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Du mandarin au manager hospitalier

De
270 pages
Publié par :
Ajouté le : 01 janvier 1990
Lecture(s) : 86
EAN13 : 9782296208285
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DU MANDARIN AU MANAGER HOSPITALIER

Collection

4<

Logiques sociales»

José Arocena,

Le développement

par l'initiative locale.

~

cas français.

1987, 227 pages. Daniel Bizeuly Civiliser ou bannir? Les nomades dans la socié~ française, 1989, 270 pages. BrigitteBrébant, La Pauvreté,un destin ? 1984,284pages. J.-Pierre Boutinet (sous la direction de), Du discours à l'action, les

sciencessocialess'mten-ogentsur eUes-mêmes. 985,406 pages. 1

.

Claude Courchay, Histoire du Point Mulhouse. L'angoisse et le flou de l'enfance, 1986, 211 pages. Pierre Cousin, Jean-Pierre Boutinet, Michel Morfin, Aspirations religieuses des jeunes lycéens. 1985, 172 pages. Michel Debout, Gérard Oavairoly, Le Désordre médical. 1986, 160 pages. Jacques Denantes, Les jeunes et l'emploi. Aux uns /Qsécurité, aux autres la dérive. 1987, 136 pages. Majhemout Diop, Histoire des classes sociales dans l'Afrique de l'Ouest. Tome 1 : Le Mali. Tome 2 : Le Sénégal, 1985. François Dupuy et Jean-Qaude Thoenig, LA loi du marché: l'électroménager en France, .aux Etats-Unis et au Japon, 1986, 264 pages. Franco Foshi, Europe, quel avenir? Emploi, chÔlnage des jeunes, coopératives, clandestins, 1986. Qaude Giraud, Bureaucratie et changement, Le cas de l'administration des télécommunications, préface de R. Boudon, 1987, 262 pages. Pierre Grou, L'aventure économique, de l'australopithèque au:c multinationales. Essai sur l'évolution économique, 1987, 159 pages. Groupe de Sociologie du Travail, Le Travail et sa sociologie: essais critiques. Colloque de Gîf-sur-Yvette. 1985, 304 pages. Monique Hirsckhom, Max Weber et la sociologie française, préface de Julien Freund, 1988, 229 pages. Jost K.rippendorf, Les vacances, et après? Pour une nouvelle compréhension. des loisirs et des voyages. 1987, 289 pages. Pierre Lantz, L'argent, la mort, 1988. Christian Leray, Brésil, le défi des commU1Ulwés. 1986, 170 pages. Dominique Lhuilier, Les policiers au quotidien: une psychologue dans la poüce, préface de M. Grimaud, 1987, 187 pages. D. Martin et P. Royer, L'intervention institutionnelle en travail social, 1988, 192 pages. Jean Ferdinand Mbah, La recherche en sciences sociales au Gabon. 1987, 189 pages. J.A. Mbembe, Les Jeunes et l'ordre politique en Afriq~ noire. 1985, 256 pages.

Marianne BINST

DU MANDARIN AU MANAGER HOSPITALIER
Préface de Michel CROZIER

Editions L'Harmattan 5-7, rue de l'Ecole-Polytechnique 75005 PARIS

Hervé-Frédéric.:Mecbery, Prévenir la délinqUtJnce.L'affaire de tous. Les enjeux du dispositif Bonnemaison. 1986, 192 pages. P. Mehaut, J. Rose, A. Monaco, F. de Ch..ssey, LA transition protessiollMlle, jeunes de 16 à 18 ans et slIlges d'insertion socio1e et professionnelle: une évolution économique, 1987, 198 pages. Guy Minguet, Naissance de l'Anjou industriel. Entreprise et société locale à Angers et dans le Cbolews. 1985, 232 pages. Louis Moreau de DeDaing, La misère blanche: le mode de vie des exclus, 1988, 168 pages. Gérard Namer, La Commémoration en France de 1945à nos jours. 1987, 213 pages. Paul N'Da, Les inteUectUels et le pouvoir en Afrique noire. 1987, 222 pages. André Ortolland, Comment prévoir le crime. 1988, 204 pages. J .L. Panné et E. Wallon,. L'entreprise socuue, le pari autogestionnaire de Solidamosc. 1986, 356 pages. Jean Peneff, Ecoles publiques, écoles privées dans l'Ouest, 1900-1950. 1987, 272 pages. Jean-G. Padioleau, L'Ordre social, principes d'analyse sociologique. 1986, 222 pages. Michel Pençon, Duarrois .ouvriers, familles de métallurgistes dans les mutations industrielles et sociales. 1987, 184 pages.

