sont de plus en plus rares [34]. Ce n’est qu’exceptionnellement que le diagnostic d’adé- nome thyréotrope est fait grâce au cathétérisme des sinus pétreux