Étude " faisabilité d'une évaluation

Michel Grignon

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Extrait

CENTRE DE RECHERCHE D’ÉTUDE ET DE DOCUMENTATION EN ÉCONOMIE DE LA SANTÉ Étude « faisabilité d’une évaluation des dispositifs d’amélioration de l’accès aux soins et à la prévention » Michel Grignon Florence Naudin avec la collaboration de Marie Odile Safon (recherche bibliographique) Les noms d’auteurs apparaissent par ordre alphabétique Toute reproduction de textes ou tableaux est autorisée sous réserve de l'indication de la source et de l'auteur. En cas de reproduction du texte intégral ou de plus de 10 pages, le Directeur du CREDES devra être informé préalablement.Sommaire INTRODUCTION GÉNÉRALE ............................................................................................................... 5 PREMIÈRE PARTIE : MÉTHODES........................................................................................................ 7 1. LES CONCEPTIONS DE L’ACCÈS AUX SOINS.................................................................. 9 1.1. Le modèle Andersen Aday : l’accès comme mesure de qualité dans une approche comportementaliste....................................................................... 9 1.2. Les critiques adressées à l’approche Andersen Aday : de l’accès au système à l’accès à la santé ................................................................................................. 10 2. LES MESURES EMPIRIQUES DE L’ACCÈS AUX SOINS ET DE SES FACTEURS......... 17 2.1. Les enquêtes en population générale : apports et limites méthodologiques . 17 2.2. Les enquêtes auprès des médecins et la problématique de refus des soins lié au tarif ............................................................................................... 28 2.3. L’approche par les résultats cliniques................................................................. 32 3. CONCLUSION SUR LES MÉTHODES DE MESURE DE L’ACCÈS AUX SOINS.............. 33 BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................................. 35 ANNEXE : LES PRINCIPALES ENQUÊTES US SUR L’ACCÈS AUX SOINS .................. 37 DEUXIÈME PARTIE : ÉLÉMENTS DE LA LITTÉRATURE PUBLIÉE EN FRANCE ET DONNÉES DISPONIBLES. ..................................................................................................................................... 39 4. CINQ ÉVALUATIONS DE DISPOSITIFS SPÉCIFIQUES ISSUES DE LA LITTÉRATURE « PUBLIÉE » ......................................................................................................................... 41 4.1. Une application du modèle Andersen-Aday : la carte-santé en Haute-Vienne 41 4.2. L’approche comportementaliste : programme de dépistage des cancers féminins 42 4.3. Étude comportementaliste en « avant-après » : programme de prévention bucco-dentaire en Seine-Saint-Denis................................................................... 43 4.4. Étude comportementaliste en « cas-témoins » : la prise en charge gratuite des substituts nicotiniques dans le sevrage tabagique dans les centres d’examen de santé ................................................................................................. 44 4.5. L’approche de l’Institute of Medicine : campagne de dépistage du cancer du col de l’utérus en Martinique ........................................................................... 455. PANORAMA DES DISPOSITIFS ET TYPES DE POPULATIONS MENTIONNÉS DANS LA LITTÉRATURE « PUBLIÉE ».............................................................................. 47 5.1. Les dispositifs de prévention ............................................................................... 47 5.2. Les dispositifs d’amélioration de l’accès aux soins .......................................... 51 5.3. Bilan : quels sujet traités et à l’aide de quel type de données ? ...................... 54 6. LES ENQUÊTES ET BASES DE DONNÉES POTENTIELLEMENT EXPLOITABLES...... 55 6.1. l’approche comportementaliste sur l’« accès aux soins » : les enquêtes sur la satisfaction des usagers et la « réactivité » du système......................... 55 6.2. l’approche IOM ....................................................................................................... 56 6.3. L’approche Andersen Aday par les différences de consommation ................. 62 7. CONCLUSION SUR LES DONNÉES DISPONIBLES ......................................................... 79 BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................................. 83 CONCLUSION DU RAPPORT COMMUN CREDES - LAPSS : RECOMMANDATIONS POUR DES ANALYSES SUR DONNÉES EXISTANTES ET PROPOSITIONS D’ÉLABORATION DE DONNÉES NOUVELLES......................................................................................................................................... 