Louis Pinto, Les phüosophies entre le lycée et l'avant-garde.Les
métamorphoses de la philosophie dans la France d'aujourd'hui, 1987, 229 pages. Alain de Romefort, Promouvoir l'emploi. ConVivialité et partenariat. 1988, 181 pages. Jean-C1aude Thoenig, L' Ere des technocrates. 1987. Louis-Vincent Thomas, Anthropologie .des obsessions. 1988, 189 pages. Jacques Tymen, Henri Noguès, Action sociale et centralisation. 1989, 365 pages. G. Vermes, Fronce, pays multilingue. T. 1 : Les langues de France: un enjéu historique et social. 1987, 208 pages; T. 2: Pratique des . langues en France. 1981, 214 pages. Geneviève Vermes, (sous la dir. de), Vingt-cinq communautés linguistiques en France; T. 1 : langues régionales et langues non territorialisées. 1988, 422 pages; T. 2 : Les langues immigrées. 1988,342 pages. Serge .Watcher, Etat, décentralisation et territoire. 1987. Daniel Welzer-Lang, Le viol au I1UlSculin. 989, 2S4 pages. 1 Bernard Zarka, Les Artisans, gens de métier, gens de parole. 1987, 187 pages.
.

L'Harmattan, 1990 ISBN: 2-7384-0655-6

@

Sommaire

PREFACE. ................................... INTRODUCTION. ............................

Il 15

I. L'INTÉGRATION: UN ENJEU MAJEUR POUR
L'HÔPITAL. ...............................
19

1) Le modèle intégré. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

2) Le modèle bureaucratique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 3) Les facteurs d'intégration et d'éclatement. . . . . . .. 102 4) L'évaluation de la penormance de ces deux modes
d'organisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
113

II. LE RÔLE DE LA DIRECTION DE L'HÔPITAL : FAVORISER L'INTÉGRATION AU SEIN
DES SERVICES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
129 129 156 161

1) Le modèle féodal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 2) Les variables culturelles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

3) La direction ou comment favoriser le rôle unifiant
du chef de service. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

4) L'évaluation de la performance du modèle féodal.

169 7

m. LES DÉTOURNEMENTS D'ORGANISATION : ÉVALUATIONET MÉCANISMES. .. 177
1) Le modèle centralisé dévoyé. . . . . . . . . . . . . . . . . ..
2) Le modèle collégial contrarié. . . . . . . . . . . . . . . . .. 3) L'évaluation de ces modèles. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4) Le mécanisme de ces détournements. . . . . . . . . . ..
177

216 239 246

CONCLUSION
ANNEXE.
BIBLIOGRAPHIE.

~

251
257

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

259

Remerciements

Nous remercions tout particulièrement pour l'aide précieuse qu'ils nous ont apportée dans ce travail: - Michel Crozier, Martha Zuber et Werner Ackerman du Centre de sociologie des organisations. - Jacques Guyaz et Pierre Gilliand de l'université de Lausanne. - Richard Saltman et Jonathan Brown de l'Ecole de la santé publique de l'université Harvard. - Serge François, responsable de l'attribution des bourses de recherche aux Etats-Unis au ministère des Relations extérieures, grâce auquel la partie américaine de ce travail a été financée. - MM. de Savigny et Péry de la direction des affaires médicale de l'Assistance publique. - Les chefs de service qui ont autorisé qu'une telle étude
soit menée dans leur service et tout le personnel médical, infirmier, paramédical, social et administratif qui a accepté de participer à des entretiens.

Préface

Comparer de façon sérieuse et précise les comportements et les pratiques de professionnels de pays différents confrontés aux mêmes techniques et aux mêmes douleurs humaines. Dépasser enfin les sempiternels débats sur l'influence de la culture et de la technologie en confrontant les théories aux faits, quel rêve pour l'ethnologue et le sociologue? Ce rêve, Marianne Binst a réussi à le réaliser avec une patience, une diplomatie et une persévérance que, personnellement, en tant que directeur de thèse, je juge admirable. Car ce n'était pas facile de se faire accepter par .les prestigieux chirurgiens de Harvard, de Paris et de Lausanne po~r une étude minutieuse de leurs services, de leurs méthodes et de l'ensemble de leurs rapports humai~s de catégorie à catégorie: cardiologue, anesthésiste, infirmière et chirurgien, et de soignant à malade. Les résultats sont à la mesure de l'effort. Les faits sont là cette fois, irréfutables. Ni la culture ni la technique n'ont l'influence déterminante que l'on croit. Avec la même technique, nous découvrons des formes d'organisation, des types de rapports humains et des résultats très éloignés les uns des "autres. Plus surprenant encore, ce n'est pas la culture qui constitue le facteur décisif de différence. Les deux services de chirurgie cardio-vasculaire rattachés à l'université Harvard sont plus différents, et même opposés Il

