Diurétiques

Thierry Krummel, Thierry Hannedouche

Description

Un diurétique est une substance qui négative le bilan hydrosodé des liquides extracellulaires de l’organisme. On distingue schématiquement les aquarétiques (par exemple vaptans) qui augmentent l’élimination de l’eau, les natriurétiques (ou salidiurétiques) qui augmentent l’élimination du sel, et les diurétiques dits d’épargne du potassium qui sont faiblement natriurétiques et surtout antikaliurétiques. Seules ces deux dernières catégories seront envisagées ici.

Sujets

• Néphrologie

Informations

• Publié par: Editions du Traité de Médecine
• Date de parution: 01 janvier 2020
• Nombre de lectures: 3
• Langue: Français
• Poids de l'ouvrage: 1 Mo

Extrait

Chapitre S29P05C02 Diurétiques

T HIERRY H ANNEDOUCHE ET T HIERRY K RUMMEL

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2 0 C 5 P0 9 S2

Un diurétique est une substance qui négative le bilan hydrosodé des liquides extracellulaires de l’organisme. On distingue schématique- ment les aquarétiques (par exemple vaptans) qui augmentent l’élimi- nation de l’eau, les natriurétiques (ou salidiurétiques) qui augmentent l’élimination du sel, et les diurétiques dits d’épargne du potassium qui sont faiblement natriurétiques et surtout antikaliurétiques. Seules ces deux dernières catégories seront envisagées ici.

Mécanisme d’action

Chaque jour, le rein filtre environ 25 000 mmol de sodium dont environ 99 % sont réabsorbées afin de maintenir le bilan sodé de l’organisme. Les mouvements tubulaires du sodium sont donc essen- tiellement dirigés dans le sens d’une réabsorption tubulaire, active dans sa plus grande partie. La régulation du bilan sodé dépend de l’ajuste- ment d’une infime fraction (quelques pourcentages) de la réabsorption du sodium dans les différents segments tubulaires. Les salidiurétiques agissent principalement en inhibant l’un des méca- nismes de réabsorption tubulaire active du sodium. Les diurétiques peuvent être classés selon leur site tubulaire d’action, ou mieux selon le type du transport actif qu’ils inhibent, celui-ci étant spécifique d’un seg- ment de néphron. Les diurétiques sont des anions (acétazolamide, furo- sémide, thiazides) ou des cations (amiloride, triamtérène) organiques, tous fortement liés aux protéines et donc peu filtrés. Ils atteignent leur site d’action dans la lumière tubulaire essentiellement par sécrétion tubu- laire proximale, transport pour lequel ils sont en compétition avec d’autres acides organiques (créatinine par exemple). Dans le tube proximal, environ 60 % du sodium filtré est réabsorbé iso-osmotiquement (en parallèle avec de l’eau), pour une grande partie   par des processus actifs faisant intervenir une pompe Na K ATPase basolatérale et, sur le versant luminal, plusieurs cotransports (sodium- glucose, sodium-acides aminés, sodium-phosphate). Le système de  transport actif apical le plus important est le contre-transport Na H (appelé encore échangeur sodium-proton) qui assure la réabsorption  d’un sodium contre l’excrétion d’un ion H . Ce proton se combine dans la lumière tubulaire à un ion bicarbonate sous l’influence d’une enzyme luminale, l’anhydrase carbonique, pour donner du CO 2 . Le CO 2 très soluble diffuse dans la cellule tubulaire pour générer à son tour (sous l’influence d’une anhydrase carbonique cellulaire) un ion bicarbonate qui sera réabsorbé en même temps qu’un ion sodium. Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acétazolamide, benzo- lamide) inhibent la sécrétion de protons et donc la réabsorption de bicarbonate de sodium. Ces produits induisent une fuite urinaire de bicarbonate mais aussi de chlorure de sodium. L’effet diurétique net est cependant assez modeste en raison d’une part de l’importante réabsorption qui intervient dans les segments d’aval du néphron, et d’autre part de l’acidose métabolique induite par la perte urinaire de bicarbonate.

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Dans la branche large ascendante de l’anse de Henle, environ 25 % du sodium filtré est réabsorbé activement par un cotransport apical    Na K 2Cl . L’activité de cette protéine de transport est inhibée spéci- fiquement par les diurétiques de l’anse (furosémide, bumétanide) qui exercent un effet salidiurétique très puissant. La réabsorption de cal- cium dans l’anse de Henle étant essentiellement passive, les diurétiques de l’anse inhibent également la réabsorption du calcium. Dans le tube contourné distal, environ 5 % du sodium filtré est   réabsorbé activement par un cotransport apical Na Cl . Celui-ci est inhibé spécifiquement par les diurétiques thiazidiques (chef de file : hydrochlorothiazide). En raison de leur pharmacocinétique ces médi- caments ont une longue durée d’action, ce qui favorise un gradient sécrétoire de potassium, source fréquente d’hypokaliémie. Les thia- zides sont également capables d’augmenter la réabsorption du calcium dans ce segment du néphron, par un effet indépendant du transport de sodium. Dans le tube collecteur cortical, l’amiloride et la spironolactone exercent un effet natriurétique faible car seulement 3 % de la charge filtrée de Na atteint ce segment tubulaire. L’amiloride (et probable- ment le triamtérène, un produit apparenté) bloque un canal sodium apical. En raison de la diminution de l’électronégativité luminale, ces deux produits diminuent aussi la sécrétion de protons et de potassium (diurétiques dits « épargneurs du potassium »). La spironolactone et l’éplérénone (anti-aldostérone) sont des anta- gonistes compétitifs des récepteurs aux minéralocorticoïdes. Ces pro- duits ont des effets plus complexes aboutissant à l’inhibition de la réabsorption du sodium (diminution de l’insertion de canaux sodium   apicaux, diminution de l’activité de la Na K ATPase, diminution des substrats énergétiques disponibles). La principale différence d’action de ces produits est liée au fait que l’effet de la spironolactone est d’autant plus marqué que la concentration d’aldostérone circulante est élevée (« hyperaldostéronisme »), alors que l’amiloride exerce un effet constant indépendant de la concentration circulante d’aldostérone. Ces diurétiques ont globalement une activité diurétique faible si bien qu’ils sont habituellement utilisés en combinaison avec un diu- rétique de l’anse ou un thiazide, soit pour diminuer la perte de potas- sium, soit pour augmenter l’effet diurétique net en cas d’œdème réfractaire. Dans le canal collecteur médullaire interne, 1 à 2 % de la réabsor- ption sodée s’effectue. L’intérêt de ce segment réside dans sa situation, juste en aval de l’urine définitive, permettant les derniers ajustements du bilan sodé de l’organisme. Physiologiquement, l’ANP (atrial natri- uretic peptide, peptide atrial natriurétique) agit sur ce segment en inhi- bant la réabsorption sodée. L’effet global de l’ANP est plus complexe car il comporte de plus une augmentation de la filtration glomérulaire (et de la charge filtrée de sodium) et du débit sanguin médullaire. Les inhibiteurs de l’atriopeptidase, qui augmentent la concentration aux sites d’action de l’ANP, constituent une nouvelle classe de diu- rétiques actifs per os actuellement en développement (l’atriopeptidase assure le métabolisme de l’ANP et d’autres substrats). Le néséritide est le BNP recombinant humain de 32 aa qui possède des effets natriurétiques et vasodilatateurs. Il a été proposé dans le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë décompensée mais les essais plus récents n’ont pas retrouvé de bénéfice sur la mortalité. Les principaux diurétiques commercialisés et leurs caractéristiques sont représentés dans le tableau S29-P05-C02-I.

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