85 ANNEXE : FICHES DE LECTURE DES DIFFÉRENTES ÉTUDES ANALYSÉES ET ISSUES DE LA LITTÉRATURE PUBLIÉE......................................................................................................... 89 RÉFÉRENCES RELATIVES AU CONSTAT D’INÉGALITÉS D’ÉTAT DE SANTÉ OU D’ACCÈS AUX SOINS................... 119Introduction générale La question posée, « est il possible, compte tenu des études et données existantes, de mesurer l’impact des politiques publiques sur l’accès aux soins et à la prévention, et si oui, pour quels types de soins ou quelles populations ? », se décompose naturellement en deux sous questions : • quel matériel permet de décrire les politiques mises en place et leur degré d’implémentation local ou pour une population donnée ? • quel matériel permet de mesurer leur impact, c’est-à-dire : de mesurer des variations dans l’accès aux soins d’une population, voire de rapporter ces variations à l’effet propre d’un dispositif particu- lier ? Le matériel concerné par la première question est d’ordre descriptif, monographique quantitatif et qualitatif : on cherche les programmes d’action et les enquêtes locales qui les accompagnent, des récits ou bilans, des éléments biographiques recueillis auprès de bénéficiaires ou de personnes con- naissant des difficultés d’accès aux soins. Outre les aspects purement descriptifs, ces approches peuvent aussi fournir des éléments d’approche « compréhensive », dans laquelle les acteurs (pro- moteurs des politiques, agents les mettant en place, membres d’association) rendent compte de leur logique et de leur contradictions. Le matériel concerné par la deuxième question est d’ordre quantitatif et inférentiel. Il s’agit de recueillir des études ou données quantitatives permettant de mesurer des difficultés dans l’accès aux soins pour diverses populations. Une première sous-partie s’attachera aux définitions de ce qui est mesuré (comment mesurer l’accès aux soins et ses variations) et de l’inférence qu’on peut tirer de l’observation sur l’impact d’une politi- que ou d’un dispositif sur cet accès aux soins. Cette partie vise en fait à élaborer un cahier des char- ges de l’approche « idéale » de la mesure de l’accès aux soins d’une part, de la mesure d’impact des politiques publiques sur la variation de l’accès aux soins d’autre part. Ce cahier des charges nous servira d’étude de référence, à l’aune de laquelle on évaluera le matériel existant en France (études publiées ou littérature grise), ou les données permettant de mener des études. L’évaluation de ce matériel fera l’objet de la deuxième sous-partie consacrée aux approches quantita- tives. On présentera d’abord les dispositifs précis ayant donné lieu à évaluation du point de vue de l’accès aux soins, puis on élargira le propos aux données permettant de comparer, pour une même population à des dates différentes, ou pour des populations soumises à des environnements différents (en termes de politique publique d’accès, mais aussi d’offre de soins ou d’autres caractéristiques), les obstacles dans l’accès aux soins. 5Approches statistiques de l’accès aux soins (et à la prévention) et des dispositifs d’amélioration. Première partie : méthodes Cette première partie vise à élaborer le cahier des charges de l’étude idéale de mesure de l’accès aux soins ou de mesure d’évolution de l’accès aux soins. Il convient donc d’abord de s’entendre sur le concept d’accès aux soins, qui peut en fait être appréhendé de plusieurs manières différentes, reflé- tant des conceptions différentes du fonctionnement idéal d’un système de soins. On présentera alors les recommandations de méthode de mesure de l’accès et des comparaisons d’accès aux soins. Ces recommandations varient évidemment selon la conception sous-jacente de l’accès aux soins qui est retenue. Cette partie s’appuie essentiellement sur une littérature américaine. Ce n’est pas que les concepts utilisés, comme l’inégalité de consommation de soins à morbidité donnée, ou la morbidité évitable, soient inconnus ailleurs (notamment en France), mais sans doute parce que, aux USA, la mesure de l’accès aux soins ou à la prévention fait partie des grandeurs appelées à jouer un rôle dans le débat public. Les acheteurs de plans de santé souhaitent être informés sur la capacité des membres de tel ou tel plan à accéder effectivement à des soins et l’état fédéral fonde la politique sociale (MEDICAID) sur des objectifs d’accès réel aux soins. Il en découle une (ou plutôt des) méthodologie(s) spécifique(s) de mesure de l’accès aux soins et à la prévention, que nous présentons ci-dessous. 71. Les conceptions de l’accès aux soins 1.1. Le modèle Andersen Aday : l’accès comme mesure de qualité dans une approche comportementaliste 1.1.1. position du problème Dans la littérature américaine, l’accès aux soins est un