l'un à l'autre que ne le sont entre eux les services américains et les services français ou suisse. Non que la culture ne fasse une différence. En Amérique, on essaie de dire la vérité au malade et on le prépare psychologiquement. En Europe, on continue à le protéger. Mais l'essentiel tient aux choix effectués par les responsables en matière d'organisation et de rapports humains au travail et aux efforts qu'ils ont accomplis ou non pour créer un système humain plus ouvert, plus coopérant et humainement efficace. La grande opposition en fait reste l'opposition entre l'organisation bureaucratique, qu'elle soit publique ou privée et l'organisation humaniste. L'organisation bureaucratique ne connaît que les circuits techniques et les coûts managériaux. Elle cherche à optimiser toutes les activités en fonction de l'usage des appareils et du plateau technique considérés comme la variable clé. L'organisation « humaniste », elle, va accepter une sous-optimisation parce qu'elle veut tirer parti au maximum de la ressource humaine, aussi bien celle des médecins que celle des infirmières et même celle du malade. Tous comptes faits et bien faits, ce qui est le plus réconfortant dans cette étude, c'est que l'organisation humaniste s'avère plus efficace non seulement en résultats thérapeutiques mais même en rentabilité. On s'étonnera que soit célébré à travers cette thèse révolutionnaire le travail du mandarin. On pourra s'en étonner d'autant plus que le zélateur de cette figure honnie de la révolte étudiante est une jeune femme qui n'est pas précisément réactionnaire ni même conservatrice. Marianne Binst bien sûr ne défend pas le mandarin traditionnel, impérial, arrogant, détenteur de la vérité. Ce qu'elle a bien compris à travers son expérience d'enquête sur le terrain, c'est que l'indispensable coopération entre spécialistes et catégories professionnelles différentes, qui fait toute la différence entre le succès et l'échec, ne peut s'accomplir par des procédures réglementaires, même calculées au plus juste, avec le meilleur de l'organisation scientifique et du contrôle de gestion. Elle exige l'intervention humaine à tous les niveaux. Dans le monde de la haute technologie et des services qui se substitue de plus en plus 12

au monde industriel, l'intégration de connaissances, de capacités et d'activités différentes est le secret de toute coopération réussie. Pour y parvenir, il faut que soient réhabilitées toutes les fonctions qui permettent cette intégration, de la surveillante au chef de seryice et que soit même redécouverte la participation cruciale que peuvent jouer dans ces fonctions les infirmières, les internes et résidents divers qui mettent l'huile nécessaire dans les rouages de la technique. La hiérarchie recule et va tendre de plus en plus à s'effacer. Mais le besoin de responsables ne disparaît pas: il s'accroît. Le « mandarin» moderne ne commande plus comme autrefois, il doit savoir s'effacer, créer les conditions pour que ses collaborateurs soient les meilleurs. Son rôle ne disparaît pas, il doit au contraire s'approfondir en se transformant. Mais on aura encore plus besoin de lui parce que par un paradoxe après tout bienvenu, plus les techniques se développent, se diversifient et s'approfondissent, plus le rôle de l'être humain se précise et devient irremplaçable.

Introduction

2001, la. lente évolution commencée dans les hôpitaux vers 1975est enfin parvenue à son terme. Grâce aux découvertes technologiques et médicamenteuses, la maladie a pu être rationalisée. Chaque malade suit un circuit type, en fonction de sa pathologie. A chacune de ces étapes, une équipe de spécialistes intervient pour exécuter les gestes techniques prévus dans des protocoles standards. Il n'est plus nécessaire de prévoir des échanges entre ces équipes puisque tout a été cofidié. On a donc résolu le problème éternel de la communication à l'hôpital. Il n'est plus nécessaire de poser les problèmes de gestion des lits et l'adaptation des effectifs à la charge de travail puisque les programmes informatiques .permettent de planifier à l'avance l'ensemble de ces paramètres. Il n'est plus nécessaire de veiller au bien-être du malade puisque, grâce au développement de leur «rôle propre », les infirmières peuvent à tous les stades de ces circuits apporter leur savoir-faire relationnel, bien à l'abri des médecins qui ne s'en préoccupent plus. Les gestionnaires de l'hôpital, quant à eux, sont bien rassurés. Leurs projections budgétaires peuvent êtres faites sur cinq ans. Ils n'ont plus sans arrêt à se heurter à ces chefs de service d'antan, si fiers et jaloux de leurs territoires. Les médecins se sont recentrés sur ce qui fait l'essence et 15

la noblesse de leur métier: la technique. Terminées la gestion financière, la gestion des équipes, la gestion de l'angoisse des malades qui prenaient tant de temps pour des résultats si aléatoires. Le meilleur des mondes à l'hôpital enfin atteint grâce à la mise en pratique des concepts de ce bon vieux Taylor? Un rêve... D'où vient alors le fait que les budgets ne cessent d'augmenter dans des proportions qui laissent les contribuables médusés. Et pourquoi les malades se plaignent-ils autant? Les ingrats, ils disent préférer des petites structures où ils prétendent pouvoir être une personne avant d'être une maladie. Et pourquoi cet absentéisme et ce turnover du personnel soignant qui bat les records auparavant détenus par le personnel des caisses de Sécurité sociale? Le ministère a lancé une étude. Il attribue ces quelques difficultés marginales à un manque de rationalité dans les procédures. Celles-ci seront revues notamment pour les pathologies qui échappent encore un peu à ce mode d'organisation : la gériatrie et la psychiatrie. L'on s'efforce aussi de discréditer les thèses de quelques médecins irréductibles qui se font appeler «les mandarins du troisième type» et qui affirment encore que l'on ne saurait gérer les hôpitaux sans chefs de servicejouant un rôle intégrateur fort. Notre histoire se situe bien avant ces événements; lorsque ces tendances commençaient à peine à s'affirmer, lorsque les choix étaient possibles. Les mandarins s'étaient vu bousculés mais les chefs de service n'avaient pas encore renoncé. Les infirmières se battaient pour la reconnaissance globale de leur métier et non seulement pour le développement d'un rôle propre. Les directeurs d'hôpitaux hésitaient entre une fonction d'animation d'équipe ou de gestionnaire technocrate.. . Notre histoire se situe dans les années 80. Le dilemme entre deux modes opposés d'organisation est décrit puis analysé au travers de deux services américains, l'un intégré, l'autre taylorisé. 16

Un service de l'Assistance publique un peu « ancien modèle » permet alors de repenser la responsabilité des équipes de direction vis-à-vis des chefs de service. Enfin, un service suisse et l'autre français nous montrent comment certains acteurs réussissaient encore à s'ouvrir les choix, à négocier avec l'organisation, pour le meilleur ou pour le pire...

I. L'INTÉGRATION: UN ENJEU MAJEUR POUR L'HOPITAL

L'exposition du fonctionnement totalement opposé de deux services va permettre d'illustrer notre réflexion. L'un fonctionne selon une logique intégratrice, l'autre, totalement bureaucratique, parcellise l'action des différents acteurs. Puis seront mis en évidence les facteurs d'intégration et d'éclatement et enfin, nous évaluerons les performances comparées..deces deux.modèles.

1) LE MODÈLE INTÉGRÉ
Ce service se trouve dans un hôpital célèbre de Boston, affilié à l'université Harvard. Il jouit d'unè excellente répu-

tation en chirurgiecardiaque et se trouvait être le seul ser.

vice du Massachusetts au moment de l'étude (84), autorisé à procéder à des greffes cardiaques. Le «circuit» du malade sera décrit dans un premier temps, puis les caractéristiques de l'activité des diverses catégories de personnel. Enfin, nous analyserons les stratégies des différents groupes d'acteurs. Le schéma suivant présente les .différents points de passage de l'opéré cardiaque de son entrée à sa sortie de l'hôpital.

19

LE CIRCUIT DE L'OPÉRÉ CARDIAQUE DANS LE MODÈLE INTÉGRÉ

Circuit 1. Consultations pré-opératoires
~

Catégories principalement impliquées

1. Cardiologues

2. Hospitalisations pré-opératoires (24 h) (malades dispersés dans tout l'hôpital)

2. Spécialistes cliniques Jeunes résidents

3. 0 peratlon

,

.!

3. Chirurgiens Chefs résidents Anesthésistes Instrumentistes Assistants physiciens résidents

4. Soins intensifs de chirurgie cardiaque (2 jours)

5. Hospitalisation de chirurgie cardiaque (5-6jours)

~

4.5. Cardiologues, Infirmières de chirurgie cardiaque

A

-

Le circuit du malade: une 2rande unité de
lieu et de personnel soi2nant

Provenances - Patholo2Ïes - Examens ProvenancesLes malades sont, en règle générale, adressés personnellement à l'un des trois chirurgiens du service et non au service en tant que tel. 20

Environ 50 % d'entre eux sont recommandéspar les cardiologues du même hôpital. Les a'utres sont adressés par des cardiologues extérieurs. Le chef de service reçoit souvent les malades qui présentent le plus de complications, ceux qu'on ne veut pas opérer dans d'autres centres. Il arrive que le chef de service confie un cas qui lui a été adressé personnellement à l'un de ses collègues si sa charge de travail est déjà trop lourde. Mais il ne le fait qu'après l'accord du cardiologue traitant et du malade. Généralement, chacun opère les malades qui lui ont été adressés personnellement. Etant donné leur réputation, les chirurgiens cardiaques ont tous les trois un délai d'attente avant l'opération allant de quatre à six semaines. Il leur arrive souvent de refuser des malades, faute de place dans le service. Patholo~ies Le service réalise essentiellement des opérations cardiaques « à cœur ouvert », les opérations de chirurgie thoracique et vasculaire sont très rares. Les interventions cardiaques consistent en pontages et remplacements de valves; opérations classiques mais rendues délicates par le fait que le service accueille beaucoup de patients très malades ou très âgés, souffrant de pathologies associées.

Examens
Six des vingt-deux cardiologues de l'hôpital travaillent plus particulièrement avec le service de chirurgie cardiaque. Par groupe de deux, ils effectuent des rotations d'un mois dans le service. Même si les malades ont été adressés au service par un cardiologue extérieur à l'hôpital, ils sont réexaminés, avant toute décision les concernant, par un cardiologue du service qui standardise les dossiers, procède éventuellement à des examens complémentaires et se prononce sur la validité du premier diagnostic. Lorsque les cardiologues ont procédé à cette évaluation 21

très exhaustive, les chirurgiens cardiaques fIXentla date de l'opération et de l'hospitalisation. L 'hospitalisation pré-opératoire: lement des malades dans l'hôpital un total éparpil-

Avant de décrire l'hospitalisation pré-opératoire, nous allons rapidement présenter la hiérarchie des chirurgiens. Le chef de service et les deux chirurgiens cardiaques travaillant avec lui, font partie du personnel permanent de l'hôpital. Ils sont salariés et leur salaire ne dépend aucunement du nombre d'opérations effectuées par eux (le chef de service gagne environ 20000 dollars par mois). Ils travaillent à plein temps à l'hôpital et ne sont pas autorisés à travailler ailleurs. A un deuxième niveau, nous trouvons le chef résident. C'est un jeune chirurgien, déjà diplômé en chirurgie générale et effectuant sa spécialisation en chirurgie cardiaque dans le service (en deux ans). Ensuite, viennent les juniors résidents. Ce sont de jeunes médecins en cours de formation en chirurgie générale. Cette formation dure quatre années durant .lesquelles ils sont tenus de .suivre des stages dans tous les types de services de chirurgie. Ils effectuent, entre autres, deux stages de six semaines en chirurgie cardiaque. Deux d'entre eux sont en permanence présents dans le service. Enfin, il existe une quatrième catégorie, de création récente aux Etats-Unis (début 70). Il s'agit des «assistants physiciens» (PA); il faut comprendre «physicien» dans le sens «médecins». Ils sont deux dans le service. On devient assistant physicien après trois ans d'études « médicales» au « collège». Les assistants physiciens doivent travailler sous la licence d'un médecin (en l'occurrence les chirurgiens cardiaques), car ils ne sont pas responsables légalement. Les chirurgiens leur délèguent une partie de leur travail. Il y a peu de limitations légales à cette délégation. Il leur est seulement interdit de signer des ordres médicaux. La hiérarchie des anesthésistes cardiaques est sensiblement identique.
22

Essayons maintenant de décrire l'hospitalisation pré-opératoire. Les malades sont hospitalisés un ou deux jours avant leur opération. Ils sont répartis, par l'administration de l'hôpital, dans absolument tous les services, selon les places disponibles (pas en chirurgie cardiaque car il n'y a jamais de place). Durant ces journées, des séances d'information sur l'opération et les soins post-opératoires sont organisées par les deux «spécialistes cliniques» du service. Cette catégorie n'existe qu'aux USAElle est uniquement chargée de l'information des malades et de leur famille. Ce sont des infirmières, à l'origine, qui ont ensuite poursuivi des études pendant un an pour obtenir ce diplôme. La famille du patient est aussi conviée à ces séances. Ensuite, la spécialiste clinique voit individuellement chaque patient ainsi que sa famille. Elle essaie de répondre à toutes les questions qu'ils se posent et de les rassurer: Notre philosophie ici est que les patients et leur famille doivent en savoir autant que possible, autant qu'ils le désirent,. et au moins ce que nousjugeons nécessairepour eux de savoir afin de récupérerplus confortablement. Nous leur expliquons l'opération, ses raisons, et ce qui va se passer ensuite en salle de soins intensifs. Les juniors résidents voient aussi tous les malades avant l'opération. Ils vérifient les dossiers d'admission et s'assurent que tous les examens ont bien été faits. Une équipe particulière d'anesthésistes s'occupe uniquement de la chirurgie cardiaque (3 anesthésistes permanents, 2 chefs résidents et 2 juniors résidents). Ils rendent une visite au malade avant l'opération pendant environ quarante-cinq minutes. En principe, c'est l'anesthésiste qui va endormir le malade qui voit lui-même son patient .la veille. Cette visite a des buts médicaux limités: Nous sommes très peu impliqués dans les soins pré-opératoires ici. Nous voyons le patient et nous évaluons le type d'anesthésie qu'il requiert. Parfois nous prescrivons quelques médicaments à prendre avant l'anesthésie. Plus rarement, nous recommandons une intervention supplémentairependant 23

l'opération, comme un test pulmonaire. Il est extrêmement rare que nous demandions de repousser l'opération et jamais nous n'avons à la récuser. Cette visite a surtout une fonction psychologique: Le patient doit être préparé psychologiquement pour descendre se faire opérer. Ils ont besoin qu'on les rassure et qu'on leur explique. Il faut établir un lien entre lui et t'anesthésiste pour qu'il le reconnaisse en descendant au bloc. Nous ne voulons pas que le patient soit anxieux et sécrète beaucoup d'adrénaline. Cela modifierait certains paramètres cardio-vasculaires que nous tentons de contrôler.

Toutefois, dans environ 10 % des cas, cette préparation psychologique est rendue impossible par une modification inattendue des plannings opératoires par les chirurgiens.

L'opération Nous décrirons son déroulementavant d'expliquercomment sont élaboréslesplanningsopératoires.
Son déroulement Il y a seulement deux salles d'opération équipées pour la
.

chirurgie cardiaque.

Quand le patient arrive au bloc opératoire, il est pris en charge par un anesthésiste, aidé en général d'un junior résident. Ils placent les intraveineuses, installent les appareils de monitoring et positionnent le patient sur la table d'opération. Puis ils endorment le malade et pendant toute l'opération vont le surveiller, équilibrer les pressions, prévenir les réflexes, moduler la température, contrôler la circulation et la coagulation. Une fois le malade endormi, l'opération se déroule généralement en trois temps:
- Le chef résident ouvre la cage thoracique pendant que

le résident ou l'assistant physicien extrait la veine saphène de la jambe et la prépare pour le pontage (s'il s'agit de pontages). - Quand le chirurgien arrive, le cœur est dégagé, prêt à 24

être opéré. Il procède aux pontages ou au remplacement de valve avec, en général, l'aide du chef résident. Pendant toute cette période le cœur et les pou~ons sont arrêtés et une machine assure leur fonction. Le chirurgien quitte la pièce dès que le travail sur le cœur est terminé. - Lorsque le chirurgien quitte la salle d'opération, le chef résident referme la cage thoracique avec l'aide d'un assistant physicien ou d'un junior résident. Ensuite, aidés de l'anesthésiste, ils remontent le malade jusqu'à la salle de soins intensifs de chirurgie cardiaque. Il existe quelques variantes à ce protocole opératoire classique. Parfois le chef résident, à la demande du chirurgien cardiaque, exécute aussi la partie sous circulation artificielle de l'opération: Je lefais à peu près unefois sur trois lorsqueje
suis présent (le chef résident).

Parfois aussi c'est un assistant physicien qui ouvre luimême la cage thoracique. Il est à noter que les assistants physiciens, bien qu'ils ne soient pas médecins, ont plus de responsabilités que les juniors résidents en salle d'opération. Deux infirmières instrumentistes assistent en permanence les chirurgiens durant l'opération (ce sont elles qui préparent puis passent les instruments). Il existe une équipe particulière de sept infirmières de bloc, dédiées uniquement à la chirurgie cardiaque. Les plannin~s Le service réalise une vingtaine d'opérations par semaine. Les journées opératoires sont réparties également entre les trois chirurgiens. Ils sont tous les trois supposés opérer leurs patients durant les heures normales d'ouverture du bloe; (7 h à 15 h) le reste du temps étant réservé aux urgences. Mais parfois une urgence bouleverse leur planning, ou souvent ils n'ont pas prévu assez de temps pour leurs opérations électives. 25

Il leur arrive donc fréquemment d'opérer des malades électifs durant les horaires réservés aux urgences (soirées ou week-end). C'est l'anesthésiste et l'infirmière panseuse de garde qui assurent alors l'opération, avec le chirurgien et un de ses assistants (PA ou résident). Environ 30 % des malades du service sont ainsi opérés durant les horaires d'urgence. L'unité de soins intensifs: une unité réservée aux opérés cardiaques et disposant d'un personnel hautement Qualifié et spécialisé Les lits d'hospitalisation réservés à la chirurgie cardiaque sont répartis dans deux « salles» distantes de quelques mètres. La première comprend dix lits. Elle est équipée de tout le «monitoring» de soins intensifs (respirateurs, écrans de contrôle...). Les malades y séjournent en général durant les deux jours qui suivent l'opération. La deuxième salle

contient quinze lits (<<sept down unit »). Elle accueilleles
opérés cardiaques à partir du deuxième jour post-opératoire jusqu'à la fin de leur séjour. Examinons tout d'abord le fonctionnement de l'unité de soins intensifs. Les acteurs les plus présents et les plus actifs à ce niveau sont les infirmières. Pendant les pre~ères seize heures qui suivent l'opération, elles ont la charge d'un seul malade. Elles installent les appareils de monitoring lorsque le patient remonte de salle d'opération, puis, toutes les vingt minutes, relèvent ses paramètres vitaux (tension, pulsations...) et les notent sur une fiche. Si un problème médical se pose, il arrive qu'elles réagissent seules si elles s'en sentent capables (le junior résident régularisant la chose par la suite). Parfois, elles font appel à l'un des juniors résidents. Si le problème leur semble plus sérieux, elles préviennent l'un des cardiologues. Lorsque l'état du patient est stabilisé, elles le nettoient, l'aident à bouger. Il est à noter que c'est le service où l'on « lève» le malade le plus vite après l'opération. Elles assurent une surveillance de tous les instants, 26

surveillance où l'observation du malade (ses traits, sa couleur) a de l'importance. En dehors de quelques volontaires, pour ne travailler que de nuit, les infirmières sont toutes tenues d'effectuer deux horaires (jour-garde, jour-nuit ou garde-nuit). Il n'y a donc pas vraiment d'équipes différentes, en fonction de ces trois horaires de travail. L'infirmière en chef (<<ead nurse», l'équivalent de la h « surveillante» en France) est responsable de tout le per~ sonnel infirmier de chirurgie cardiaque. Elle intervient surtout de façon indirecte. Elle n'effectue aucun soin, c'est plutôt une gestionnaire de haut niveau. C'est elle qui élabore les emplois du temps, contrôle l'absentéisme et gère les finances du service (choix d'investissement en matériel, gestion de stock...). Elle veille aussi à la motivation de son personnel et au respect d'une certaine qualité des soins. C'est aussi elle qui recrute les infirmières. Au niveau médical, les cardiologues sont probablement les médecins les plus engagés dans les soins post-opératoires aux patients. Ceci peut paraître étrange car ils ne sont pas autorisés par les chirurgiens cardiaques à signer des ordres médicaux. Pourtant leurs suggestions sont presque toujours appliquées; soit il se trouve un junior résident non loin du cardiologue pour contresigner ses ordres, soit les infirmières suivent les demandes du cardiologue sans attendre et régularisent la situation par la suite (en les faisant signer par un membre de la hiérarchie des chirurgiens). Quelques heures après l'opération, un cardiologue passe voir le patient et aide à le « stabiliser». Les cardiologues s'occupent surtout des problèmes d'arythmie, fréquents chez les opérés cardiaques. Ils passent deux ou trois fois par jour en salle de soins intensifs et résolvent de très nombreux problèmes médicaux: «Les cardiologues ont plus de temps et d'opportunité pour voir les problêines subtils et les redresser» (le chef de service). Les juniors résidents se trouvent dans une situation pratiquement inverse de celle des cardiologues dans les unités 27

d'hospitalisation. Ils ont le pouvoir de signer des ordres médicaux (ils contresignent ceux des cardiologues, des assistants physiciens et des anesthésistes), mais en réalité prennent peu de décisions importantes par eux-mêmes. L'un d'entre eux est toujours présent en hospitalisation pendant que l'autre se trouve en salle d'opération (à tour de rôle). Ils résolvent, avec l'aide des infirmières, les petits problèmes quotidiens classiques des malades et appellent un cardiologue ou le chef résident si le problème leur semble plus sérieux. Enfin, ils accompagnent le chef résident dans sa visite des malades chaque soir et lui font un rapport concis sur la journée de chacun d'entre eux. Les assistants physiciens effectuent sensiblement le même travail que les juniors résidents, mais disposent d'un peu plus de responsabilités. L'un d'entre eux est toujours présent en hospitalisation pendant que l'autre travaille en salle d'opération. Toutefois, à la différence des résidents, ils ne travaillent que de jour et ne sont pas autorisés à signer des ordres médicaux. Malgré tout, il arrive fréquemment que les infirmières exécutent les suggestions des assistants physiciens sans attendre la signature des résidents: En principe, les infirmières ne peuvent pas appliquer des ordres qui.ne sont pas co-signéspar un médecin. Mais nous 'pouvons y aller commander certaines choses. Les tests seront
faits et alors les médecins viendront et signeront ces ordres.

Généralement, la situation est régularisée avant 24 heures (un PA). Comme les résidents, les assistants s'occupent donc de résoudre les petits problèmes médicaux de routine. Ils extubent les malades, posent les intraveineuses et donnent du sang, tâches que les infirmières ne sont pas autorisées à exécuter. Le chef résident effectue une visite en salle de soins intensifs le matin avant le début des opérations et le soir. Parfois aussi, il y séjourne trente à quarante minutes à la mi-journée, entre deux opérations. Il supervise le travail des autres catégories plutôt qu'il n'agit directement. On le consulte en cas de problème grave ou de désaccord au sujet 28

d'un malade (en général lorsqu'une infirmière s'oppose à la décision d'un junior résident). C'est lui qui décide ou non de transmettre aux chirurgiens certains problèmes dont on lui a fait part. Même s'il est surtout occupé en salle d'opération, son rôle de coordinateur des soins intensifs n'est pas négligeable: Beaucoup de décisions quotidiennes sont prises par moi, notamment au sujet des transferts, parce qu'aucun des chirurgiens du service ne sait ce que l'autre est en train defaire. Mon travail est donc de savoir ce qui se passe dans ['ensemble du service et de maintenir une certaine coordination (le chef résident). Les chirurgiens cardiaques sont assez peu présents en hospitalisation. Ils font en général une visite assez rapide par jour dans le service, pour saluer leurs patients et s'assurer que tout se passe bien. Il est très rare que lors de ces visites ils modifient les traitements médicaux en quoi que ce soit, ils en profitent plutôt pour bavarder un peu avec les patients et avec le personnel infirmier. Le chef de service s'entretient en particulier régulièrement avec la surveillante. Pourtant, les chirurgiens interviennent indirectement dans les soins post-opératoires en fixant les grandes lignes des traitements en fonction des opérations. Les anesthésistes sont les « grands absents» de la salle de soins intensifs. Lorsqu'ils remontent de salle d'opération avec le malade, ils font un compte rendu oral à l'infirmière sur l'état du patient. Puis ils repassent en général une fois le lendemain lors d'une rapide visite, pour être sûrs que l'anesthésie n'a pas eu de conséquences néfastes. Leur implication dans le suivi post-opératoire s'arrête là: Nous ne sommes pas du tout impliqués dans les soinspost-opératoires. Nous transportons le maladejusqu'à l'unité de soins intensifs et offrons aux
infirmières quelques conseils de ventilation.

L 'hospitalisation

dans la « step down unit »

Ce sont les mêmes personnels qui travaillent dans cette partie du service. La répartition des responsabilités est sen29